1958年资料5 漫谈中医的“腹诊”.doc

1958年资料5 漫谈中医的“腹诊”.txt31岩石下的小草教我们坚强，峭壁上的野百合教我们执著，山顶上的松树教我们拼搏风雨，严寒中的腊梅教我们笑迎冰雪。 中医药学是一个伟大的宝库，应当努力发掘，加以提高。解放后，在党和毛主席的重视中医中药之下，整理“单方、秘方、验方”的热潮，也随着发掘和整理祖国医学遗产而掀起。前人的宝贵经验值得借鉴学习，尤其是八十年代以前的资料，几乎没有功名利禄的水分，医风纯朴，其真实性、实用性、可靠性均很高。漫谈中医的“腹诊”张谷才 “腹诊”是用手按切病人的胸腹，是中医诊断中常用的一种方法，古代文献早有记载。至于腹诊的名称、方法、作用及运用范围等，都散见在各书中，而无专书论述。现在在发扬祖国医学遗产的号召下，对于腹诊的研究和学习是必要的；所以根据古代文献，将有关腹诊材料，作简单的叙述如下:一、腹诊的名称关于腹诊的名称，历代医籍没有记载。但对于腹诊的运用，在内经金匮早有纪录，如内经调经论说:“实者外坚充满，不可按之，按之则痛。”“虚者聂辟气不足，按之则气足以温之，故快然而不痛。”金匮说:“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实。”其他方书亦有记载。后来日人和久田著腹证奇览翼，对于腹诊论述较详；清代俞根初著通俗伤寒中有按腹一节，亦讨论腹诊。至近代叶橘泉著中医诊疗一书，也列有腹诊，可是叙述简略，不够详细。二、腹诊的作用腹诊的作用，主要的是用来诊断疾病。俞根初说:“胸腹为五脏六腑的宫城、阴阳气血之发源，若欲知脏腑何如，则莫如按胸腹。”所以诊胸腹的拒按与喜按，可以知病邪的虚实；按胸腹的冷热及皮肤的润燥，可以候病邪的寒热；切胸腹的輭坚及有形无形，可以辨病邪的在气在血；扪虚里及脐间动气，可以察脏腑的强弱和病人的生死。因此腹诊的方法，在诊断上是很重要的，有学习和研究的必要。三、腹诊的方法腹诊的方法，是令病人仰卧，两足伸直，两手放置股侧。医者立于病者左侧或右侧，用两手按切病人的胸腹。先按胸膈胁肋，以候痞满胀痛；次按虚里，以候心悸跳动；后按大腹中脘，以候胀满积聚；最后再按少腹及脐间动气，以候胃气症瘕虚实。其操作方法，医者两手或压、或抑、或击、或摩、或抚、或扪、或久按、或急移；应上下左右循次按切，以进行诊断。四、腹诊的范围和应用关于腹诊的范围，它包括按胸膈，按虚里，按肋胁，按腹，按脐间动气几方面。所适用的疾病也很广泛，如痞满结胸，腹胸疼痛，肿胀积聚症瘕等病，都可运用腹诊来鉴别其虚实寒热，现分述于后:(一)按胸膈:胸膈是心肺的部位，肺居胸中，心居肺下，心下横膈一膜，膈下属胃，按切胸膈可以辨别痞满结胸，及胸痹疼痛等病。1。痞证痞者心下满闷，外无胀形，按之濡软而无硬痛，病多由湿热痰饮食积等为病。但亦有伤寒病发于阴，下之过早而成痞满者，如伤寒论说:“伤寒心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连汤主之。”又说:“下后更烦，按之心下濡者为虚烦也，宜栀子豉汤主之。”所以后人论痞认为多属虚证。2.结胸结胸者，病邪结于胸腹，外形胀满，按之硬痛，甚则拒按，或不按亦痛。病因有热结、水结、痰结、食结、血结等不同，证候有大小之别。俞根初说:“水结胸者，按之疼痛，推之漉漉有声；食结胸者按之满痛，摩之嗳腐；血结胸者，痛不可按，时或昏厥。”伤寒论说:“伤寒六七日结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸渤主之。”又说:“小结胸正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”此伤寒病发于阳，下之太早而成结胸。但痞证与结胸病邪虽都在胸膈(亦有兼在腹胁)，而症状实有区别。伤寒指掌说:“痞与结胸同为硬满之症，当以痛为辨，满而硬痛者，为结胸为实热；满而不痛为痞满为虚热，盖病邪实者为结胸，虚者为痞满，宜用手按切而辨之。”3.胸痹、心痛、心悸胸痹者，胸中窒塞，内觉满闷，按之不痛不硬，但亦有兼痛者。金匮说:“胸痹心中痞，留饮结在胸，胸满胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤。胸痹胸中气塞，短气，获苓杏仁甘草汤主之。心中痞诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。”这些都是胸痹的证候。心痛即今之胃脘痛，痛在心下，证有虚实寒热。金匮说:“按之心下满痛者，此为实也，当下之宜大柴胡汤。”此为实证热证。又说:“心中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒上冲皮起出现有头足，上下痛而不可触近者，大建中汤主之。”若心痛而烦，发热动悸。此为寒证虚证。心下悸者，手按心下筑筑惕惕，怔忡不宁。如伤寒厥而心下悸者，宜先治水，病为实证。若心下悸而厥冷，身动，或心悸动脉结代，或心中悸而烦者，都是虚证。4。肺、胃伤寒指掌说:“脉浮数发热，洒淅恶寒，若有痛处，饮食如常者内也。”这说明一般内的症状。又说:如“胸中隐隐痛，振寒脉数，咽干不渴，口中欬时出濁唾腥臭，久而吐脓者肺也。如胃脘隐隐而痛， 手不可近，胃脉沉细人迎而盛者胃脘也。”5.肺胀虚劳按切胸膈除能诊断以上病症外，对于肺胀虚劳，亦可采用。如咳嗽痰血，胸中隐痛，潮热盗汗为虚劳症状。如胸前高胀、按之气喘，咳嗽上气者，病为肺胀。如胸间突出，按之实硬者，则为龟胸。(二)按虚里:虚里在左乳下，第四、五肋之间，内藏心脏。按切虚里跳动，可以知道宗气强弱和病机的轻重，所以古人非常重视。素问平人气象论说:“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也；按之应手，动而不紧，缓而不急者，宗气积于胸中也；其动微而不见为不及，宗气内亏也；或动而应衣为太过，宗气外泄也；盛喘数绝者，则病在中；结而横有积矣，绝不至曰死。”这说明虚里的跳动微甚变化，察宗气的盛衰。魏柳州说:“凡治小儿不论诸症，宜先揣虚里穴；若跳甚者不可攻伐，以其先天不足故也。”王士雄亦说:“大人亦然，小儿则脉候难凭，揣此尤为可据。”余根初说:“虚里为脉之宗气与寸口六部相应，虚里脉高者，寸口脉亦多高，寸口服结者，虚里脉亦必结，往往脉候难凭；按虚里服确有据。”如临床上遇到某些暴厥及大虚大实证，往往脉伏不见；如果按虚里，可免诊断上的慌张。至于虚喘漫肿、脚气等病，亦可采用。但按虚里却有三候，浅按便得，深按不得者，气虚之候；轻按洪大，重按虚细者血虚之候；按之有形或三四至一止，或五六至一止积聚之候。(三)按肋胁:胁肋为肝胆的部位，按切胁肋的胀满、硬痛，可以诊断肝病虚实寒热，属气属血等证。如两胁满实而有力者，为肝正常无病；两胁空虚按之无力者为肝虚；如有胀满积聚则为肝病。1.胁痛、胁胀胁肋胀痛，虽属肝病，由于病因的不同而症状亦各异。李士材说:“左痛多留血，右痛多痰气，食积有一条扛起者是也。”病属内伤。但外邪病传少阳，邪在半表半里，亦有胁肋满痛症状，故伤寒论说:“伤寒五六日，中风往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕者，小柴胡汤主之。”至于胁痛症状的辨别，张景岳说:“血积有形而不移，或坚硬而拒按，气痛流而无迹，或倏聚或散，若食积痰饮皆属有形之证。”2.积聚肝之积名曰肥气，在左胁下，如复杯，令人呕逆或两胁痛引小腹，足寒转筋。肺之积名曰息贲，在右胁下，如复杯气逆痛，久则咳喘。此言肝肺之积聚，病在两胁，用腹诊方法，按其形态而知其病。俞根初说:“男子积在左胁者为疝气，女子积在右胁者属瘀血。”此以男女左右分疝气瘀血。另外久疟不愈，脾湿顽痰结为症块，世称疟母，病在胁下按之不移。故金匮说:“病疟不差，结为症瘕，名曰疟母，当急治之，宜鳖甲煎丸。”(四)按腹:腹部分大腹小腹少腹三部，大腹与脐属脾，脐四围属小肠，脐下两腰属肾，两肾之旁及脐下又属大肠，膀胱亦当脐下，故脐下又属膀胱，血室乃肝所司，血室大于膀胱，故小腹两旁谓之少腹，乃血室之边际属肝。按切腹部可以知病邪的虚实寒热及病因之属血属气属食属水等。1.腹痛腹痛为临床上常见的一个症状，证候有虚实寒热的区别，病因有气血痰食的不同。张景岳说:“可按者为虚，拒按者为实，痛徐而缓莫得其处者多虚，痛剧而坚一定不移者为实。”李士材说:“绵绵痛而无增减，欲热手按者寒也，时痛时止，热手按而不散者热也；死血作痛，有定在而不移，虫痛，心腹懊憹，往来上下痛有休止，或有块耕起。”又痛证当辨有形无形，无形者病在气分，有形者病在血分。这是以按之喜拒，痛之轻重，形之有无，而辨别虚实寒热气血等证。2.肿胀肿胀采用腹诊，内经早有记载。水胀篇说:“水始起也，足胫肿腹大，以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。又说:肤胀者，腹大身尽肿皮厚，按其腹窅而不起，腹色不变此其候也。”此以手按腹辨别水肿与肤胀。至于腹胀满属虚属实，亦宜用手按切腹部。金匮说:“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实。”3.积聚难经说:“心之积名曰伏梁起于脐上，大如臂上至心下；脾之积名曰痞气，在胃脘、复大如盘；肾之积名曰贲豚，发于少腹上至心，若豚状，上下无时。”症者按之应手，亦如五积之不移；瘕者假物成形，如血鳖石瘕之类。此五脏之积聚和症瘕。但聚积有属脏属腑，有无形有形之分。金匮说:“积者脏病也，终不移；聚者腑病也，发作有时，展转痛移。”张景岳说:“积者积垒之谓，由渐而成也；聚者聚散之谓，作止有时也；由此言之，是坚硬不移者本有形也，故有形者曰积；或聚或散者本无形也，故无形者曰聚。”4.蓄血血蓄脏腑，或因伤寒热甚血蓄，或因跌仆伤损而成，胸腹必硬满或拒按。伤寒论说:“太阳病其人发狂，以热在下焦，小腹当硬满，小便自利者，抵当汤主之。”证治准绳说:“颠仆损伤，小便自利，口不甚渴，按胸胁脐腹间有痛处。或手不足近者蓄血。”5.阳明实证吴坤安说:“阳明实热里证，地道不通，燥矢为患也，其脉沉实滑数，心下痛满坚硬及脐腹者大承气汤急下之；如大便不甚坚燥，腹满硬痛不甚者，小承气汤微和之；如大便燥硬而证未剧，心下不甚胀满者调胃承气汤润燥以和之。”这是从心腹的坚硬痛满和大便的燥结，而决定使用三承气汤泻下。6.热证病者发热，亦可采用腹诊，如脉候滑数有 热，而按腹无热是表热，其热易去；若按腹热甚灼手，是伏热不易去。又如小儿暴热，其轻重难以脈辨，而腹诊可以了解，若腹诊热轻，其热亦轻；若心下动而其热烙手，则热更重。7.虫病俞根初说:“虫病按腹有三候，腹有凝结，如筋而硬者，以指久按其硬移他处，又就所移者，按之其硬又移他处，或大腹、或脐旁、或少腹、无定处，是一候也；右手轻轻按腹为时稍久，潜心候之，有物如蚯蚓蠢动，隐然应手，是二候也；高低凸凹亩亩状，熟按起伏聚散上下往来浮沉出没，是三候也。”此是蚘虫为病，采用腹诊的方法来进行诊断。8.肠肠为肠中所生的疮疡，采用腹诊可以知脓之已成未成。金匮说:“肠之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数者，此为肠中有脓，薏苡附子败酱散主之。”又说:“肠者少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时发热自汗出，复恶寒，其脉迟紧者，脓未成可下之；脉洪数者，脓已成，不可下也，大黄牡丹皮汤主之。”(五)按脐间动气:吴坤安说:“动气者筑筑然动于脐旁上下左右，甚则连及虚里心胁而浑浑振动，此病由于妄汗妄下，血气大亏，以致肾气不纳，鼓动于下而作也。”所以伤寒说:动气在脐之上、下、左、右、不可汗，亦不可下。俞根初说:“脐名神阙，是种气之穴，为保生之根。凡诊脐间动脉者，密排右三指或左三指，以按脐之上、下、左、右，动而和缓有力，一息二至，绕脐充实者，肾气充也；一息五六至，冲任伏热也，按之虚冷，其动沉微者，命门不足也；按之燥热，其动细数，上支中脘者，阴虚气冲也；按之分散，一至者，为元