消化内科2011.3.8.doc

消化内科疾病胃食管反流病 【诊断】 一、临床表现 （一）烧心和反酸是胃食管反流病的典型症状。 （二）吞咽困难、吞咽痛。 （三）非典型症状胸骨后痛，多数患者由烧心和反酸发展而来，但亦有部分患者单独出现而酷似心绞痛。声嘶、呼吸道症状为反流物刺激所致。 二、检查 （一）内镜检查是诊断反流性食管炎最准确的方法，并能判断反流性食管炎的严重程度，结合活检可与其它原因引起的食管炎和其它食管病变作鉴别。内镜见到有反流性食管炎可确立胃食管反流病的诊断，但无反流性食管炎不能排除胃食管反流病。我国反流性食管炎分级为：0级（正常粘膜）；I级（点状或条状发红、糜烂，无融合现象）；级（有条状发红、糜烂，并有融合但非全周性）；级（发红、糜烂融合呈全周性，或有溃疡），有并发症（如Barrett食管或食管狭窄）需注明。 （二）食管吞钡X线检查对诊断反流性食管炎敏感性不高，对不愿接受或不能耐受内镜检查者可行该检查，主要目的是排除食管癌等其它食管疾病，也可发现食管裂孔庙。严重反流性食管炎可发现阳性X线征如溃疡。 （三）24小时食管pH监测可提供食管是否存在过度酸反流的客观证据、具重要诊断价值，尤适用于内镜检查及诊断性治疗之后诊断仍有困难者。 （四）其它食管滴酸试验、食管测压检查必要时可应用。 三、诊断标准 （一）具烧心、反酸典型症状一初步诊断。 （二）具上述典型症状，使用质子泵抑制剂标准剂量，每日2次，共7日，患者症状消失或明显改善临床诊断。 （三）内镜检查存在反流性食管炎，或24小时食管pH监测提示过度酸反流确定诊断。 【治疗】 一、一般治疗改变生活方式，如不穿紧身衣服、戒烟酒、避免过饱、避免餐后仰卧及睡前进食、肥伴者减轻体重。高脂食物、巧克力、咖啡、浓茶宜减少或避免。避免使用降低食管下段括约肌压力的药物（如肾上腺素能受体激动剂、茶碱、钙离子拮抗剂等）。抬高床头睡眠适用于夜间症状明显或有咽、呼吸道刺激症状者。 二、药物治疗 （一）可供选择的药物有（1) HZ受体拮抗剂；(2)质子泵抑制剂；(3)中和胃酸药；(4)胃粘膜保护剂，以上4类药物详见消化性溃疡。(5)莫沙必利(5 -10mg每日3次）。 （二）药物治疗方案的选择对仅偶然发作、症状轻者可通过改变生活方式，必要时自服中和胃酸药物治疗，对症状明显影响生活质量者应予正规治疗。质子泵抑制剂对任何程度胃食管反流病患者均适用。如考虑经济承受能力，对轻、中度症状者可先予H2受体拮抗剂或莫沙必利，必要时两药合用，疗程4一8周，疗效不佳改用质子泵抑制剂。对症状重或重度食管炎患者应一开始即用质子泵抑制剂常规剂量治疗，疗程8周或更长，疗效不佳可倍量分2次服，必要时可与莫沙必利合用。 （三）药物维持治疗一般以停药后症状复发情况作为是否采取维持治疗的依据。停药后症状较轻而间歇出现者可按需服用上述药物；停药后很快复发而症状持续者则常需长程维持治疗。建议采用递减法，即采用原有效药物和剂量，逐步递减用低价格的药物的最小剂量而又能有效控制症状，症状缓解后亦可采用隔日或隔2日服药法。 三、抗反流手术手术指征包括：(1)严格内科治疗无效；(2)反流引起的难治性呼吸道吸人（如复发性哮喘或吸人性肺炎）；(3)病情需长期依赖药物治疗或食管狭窄经食管扩张术后的年轻患者不愿长期服药亦可考虑。手术以胃镜下或腹腔镜下胃底折叠术常用。 四、并发症治疗食管狭窄行内镜下食管扩张术；有Barrett食管者强调定期内镜复查，如发现重度异型增生或早期食管癌应及时行（1)内镜下粘膜切除术或（2)手术切除。 【疗效标准】 一、治愈症状全部消失及食管炎消失。 二、好转症状减轻，食管炎程度减轻。 三、未愈症状无好转，食管炎程度无减轻甚至加重。 上消化道出血 【诊断】 一、临床表现 （一）呕血与黑便是上消化道出血的特征性表现。短时间内出血300 - 500m1，可以呕血。均有黑便，一次大出血后，如肠道排空快，或胃空肠结肠屡，大便可呈暗红色。 （二）失血性周围循环衰竭呕血前恶心，排便前腹痛，出血量大者可乏力、心悸、昏厥、口渴、出汗等，严重者出现休克状态。 （三）体征不同程度贫血表现，出血量超过1500ml，可出现休克体征。不同病因的相应体征对病因的诊断极有价值。出血后2-3天常有低热。 二、检查 （一）红细胞计数和血红蛋白有不同程度降低（一般在出血6-12h才出现）。BUN升高（多数6.7mmol/L)。 （二）内镜检查胃镜检查是上消化道出血定性、定位诊断的首选方法。多在出血后24-48h内行急诊胃镜检查。溃疡出血内镜下按Forrest分级是活动性出血（I级：喷血或渗血）、近期出血（II级：血痴，血管残端）或单纯溃疡（级）。静脉曲张出血可分为轻、中和重度等。注意空肠侧或肿胀粘膜间有无吻合口溃疡。小肠和结肠镜适用于排除性鉴别诊断。 （三）X线钡餐检查，多主张在出血停止和病情稳定数天后进行。一般用于有胃镜检查禁忌证或不愿意胃镜检查者。 （四）血管造影和99M锝标记红细胞核素扫描均需活动出血（出血速率0.5m1/min）才能对出血灶定位，前者是诊断血管畸形或血管瘤出血的可靠方法，同时可介人止血。这二者与吞线试验可用于不明原因小肠出血的定位。 三、诊断标准 （一）上消化道出血的确定根据呕血、黑便和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物和黑便的隐血试验阳性，红细胞和Hb不同程度降低，可作出上消化道出血的诊断。主要排除下列情况：口、鼻和咽部出血；肺结核、肺癌和二尖瓣狭窄的咯血；药物和食物的假性黑便；少数大出血引起休克但尚无黑便和呕血时与其它原因休克的鉴别，肛门指检可较早发现黑便。 （二）病因诊断胃镜检查可明确诊断90以上的病因。在未有胃镜检查前，主要结合不同的病因特点来鉴别诊断。 溃疡出血者黑便多见，出血后腹痛缓解，80有溃疡病史，但亦有病人尤其老年人常以出血为首发症状。呕大量鲜血，肝病史，肝功能损害和门脉高压表现支持静脉曲张破裂出血的诊断。癌症多数为持续性少量出血，大便潜血呈长期阳性。食管贲门粘膜撕裂症多在剧烈呕吐后，由于腹内压骤增引起，出血量大。杜氏（Dieulafoy）病系指胃粘膜下恒径小动脉破裂出血，出血凶猛，老人多见，病变多在责门下7cm范围内。腹痛、发热、黄疽和呕血见于胆道出血。常规检查未明确病因时，应考虑其它少见的如：血管畸形、食管炎、十二指肠憩室、平滑肌瘤、钩虫病、血液系统疾病和急性感染等。 （三）出血量的判断轻度：少量呕血或黑便，出血量100g/L，无临床症状。中度：呕血和或黑便，量较多，5001000ml，影响血压脉搏，Hb60-90g/L，有头晕，软弱无力，口干等症状，突然起立可产生昏厥。重度：出血量1000m1，即刻出现休克，Hb 60g/L。 （四）出血是否停止的判断下列情况考虑有继续出血和再出血（止血24h后的出血）： 1仍有反复呕血或转为呕鲜红血；黑便次数增多、粪质稀薄，或转为暗红，肠鸣音活跃； 2周围循环衰竭的临床表现经治疗无好转或虽有好转但又恶化。脉搏慢而复快，安静状态）120次/min，或不稳定。血压仍有下降趋势。 3红细胞、Hb继续下降。 4在补液与尿量足够的情况下，BUN增高而不降低。 5内镜见出血，胃管或二囊三腔管抽出鲜血可证实活动性出血。 【治疗】 一、一般治疗 平卧休息，吸氧。记录血压、脉搏、出血量，观察意识、皮肤色泽、四肢温度和肠鸣音等。轻度出血者，可进流质饮食；中度以上出血或有频繁呕血者，需暂禁食。食管静脉曲张出血者需禁食，血止2-3d后方可进食流质。肝硬化禁用巴比妥类药物。大量出血时胃管可及时吸出胃内容物，防止吸人性肺炎，冰盐水洗胃后有助胃镜检查。 二、迅速补充有效血容量 （一）尽快补充血容量，防治休克用生理盐水或葡萄糖盐水，低分子右旋糖酐（每日1000m1)，快速静脉输人。有代谢性酸中毒应及时纠正。待配血后立即输血。轻度出血不必输血，通过输液大部分可以纠正。 （二）紧急输血指标（1) Hb 18X109/L, BUN 14 . 3mmol，血糖11. 2mmol/L（无糖尿病史）。 （三）上述（一）加B超或CT、发现胰腺异常，结合病史体检一基本诊断 【治疗】 一、内科治疗 （一）抑制胰腺分泌 1禁食，较重者胃肠减压。 2抑制胃酸分泌：H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂静脉给药。 3阿托品、山莨菪碱（654一2)、普鲁本辛等抗胆碱能药，因可致肠麻痹、尿储留、多主张不用。 4胰升糖素、降钙素或生长抑素（奥曲肤，思他宁）皮下或静脉滴注。 5重症可静点生长抑素加生长激素（4u, 2日，5日）。 （二）抑制胰酶活性 选用（1）抑肤酶（aprotinin) 20 - 50万u/d; (2）加贝酯(Foy) 100一300mg/d; (3）氟尿嘧啶500mg /d均为加人5葡萄糖液中滴注。(4）乌司他丁：轻症5万u加人5糖盐水中静滴，1一3次日；重症10-20万u静滴，3/日，三天后改为10万u, 1次日，5一10日。 （三）镇痛 解痉疼痛剧烈可用度冷丁50mg, im；并可加用阿托品lmg, im。 （四）抗菌药物 水肿型不用抗生素，重症者常有胰腺坏死，继发感染或合并胆道系统感染要及时给予足量抗生素，首选第三代头抱菌素，也可用喹诺酮类甲硝唑或替硝唑，疗程1一2周。 （五）维持水、电解质及酸碱平衡禁食病人应每日静脉补液2500 - 3500ml，根据血钾、钠、氯测定结果及时补充生理盐水、氯化钾等。低血钙时，予10%葡萄糖酸钙10-20m1静注。注意纠正酸碱失衡。 （六）肾上腺皮质激素仅在有毒血症或休克时考虑短期大剂量使用，但必须与抗生素同用。 二、内镜下oddi括约肌切开术（EST)对胆源性胰腺炎作为一种非手术疗法用于胆道紧急减压、引流和去除胆石梗阻。 三、腹腔灌洗是抢救急性坏死性胰腺炎重要措施，灌洗要充分，时间一般不少于5天。 四、中医中药主要有柴胡、黄连、黄芬、积实、厚扑、大黄（后下）、木香、白芍等随证加减。 五、外科治疗适应症有：1)与其他急腹症难以鉴别；2)出血坏死型经内科积极治疗无效；3)并发脓肿、假性囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死；4）胆源性胰腺炎需外科解除梗阻。 【疗效标准】 一、治愈症状、体征消失、淀粉酶正常。 二、好转经治疗后腹痛减轻，淀粉酶正常。 三、未愈症状、体征及淀粉酶均无好转。 肝硬化 【诊断】 一、病史 肝硬化常见的病因有病毒性肝炎（乙型或丙型）、漫性酒精中毒、寄生虫感染（血吸虫、华支睾吸虫）、药物或工业毒物中毒、慢性心功能不全、胆汁淤积和代谢紊乱（如铁、铜沉积）等。 二、临床表现 （一）代偿期症状较轻，可有乏力、食欲不振、右上腹不适等，肝脏轻度肿大，质偏硬，脾脏轻至中度肿大，常有脾功亢进表现。 （二）失代偿期有肝功能减退和门静脉高压所致的两大类临床表现。肝功能减退的临床表现有纳差、乏力、腹胀、出血倾向、皮肤色素沉着、肝掌、蜘蛛痣和面部毛细血管扩张等。门静脉高压的临床表现有脾肿大、腹水和侧支循环形成如食管胃底静脉曲张、腹壁和脐周静脉曲张及痔静脉曲张等。 三、检查 （一）血常规在代偿期多正常，失代偿期常有轻重不等的贫血。脾功能亢进时，白细胞和血小板计数减少。 （二）尿常规代偿期一般无变化，有黄疽时可出现胆红素和尿胆原增加。 （三）肝功能试验代偿期多正常或轻度异常。失代偿期血清总胆红素和结合胆红素均有升高。总胆固醇常低于正常。转氨酶正常或轻至中度升高。白蛋白降低，球蛋白增高，白蛋白球蛋白比值降低或倒置。蛋白电泳示白蛋白减少，球蛋白增高。由于纤维结缔组织增生，单胺氧化酶往往增高。凝血酶原时间有不同程度延长。靛青绿廓清试验随肝细胞受损情况而有不同程度的潴留。 （四）免疫学检查血清免疫球蛋白IgG,、IgA、IgM常增高，一般以IgG增高最为显著。乙型或丙型肝炎患者，乙型肝炎病毒标志（HBsAg、抗HBs、抗HBc、HBeAg、抗HBe、 HBV一DNA, HBV一DNAase）或丙型肝炎病毒标志（抗HCV, HCV一RNA)为阳性。 （五）超声显像可显示肝脏的大小、回声改变和脾脏的大小。门静脉高压症可见 脾静脉或门静脉直径增宽。有腹水时可发现液性暗区。 （六）食管吞钡x线检查食管静脉曲张时可见虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，胃底静 脉曲张时可见菊花样充盈缺损。 （七）腹水检查了解有否存在腹水感染，当怀疑原发性腹膜炎时，要及时送细菌 培养和药敏试验作为选用抗生素的参考。 （八）内镜检查镜下可直接窥见静脉曲张及其部位和程度，阳性率较x线检查为高，且有助于上消化道出血的鉴别诊断。 （九）CT显像临床诊断困难的病例，通过CT检查有助于诊断，早期CT图像显示整个肝脏体积增大，后期肝脏体积变小，左、右肝叶比例失调，肝外形不规则，脾肿大。有腹水时，肝与腹壁间距离增宽，呈水样密度。 （十）肝穿刺活检通过肝穿刺活检可作病理检查，若有假小叶形成，则可明确诊断为肝硬化。 （十一）腹腔镜检查对临床表现不明显的肝硬化病例，腹腔镜检查可直接观察肝脏表面、色泽、边缘和脾脏等改变、并可在直视下对病变部位进行穿刺作活检，对鉴别肝硬化、慢性肝炎和原发性肝癌很有帮助。 【治疗】 一、一般治疗 （一）休息代偿期可参加轻体力工作，失代偿期或有并发症者须绝对卧床休息。 （二）饮食高蛋白、低脂、维生素丰富而易消化食物为宜，严禁饮酒。如肝功能显著减退并有肝性脑病先兆时，应严格限制蛋白质食物。有腹水者应予低钠饮食。有食管静脉曲张者应避免进食坚硬、粗糙的食物。 二、药物治疗 目前无特效药，亦不宜滥用药物。常用的药物有复合维生素B 2片，每日3次，有防止脂肪肝和保护肝细胞作用。维生素C 200mg，每日3次。水飞蓟素2片，每日3次，有保护肝细胞膜和对抗多种肝脏毒物的作用。有凝血功能障碍者，维生素K1每日10-20mg，肌注或静注。肝功能严重损害，全身情况较差的病例，且食物不能有效地维持患者营养时，可酌情给予静滴葡萄糖液常加普通胰岛素（4-6g: lu)、血浆、白蛋白、支链氨基酸，并可加用三磷酸腺昔、辅酶A等促代谢物质。 三、腹水的治疗 （一）卧床休息大量腹水患者应给予半卧位，使横膈下降，增加肺活量，减轻呼吸困难。 （二）记录24小时出人液量，每周测体重2次。 （三）保持床铺干燥、平整，臀部、阴囊、下肢受压部位用棉垫或气囊垫托起，预防褥疮发生。 （四）控制水和钠盐的摄人氯化钠每日0.6- 1.2g，饮水量每日1000m1为宜。 （五）利尿剂 1螺内醋：开始120mg，口服，每日1次。根据尿K+ /Na比值可逐渐增加，最大剂量可用至每日480mg。 2.呋塞米20 - 40mg，口服，每日1次，或20 - 40mg，静注。 3甲氨蝶吟50-100mg，口服，每日3次。 上述利尿剂可单独或选择两种联合使用。联合使用时，可选用作用不同的利尿剂如呋塞米与甲氨蝶吟合用。 （六）利尿剂应用后无效的病例，血清白蛋白偏低者，可给白蛋白510%，静滴，每周2一3次，或新鲜血浆200m1，静滴，每周1一2次，静滴后，加用吠塞米20一40mg，静注。 （七）渗透性利尿剂甘露醇与山梨醇能从肾小球滤出，增加肾小管内渗透压，使水分