高血糖高渗状态—护理查房1

高血糖高渗状态 护理查房 二十三病区3月 HHS 血糖 96mmol l 有如此高的血糖 病史 患者 徐某某 男 64岁 浙江金华人主诉 纳差乏力伴恶心呕吐1周患者1周前无明显诱因下出现纳差乏力 感全身乏力 胃纳下降至正常的一半 自觉乏力少尿 伴恶心呕吐数次 吐出胃内容物 无腹痛腹泻 无咳嗽咳痰 无胸闷气促 无畏寒发热 无低热盗汗 近1个月体重下降约5Kg 今来我院门诊就诊 为求进一步治疗 拟 纳差乏力待查 收住入院 入院时间2016年11月15日 10时 吕君飘告诉您如何一回事 查体 入院时T36 0 P83次 分R20次 分BP142 105mmHg神志模糊 精神软 答非所问 定向力障碍 慢性肝病面容 皮肤巩膜无黄染 感恶心 吐出少许咖啡色液 全身浅表淋巴结未及明显肿大 双肺呼吸音清 心脏各瓣膜听诊区未及病理性杂音 腹软 无压痛 无反跳痛 肝脾肋下未及 未及包块 肠鸣音正常 双下肢无浮肿 病理征阴性 四肢肌力正常 全身皮肤干燥 曾患有肝炎后肝硬化失代偿期 脾亢进 乙肝病毒性肝炎病史 平素服用恩替卡韦 有高血压病史 目前服用尼群地平控制血压 血压监测不勤 该患者分诊后被收治消化科治疗 实验室检查 11月15日 血气 KNaClCa 酸硷度 7 192 碳酸氢盐 18 3mmol l 标准碳酸氢盐 16 6mmol l 二氧化碳总量 19 8mmol l 二氧化碳分压 48 9mmHg 氧分压 65 8mmHg 氧饱和度 90 9 急诊生化常规 钾离子 3 82mmol l 氯离子 94 3mmol l 血糖 急诊 96 54mmol l 钠离子 130 1mmol l 肌酐 急诊 241 8 mol l 尿素氮 23mmol l 尿酸 急诊 891 mol l 急诊血常规 白细胞 10 6610 10 9 l 嗜中性粒细胞7 96 10 9 l急诊尿常规 酮体 尿糖 CT 右侧脑桥小脑角区占位 两侧基底节区 半卵圆中心腔隙性梗死灶 脑萎缩 右肺中叶感染性病变 约两小时后接化验室危急值血糖96 54mmol l 立即复查急诊血糖 指测末梢血糖 HI 代谢性酸中毒 高血糖 肾功能异常 感染 无酮症 脑梗 肺部感染 修正诊断 1 高血糖高渗状态2 2型糖尿病3 肝炎后肝硬化失代偿期 门脉高压症 4 脑梗死5 肾功能异常6 高血压病结合血糖 96 54mmol l 血钾 3 82mmol l 血钠 130 1mmol l 计算渗透压达374 18mOsm l 电解质 血气分析及相关临床表现 修改诊断 高血糖高渗状态 血浆有效渗透压 mosm l 2 钠 钾 mmol L 血糖 mmol L 符合诊断标准 追溯既往病史 出生并成长于金华 文盲 农民 否认疫水疫源接触史 有吸烟史40年 平均每天约20支 有嗜酒史40年 平均每天饮白酒1斤 已戒酒3年 否认毒物及放射物接触史 否认冶游史 家庭关系和睦 患者平素体健 否认 肺结核 等传染病病史 否认 糖尿病 等慢性病史 否认 心 脑 肾 等重要器官疾病 否认外伤手术史 否认中毒 有输血史 无不良反应 否认食物药物过敏史 预防接种不详 患者自己觉得近半个月内乏力明显 要求每日饮数杯白糖水补充能量 共饮两斤白糖 高血糖高渗性状态是高血糖引起血浆高渗透压 严重脱水和进行性意识障碍的临床综合征 无明显酮症酸中毒 与以前所称 高渗性非酮症性糖尿病昏迷 略有不同 因为部分患者并无昏迷 部分患者可伴有酮症 好发于50 70岁 多见于2型糖尿病 发病率较DKA低 但病死率仍较高 相对于DKA 失水更为严重 神经及精神症状更为突出 定义 滕智带您学习相关知识 机体脱水 失钠 钾及其它电解质成分丢失 高血糖渗透性利尿 血容量不足 胰岛素缺乏 液体摄入减少 肝及肾脏葡萄糖生成增加 外周组织对葡萄糖的利用低 导致高血糖 机体高渗状态 发病机制 诱因 应激 急性感染 外伤 手术 脑血管意外 心肌梗死 急性胰腺炎等 药物 糖皮质激素 免疫抑制剂 利尿剂 甘露醇等 摄水不足 失水过多 严重呕吐 腹泻 摄糖过多 早期因误诊而输入大量葡萄糖液或摄入大量含糖饮料 大量服用含糖饮料 静脉高营养 含糖溶液血液及腹膜透析 病因 严重脱水 皮肤干燥 弹性减退 眼球凹陷 唇舌干裂 颈静脉充盈不好 立位血压下降 休克 神经系统损害 意识模糊 嗜睡 昏迷 取决于血浆渗透压 320mosm L 淡漠 嗜睡 350mosm L 定向力障碍 幻觉 癫痫 昏迷 病理征 易误诊为脑卒中 无典型酸中毒深大呼吸 糖尿病症状 口渴 多尿 倦怠 乏力神经系统 反应迟钝 表情淡漠幻觉 失语 意识模糊 嗜睡 昏迷等症状 易忽略 早期诊治效果好 1 多见于老年2型糖尿病患者2 约50 患者发病前无糖尿病史 90 有肾脏病史 30 有心脏病史 01 02前驱期 03典型期 临床表现 1 中老年患者有显著的精神障碍和严重脱水 无明显深快呼吸 2 血糖 33 3mmol L血酮体 正常或轻度升高 3 血浆渗透压 350mmol L血浆有效渗透压 320mmol L 4 动脉血气PH 7 3血清碳酸根 15mmol L 血浆有效渗透压 2 血钠 血钾 mmol L 血糖 mmol L 5 尿糖 强阳性尿酮体阴性或弱阳性 诊断依据 6 血钾 正常或降低血钠 正常或增高 150mmol L 治疗原则 应用小剂量胰岛素降糖 纠正水电解质代谢紊乱 消除诱因 积极治疗并发症 迅速补液 扩容 纠正高渗 与DKA相似 治疗方法 补液 补液种类 首选等渗生理盐水 降低患者血浆渗透压 纠正休克 恢复血容量 改善肾血流量 不建议使用葡萄糖液体 避免加重高血糖 高渗 等渗盐水1000 2000ml后 渗透压 350mosm L 血钠 155mmol L 应用低渗液体 0 45 氯化钠 渗透压 330mosm L 改为等渗液体 血糖降到16 7mmol l时 改为5 GS RI 1 避免脑水肿或血糖降至太快导致血容量不足 血压下降 2 适当的糖可以抑制脂肪分解 避免出现酮症 补液途径 静脉输注和胃肠道补液 胃肠道补液可以减少输液量和速度 尤其对合并心脏病的患者有利 入院后3小时左右予锁骨下深静脉置管 插入胃管 同时静脉及胃肠道补液 谢芸芸来说一说补液及降糖 补液速度 开始补液速度宜快 如无心功能不全 在1 2h内补生理盐水1000 2000ml 严重失水者达6000 8000ml 先快后慢 补液容量 根据患者体重和失水程度估计失水量 脱水量 DKA 失水量 约占体重的10 15 计算公式 患者失水量 L 血浆渗透压 300 300 x体重x0 6也可按病人发病前体重的10 12 估算失水量作为补液量体重60kg 渗透压350mOsm L 失水量约6000ml 4h 补液总量1 3 12h 总量1 2 后24h 剩余1 2 此患者男性 体重约70kg 总脱水量7000ml 4h内 2200ml 12h内 3500ml 后24h 1300ml 补液治疗的关键环节 治疗方法 补液 2 尿量 50ml h 1 血糖 13 9mmol L 停止补液条件 治疗方法 补液 3 血浆渗透压降至正常或基本正常 4 患者能饮食 血糖速度下降明显时可以15 30min监测血糖 后每小时监测血糖 根据血糖情况调整胰岛素用量 调整过程中严格遵守胰岛素运用原则 避免低血糖发生 发生低血糖时应及时纠正 胰岛素的应用 胰岛素静脉微泵使用 按照0 1u Kg h的短效胰岛素加入生理盐水后静脉维持使用 血糖下降速度 2 75 3 9 50 70mg h mmol L h 一小时后效果不理想 加倍速度下降即 3 9 6 1mmol l h 不能下降过快 避免血容量不足 血糖维持在 13 9 16 7mmol l 当血糖降至16 7mmol l时 可改用0 05u Kg h胰岛素使用 高渗状态纠正后可适当进食 停止静脉滴注胰岛素 改为皮下注射 或恢复发病前所用的口服降糖药 尿量大于40ml h 血钾小于5 5mmol L即可补钾 静脉补钾浓度一般为0 3 补钾剂量一般为3 6g 24h 注意监测血钾和尿量 钾 3mmol L 2至3g h3mmol L 钾 4mmol L 1 5至2g h4mmol L 钾 5mmol L 0 5至1g h钾 5 5mmol L 暂缓补钾血钾正常 可口服氯化钾数天 2 3次 日 补钾条件 补钾浓度 补钾剂量 纠正电解质紊乱 关键是补钾 王佳宇来说一说补钾及预防并发症 10 氯化钾10ml含钾1克 降钠 通过有效安全的补液 纠正高钠情况 一般不补碱 根据PH值 当PH 7 0一下开始补碱 当PH 7 1时候停止补碱 治疗中尽量避免出现头昏 出汗 紧张 疲乏 饥饿等低血糖典型症状 必须严密监测血糖以防低血糖发生 感染 低血糖 治疗开始时给予有效抗生素治疗 适当行保护性隔离 输注胰岛素过程中最常见并发症 晚期死亡主要原因 防治并发症 1 休克 可使用全血或血浆代用品 避免使血糖下降过快 必要时使用肾上腺皮质激素和升压药物 血栓形成 HHS导致炎症及高凝 DIC导致血栓 预后不良 适当的予低分子肝素预防 脑水肿 脑血管意外 HHS患者血糖达16 7mmol L时 要增加葡萄糖输注 在HHS 血糖水平保持在13 9 16 7mmol L 直至高渗状态 神经状态得到改善 患者临床状态稳定为止 心功能 肺水肿 中心静脉监测 根据中心静脉压 尿量 血压调整补液速度 防治并发症 2 肝性脑病 患者有肝硬化病史 注意血氨情况 及时降氨 注意神志的观察 消化道大出血 患者有门脉高压病史 注意补液的速度及量 及时观察胃管内的液体情况 鉴别诊断 治疗过程及效果 1 补液效果 我来告诉您该患者的治疗效果 患者在入院当日即开放一路锁骨下深静脉 两路浅静脉 插入胃管 开放胃肠道补液 插入尿管 关注尿量 结合心电监护 神志 瞳孔等的关注下 行静脉及胃肠道同时补液 第二日已改善脱水症状 尿量每日在1500ml以上 2 血糖 近一周左右的急诊静脉血糖值 患者在转入内分泌科后 运用小剂量的胰岛素静脉微泵 普通胰岛素40u 1ml 生理盐水39ml 根据血糖情况微泵 u h持续小剂量胰岛素降糖治疗7天 后转为使用胰岛素皮下泵控制血糖4天后 血糖稳定出院 未发生低血糖情况 3 血气分析 电解质 11月15日血气分析 11月16日血气分析 11月17日血气分析 电解质 主要是钾与钠离子 诱因及并发症 4 1 保持病室清洁 空气流通 保护性隔离 2 运用抗菌素控制感染 3 协助物理降温 并发症 并发了脑血管意外 CT显示得到改善 护理诊断 主要 东银银告诉您如护理 有感染的危险与发热及免疫力下降有关 护理措施 1 建立两路以上静脉通道 一路为0 9 生理盐水加小剂量胰岛素降糖 血糖降至16 7mmol L改5 GS RI 一路为常规补液纠正水电紊乱等 2 严格控制输液速度 按时巡视 3 心电监护 监测生命体征 意识的变化 准确记录24小时出入量 4 观察病人的临床症状 观察脱水症状有无改善 5 监测并记录尿糖 血糖 电解质 肾功能情况 P1 体液不足与糖尿病高血糖高渗 脱水有关 护理措施 P2 有感染的危险发热及免疫力下降有关 1 严密监测体温变化 2 合理安排抗菌素使用 3 同时协助各种有效的物理降温 保持病室清洁 减少探视人员 适当隔离及保护患者 4 按时巡视病房 观察神志 有无出汗情况 护理措施 P3 意识障碍与高血糖高渗透压 血氨升高有关 1 严密监测血糖 电解质 血氨变化 2 按时巡视病房 观察神志 瞳孔情况 3 遵医嘱合理用药 做好出入量记录 协助生活护理 护理措施 P4 营养失调与低于机体需要量有关 1 入院前三天 考虑意识模糊 呕吐少许咖啡色液 暂时性行胃肠外补充营养 后五天同时行胃肠道内能全力补充营养 患者神志完全清醒后予拔出胃管 经口进食 2 制定个性化饮食处方 指导病人合理饮食 给予糖尿病优质蛋白饮食 少食多餐 为患者创造一个良好的进餐环境 护理措施 P5 潜在并发症低血糖 肝性脑病 脑血管意外等 1 严密监测血糖变化 2 告知患者及家属低血糖发生的诱因 症状及处理措施 3 严格遵医嘱使用胰岛素 注意剂量及时间要准确 4 按时巡视病房 观察神志 瞳孔情况 护理措施 P6 知识缺乏与高龄 信息来源有限有关 1 向患者及家属讲解疾病相关知识 讲述的内容要深入浅出 尽量使用通俗化语言 2 向患者家属发放宣传资料 增加对疾病的认识 3 让患者及家属了解高血糖高渗状态的病因 临床表现 治疗方法 提高病人对治疗的依从性 使其积极配合治疗 5 向病人及家属介绍治疗中药物的作用及副作用以及用法 按时按量 1 告知患者不良的饮食习惯与糖尿病的发生 发展密切相关 饮食治疗应该合理控制总热量 积极平衡各种饮食 勇于消除认识误区 饮食控制不是简单的禁止吃某种食品 而是饮食应多样化 保证每日饮水量 2 告知患者坚持长期合理用药 不能随便改量或停药 3 告知患者定期测量血压 血糖 外出时随身携带糖尿病病人急救卡及饼干 糖果等 以