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急性胸痛与急性冠脉综合征 急性胸痛类型 低危胸痛高危胸痛急性冠脉综合征急性主动脉夹层急性肺动脉栓塞急性气胸 胸痛中心的概念 不是一个新的实体机构整合医院内部现有资源 优化诊治流程 规范诊治行为与院前急救系统实行无缝衔接达到快速诊断 及时治疗 降低死亡 避免浪费的目的 建立胸痛中心的必要性和可行性 过去的胸痛救治模式 以急性心肌梗死为例 预后改善不明显就诊延误原因关键在于缩短总缺血时间现代通信技术使缩短总缺血时间成为可能黎荣山 bd胸痛中心建设理念及认证要求 向定成 pdf 急性冠脉综合症的概念 急性冠脉综合症 acutecoronarysyndrome acs 在冠状动脉粥样硬化病变的基础上 病变斑块不稳定 继而斑块破裂 引起不完全或完全性堵塞性血栓急性病变 导致冠状动脉内血流量减少的一系列病理生理过程的临床综合征 稳定斑块 不稳定斑块 破裂斑块 类型及特点 临床类型 1 不稳定性心绞痛 unstableanginapectoris uap 2 非st段抬高型的心肌梗死 non stsegmentelevationmyocardialinfaction nstemi 3 st段抬高型的心肌梗死 stsegmentelevationmyocardialinfactionstemi 特点发病急 变化快 死亡率高 acutecoronarysyndrome braunwaldeetal jamcollcardiol2000 36 970 1062 acs共同病理过程 动脉粥样硬化粥样斑块的形成粥样斑块的破裂形成附壁血栓 将发生不稳定心绞痛和st段不抬高的急性心肌梗死 如果形成阻塞性血栓 将发生st段抬高的急性心肌梗死 斑块破裂 覆盖在斑块上的内皮丧失 胶原暴露 血小板粘附 聚集结合纤维蛋白原而变大 血栓形成 稳定的动脉粥样硬化斑块示意图 纤维帽 平滑肌细胞和基质 脂核 外膜 内皮细胞 内膜平滑肌细胞 修复型 中层平滑肌细胞 收缩型 外膜 斑块破裂 血栓形成并扩展进入管腔 外膜 lipidcore 脂核 血栓 不稳定性动脉粥样硬化斑块示意图 外膜 st段抬高acs st段不抬高acs ck mb或肌钙蛋白升高 肌钙蛋白升高或正常 acs的诊断 stemi的诊断ua nstemi的诊断 stemi的诊断标准 必须至少具备以下三条标准中的两条 1 缺血性胸痛的临床病史2 心电图的动态演变3 心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变 大多数stemi患者可以根据胸痛症状及典型心电图改变作出诊断 不需要等待心肌坏死标志物结果 以免延误诊治 stemi的诊断标准 心电图 胸部不适或提示stemi的其他症状 到达急诊室后10分钟内行12导ecg检查最初ecg不能诊断 仍有症状 每隔5 10分钟连续进行ecg检查或连续12导st段监测 以检出可能发生的st段抬高下壁stemi的病人中 采用右侧ecg导联来筛查提示右室心肌梗死的st段抬高 急性广泛前壁 侧壁心肌梗死心电图 定位诊断据特征性改变 尤其是病理性q波 i avl 高侧壁ii iii avf 下壁v1 v3 前间壁v3 v5 局限前壁 v1 v6 广泛前壁v5 v6 前侧壁v7 v9 正后壁v3r v5r 右室 实验室检查一般化验检查白细胞血沉血清心肌酶含量增高ck ck mb肌酸激酶 同功酶ast got天门冬酸氨基转移酶ldh乳酸脱氢酶血清肌钙蛋白i t tni tnt 增高ck mb tni tnt 血清心肌坏死标记物 血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化 stemi治疗的重点是尽快开始再灌注治疗 目前主要是用溶栓和pci方法尽快开通闭塞的冠状动脉 尽量缩小梗死面积 这对于降低stemi的死亡率至关重要 目前要求进急诊 开始溶栓时间 30min 进急诊 球囊扩张时间 90min stemi治疗 st段抬高心肌梗死 溶栓 直接pci 溶栓后pci cabg stemi血运重建的方式 再通率为60 80 且残留狭窄再通者中达timi血流3级者约为50 60 再通者中 timi血流2级者再梗塞率高临床缺少可靠再灌注指标不是全部ami患者都适合于溶栓 约25 1 2 出血并发症心肌缺血发生率高心源性休克效果差 溶栓效果差 成功率高 90 95 降低脑卒中的发生率降低反复心肌缺血减低再次住院和死亡缩短住院时间增加ef stemi介入治疗的优点 纤溶治疗还是有创性治疗 如果在发病后3小时内就诊 并且能及时行有创性治疗 则两种治疗都可 溶栓pk急诊介入 溶栓时间窗 3hpci 3h 12h stemi胸痛症状发作后12h内 有pci条件的医院 无pci条件的医院 3h 12h 3h 立即转院 溶栓 失败 成功 直接pci 挽救pci 24h内能行pci 24h不能行pci 溶栓后pci 择期pci stemi治疗流程 二 非st段抬高acs 首先进行危险分层这类患者pci指征要建立在危险分层基础上 1 严重胸痛持续时间长 无明显间歇或 30min 濒临mi表现 2 心肌生物标志物显著升高和 或 心电图示st段显著压低 注2mm 持续不恢复或范围扩大 3 有明显血液动力学变化 严重低血压 心力衰竭或心源性休克表现 4 严重恶性心律失常 室性心动过速 心室颤动 极高危患者 符合以下1项或多项 1 心肌生物标志物升高 2 心电图有st段压低 2mm 3 强化抗缺血治疗24h内反复发作胸痛 4 有mi病史 5 造影显示冠状动脉狭窄病史 6 pci后或cabg后 7 左心室射血分数 lvef 40 8 糖尿病 9 肾功能不全 肾小球滤过率 60ml min 中 高危患者 符合以下1项或多项 不稳定型心绞痛与非st段抬高mi timiiiib conservative invasive vanqwish mate friscii tactics timi18 vino rita 3 trucs isa