13-心外科-01-房间隔缺损临床路径.doc

房间隔缺损临床路径（2009年版）一、房间隔缺损临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为房间隔缺损（继发孔型）（ICD-10：Q21.102）行房间隔缺损直视修补术（ICD-9-CM-3：35.51/35.61/ 35.71）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-心血管外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.病史：可有心脏杂音，活动后心悸、气促等。2.体征：可以出现胸骨左缘2-3肋间收缩期柔和杂音，第二心音固定分裂等。3.辅助检查：心电图、胸部X线平片、超声心动图等。（三）选择治疗方案的依据。根据临床技术操作规范-心血管外科学分册（中华医学会编著，人民军医出版社）房间隔缺损（继发孔型）直视修补术(ICD-9-CM-3：35.51/35.61/35.71)。（四）标准住院日为11-15天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：Q21.102房间隔缺损（继发孔型）疾病编码。2.有适应证，无禁忌证。3.年龄大于3岁或体重大于15千克，不合并中度以上肺动脉高压的患者。4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）2-3天。1.所必须的检查项目：（1）实验室检查：血常规血型，尿常规，血生化（肝肾功能+血电解质），凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（2）胸片、心电图、超声心动图。2.根据患者具体情况可选择的检查项目：如心肌酶、冠状动脉造影检查、肺功能检查等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（八）手术日为入院第3-4天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.体外循环辅助。3.手术植入物：缺损补片材料、胸骨固定钢丝等。4.术中用药：麻醉和体外循环常规用药。5.输血及血液制品：视术中情况而定。（九）术后住院恢复8-11天。1.术后转监护病房，持续监测治疗。2.病情平稳后转回普通病房。3.必须复查的检查项目：血常规、血电解质、肝肾功能，胸片、心电图、超声心动图。4.抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（十）出院标准。1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。2.切口愈合好：引流管拔除，伤口无感染。3.没有需要住院处理的并发症。（十一）变异及原因分析。1.围手术期并发症等造成住院日延长和费用增加。2.手术耗材的选择：由于病情不同，使用不同的内植物和耗材，导致住院费用存在差异。3.医师认可的变异原因分析。4.其他患者方面的原因等。二、房间隔缺损临床路径表单适用对象：第一诊断为房间隔缺损继发孔型（ICD-10: Q21.102）行房间隔缺损直视修补术（ICD-9-CM-3：35.51/35.61/35.71）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：11-15天时间住院第1天住院第2天（手术前1天）年月 日护理路径护理路径执行医嘱 执行心外科护理常规。 遵医嘱应用药物。 遵医嘱完善术前准备。 嘱患者午夜后禁食，翌日晨抽空腹血。 执行医嘱及护理常规。 遵医嘱完善术前准备。 协助患者完成各项检查，查阅各项检查、检验结果。 遵医嘱做药物过敏试验，讲解皮试的目的及注意事项。备皮中用药。 遵医嘱应用镇静剂。护理与健康指导 入院护理评估。 监测生命体征。 入院时：T P 次/分 R 次/分 BP mmHg 入院介绍：病区环境、制度、主任、护士长、主管医师、责任护士。贵重物品妥善保管，禁止吸烟，签双向承诺书，告知住院规章制度，介绍病房设施及其使用方法。 卫生处置：洗澡，更换病员服、修剪指（趾）甲，剃胡须，女患者询问月经史。 消除恐惧，稳定情绪，训练床上大小便。 讲解禁饮食的意义。 配合导管室访视护士讲解导管室环境，手术方式，有关操作的目的、配合及意义。 指导患者注意预防感冒，合理睡眠。 巡视病房患者睡眠情况。 健康指导：指导患者24:00后禁饮食，讲解禁饮食的意义，配合导管室访视护士讲解导管室环境，手术方式，有关操作的目的、配合及意义。 通知患者24:00后禁饮食。 监测：T P 次/分R 次/分 BP mmHg 指导患者注意预防感冒，合理睡眠。 备皮、备血。 了解患儿术前生活习惯。 指导患儿练习床上大小便，放松技巧及有效咳嗽。病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名执行时间时间住院第3天（手术日）住院第4天（术后第1天）年月 日护理路径 护理路径执行医嘱 测T、，异常者，通知医生。 术前半小时肌内注射术前针。 灌肠。 术后执行心外科监护室护理常规。 特级护理。 执行术后医嘱。 术后执行心外科监护室护理常规。 一级护理。 执行术后医嘱。 给予流质饮食。 遵医嘱患者转出监护室。与病房护士详细交接患者情况，妥善安置患者。护理与健康指导 再次检查手术区域皮肤及禁饮食情况。 核对床号、姓名、手术腕带。 备齐病例、术中用药及术中所用物品。 与手术室人员进行床头交接及查对。 按要求准备监护仪、微量泵、呼吸机。 术毕与手术室护士认真交接患者病情、各静脉管道及用药和速度，交接皮肤。 连接呼吸机、监护仪，连接、标示各引流管并妥善安置。 间断挤压引流管。 观察引流管位置、引液流量、引液颜色。 保持血压在底线水平。 观察刀口及动、静脉穿刺口敷料。 拔管后告知限制饮水的意义。 书写监护记录。 监测：T P 次/分 R 次/分 BP mmHg 观察伤口敷料。 巡视病房患者睡眠情况。 观察引流管位置、引流量、引流颜色。 取合适卧位，抬高床头 1530。 给予患者吸氧 L/min 观察刀口疼痛情况。 指导患者进牛奶、米汤、鱼汤等流质饮食。 保持各种管道通畅。病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名执行时间时间住院第5日（术后第2天）住院第6-11日（术后第3-8天）住院第12日（出院日）年月 日护理路径护理路径护理路径执行医嘱 执行心外科术后护理常规。 一级护理。 执行术后医嘱。 给予流质饮食。 执行心外科术后护理常规。 二级护理。 执行术后医嘱。 给予普通饮食。 停止各种医嘱，整理病案。 遵医嘱为患者办理出院手续。 向患者送爱心联系卡，交代出院后注意事项，留患者联系电话，以便回访。护理与健康指导 监测：T P 次/分 R 次/分 BP mmHg 观察伤口敷料。 巡视病房患者睡眠情况。 观察引流管位置、引流量、引流颜色。 观察伤口有无疼痛、肿胀及渗血情况。 取合适卧位。 给予患者吸氧 L/min 观察刀口疼痛情况。 指导患者进牛奶、米汤、鱼汤等流质饮食。 保持各种管道通畅。 监测：T P 次/分 R 次/分 BP mm 巡视病房患者睡眠情况。 观察引流管位置、引流量、引流颜色。 观察伤口敷料。 取合适卧位。 给予患者吸氧 L/min 观察刀口疼痛情况。 指导患者进牛奶、米汤、鱼汤等流质饮食。 保持各种管道通畅。 指导患者普通饮食，保持大便通畅，多食蔬菜、水果。 指导患者回家后以积极心态适应术后生活，自理个人生活。 进食高热量、高蛋白（鱼、肉、鸡、蛋、牛奶、豆浆等）、富含纤维素（韭菜、芹菜、土豆）、维生素丰富（新鲜蔬菜、水果）、低脂肪、低胆固醇饮食；少食动物内脏、腌制品，限制烟酒、浓茶及咖啡。 遵医嘱用药，详细交代用药方法、