合同能源管理项目记录.docx

青岛华控能源科技有限公司合同能源管理项目专用记录 附件1 客户基本情况调查表 HKNYQR-04-011客户单位名称所属省、市、区（县）法人代表客户地址客户开户银行账号客户传真所属地节能主管部门所属行业客户类别（是否国家万家用能企业）委托代理人委托代理人联系电话企业性质企业规模节能负责人（公司分管领导）联系电话节能主管部门名称本项目实施部门名称节能主管部门负责人本项目实施部门负责人节能主管部门负责人联系电话本项目实施部门负责人联系电话客户本项目负责人本项目负责人联系电话节能项目涉及范围企业管理体系认证情况附件2 客户用能情况调查表 HKNYQR-04-012序号主要产品名称消耗能源名称用途上年度用实物量能源现行单价折标煤（tce）备注单位数量123合计附件3 客户能源计量器具配备一览表 HKNYQR-04-013序号计量器具名称型号规格精度等级测量能源名称及用途应配数量实配数量器具状态检定日期客户名称 ： 填表人： 填表时间：附件4 客户用能设备一览表 HKNYQR-04-014序号设备名称型号规格用能种类设备用途安装位置额定功率数量辅机名称用能种类额定功率数量备注客户名称 ： 填表人： 填表时间：附件5 客户基准期用能情况记录表 HKNYQR-04-015序号时间（年、月、日、小时）产品产量Mj（吨、千克、万元）能源消耗实物量Qj（吨、千瓦时、立方米）合计记录人： 日期：甲方盖章 乙方盖章甲方代表签字： 乙方代表签字 记录说明：1、时间：应根据不同的目的和要求确定基准期采集数据的时间段；可以是年、月、日、小时等（必要时计算到分）。2、记录基准期针对实施改造的单一产品产量、产值，多种产品产量、产值，单项技术措施、多项技术措施实施前的能耗实物量、产品产量、产值等数据；3、能耗实物量：按用能单位实际消耗能源品种原始记录数据记录（原则上依据合格计量器具显示数据）；4、产品产量：根据不同的目的和要求，依据用能单位认可的记录项目记录，可以是产量，也可以是产值或营业额等。附件6 客户基准期用能单耗计算表 HKNYQR-04-016序号基准期（产量Mj、产值Gj、时间TJ）基准期用能量Qj（实物量）基准期单位产品耗能量Ej（实物量）基准期单位产品耗能量Ej（折标量）计算公式1Ej=Qj/Mj Ej=Qj/Gj Ej=Qj/Tj记录人： 日期：甲方盖章 乙方盖章甲方代表签字： 乙方代表签字 附件7 客户统计报告期用能情况记录表 HKNYQR-04-017序号时间（年、月、日、小时）产品产量Mb（吨、千克、万元）能源消耗实物量Qb（吨、千瓦时、立方米）合计记录人： 日期：甲方盖章 乙方盖章甲方代表签字： 乙方代表签字 记录说明：1、时间：应根据不同的目的和要求确定与基准期相同的采集数据的时间段；可以是年、月、日、小时等（必要时计算到分）。2、根据基准期记录的时间段，记录统计期内同一时间段的单一产品产量、多种产品产量、产值，单项技术措施、多项技术措施的产量、产值，以及对应上述项目用能实物量。3、能耗实物量：按用能单位实施节能项目后实际消耗能源品种原始记录数据记录（应依据合格计量器具显示数据）；4、产品产量：节能改造项目实施后的产品产量数据，也可以是产值或营业额等。附件8 客户统计报告期用能单耗计算表 HKNYQR-04-018序号统计报告期（产量Mb、产值Gb、时间Tb）统计报告期用能量Qb（实物量）统计报告期单位产品耗能量Eb（实物量）统计报告期单位产品耗能量Eb（折标量）计算公式1Eb=Qb/Mb Eb=Qb/Gb Eb=Qb/Tb记录人： 日期：甲方盖章 乙方盖章甲方代表签字： 乙方代表签字 附件9 合同能源管理项目节能量计算表 HKNYQR-04-019序号基准期用能单耗Ej（折标煤或实物量）统计报告期用能单耗Eb（折标煤或实物量）基准量（Mb）产量（吨）、产值（万元）、时间（小时）计算公式节能量（EC（吨标煤或实物量）计算公式节能率（%）1EC =(Eb-Ej) Mb=%记录人： 日期：甲方盖章 乙方盖章甲方代表签字： 乙方代表签字 附件10 隐蔽工程验收记录 HKNYQR-04-020 单位工程名称建设单位图 号部位及名称施工单位隐蔽日期隐 蔽检 查 内 容建设单位意见工程监理意见备 注 质检员： 技术负责人： 附件11 项目变更签证记录 HKNYQR-04-021项目名称变更部位签证类型设计变更（）材料变更（）新增项目（）其它变更（）预算请价变更理由变更签证内容（签证内容如与合同重复，予以扣除）项目数量单价计算式预算金额决算方式附图及最终造价确定方式说明：签证人员：监理单位盖章（ ） 代表签字（ ） 日期（ ） 负责人（ ） 日期（ ） 施工单位盖章（ ） 代表签字（ ） 日期（ ） 负责人（ ） 日期（ ） 建设单位盖章（ ） 代表签字（ ） 日期（ ） 负责人（ ） 日期（ ）本记录一式四份，建设单位、施工单位各两份。38附件12 合同能源管理项目意向书甲方： 日期：乙方：青岛华控能源科技有限公司 日期： 经甲乙双方协商沟通就甲方关于*节能项目达成实施意向，甲方委托乙方实施，甲方根据乙方的施工要求提供必要的配合工作。具体施工以双方签订正式合同文本为准。附件13 合同能源管理项目竣工验收申请*公司：我公司与贵公司签订的*（合同号*）合同能源管理项目于*年*月*日完成安装调试，并经自验合格，现申请验收。青岛华控能源科技有限公司二零一二年*月*日附件14-1 客户培训记录（正面） HKNYQR-04-022客户名称：培训时间培训地点培训内容：培训人：记录人附件14-2 客户培训记录（反面） HKNYQR-04-022客户名称：序号姓名部门培训成绩备注（职务或职称）培训人培训时间 附件15 设备到场签收单 HKNYQR-04-023序号设备名称型号规格数量备注客户签字： 签收日期：附件16合同能源管理项目备案表节能服务机构基本情况公司名称法定代表人：地 址项目基本情况项目名称项目业主单位项目计划投资 万元项目已投资 万元项目建设周期 年 月 至 年 月项目收益分成年限项目投资回报率（总收益/总投资）项目主要建设内容项目节能减排效果及测算过程需提交的附件材料：1合同能源管理项目合同2项目业主单位证明3项目业主单位联系人及电话4项目建设设备清单需说明的其它情况及承诺：项目法定代表人（签章）： 年 月 日项目业主单位（盖章）： 年 月 日节能服务机构项目负责人： 联系电话：附件17 财政奖励合同能源管理备选项目申报表申报日期：_ 年 _ 月 _ 受理编号：_节能服务公司名称（加盖公章）通过国家备案批次单位地址邮 编申请项目名称法人代表电 话项目联系人手 机电子邮箱传 真用能单位名称地 址所属行业年营业额能耗（吨标煤 / 年）占企业成本 %法人代表电 话项目联系人手 机电子邮箱传 真用能单位意见：我单位已委托 _ 对我单位 _ 以合同能源管理方式进行用能诊断及节能技术改造，达到了合同规定的要求。此项目以该节能服务公司投资实施为主，其出资比例占项目总投资的 _%。企业（单位）盖章 企业（单位）负责人签字：日期：附件18 项目申报承诺表节能服务公司承诺节能服务公司名称项目名称我公司现承诺：为 XX 用能单位实施的 XX 项目真实、可靠，所有上报材料真实、无误，并愿意承担因申报材料不实引发的全部责任。法人代表签字：加盖企业公章年 月 日附件19合同能源管理项目基本情况表 单位：万元、万美元单位（企业）名称所属行业所属专题项目名称建设年限项目责任人及联系电话项目建设必要性（项目资源消耗的现状、存在的主要问题）项目建设内容建成后达到目标包括经济效益和社会效益，实现的节能量等。项目总投资固定资产投资银行贷款自筹及其他项目前期工作情况注：建成后达到目标必须注明项目实施后可能达到的具体目标，如节能吨标准煤，节油吨，节电千瓦时。附件21 节能服务公司企业基本情况表 金额单位：万元企业名称法定代表人企业地址联系电话企业登记 注册类型职工人数（人）其中：技术人员（人）隶属关系银行信用等级有无国家认定的技术中心企业总资产固定资产原值固定资产净值资产负债率（%）企业贷款余额其中：中长期贷款余额短期贷款余额主要节能服务方向，节能技术能力及提高能耗效率 年度（近三年） 2009年 2010年 2011年备注企业经营情况销售收入利 润税 金附件22 用能单位基本情况表 金额单位：万元项目业主名称