高血压脑出血

高血压脑出血 高血压脑出血定义 高血压脑出血 Hypertensiveintracerebralhemorrhage HICH 系由脑内动脉 静脉或毛细血管破裂引起脑实质内的一种自发性脑血管病 具有高血压特性 又称高血压性脑出血 高血压脑出血是一种高发病率 高致残率和高致死率的全球性疾病 是危害人类健康既常见又严重的疾病 病因 引起脑出血的病因很多 最常见的病因是高血压动脉粥样硬化 其次为先天性脑血管畸形或动脉瘤 血液病 脑外伤 抗凝或溶血栓治疗 淀粉样血管病等引起的脑出血 根据病因分类如下 1 根据血管病理常见有微动脉瘤或者微血管瘤 脑动静脉畸形 AVM 淀粉样脑血管病 囊性血管瘤 颅内静脉血栓形成 脑膜动静脉畸形 特异性动脉炎 真菌性动脉炎 烟雾病和动脉解剖变异等 2 根据血流动力学有高血压和偏头痛 血液因素有抗凝 抗血小板或溶栓治疗 嗜血杆菌感染 白血病 血栓性血小板减少症等 3 其他颅内肿瘤 酒精中毒及交感神经兴奋药物等 4 原因不明如特发性脑出血 病机 高血压病常导致脑底的小动脉发生病理性变化 突出的表现是在这些小动脉的管壁上发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血 缺血和坏死 削弱了血管壁的强度 出现局限性的扩张 并可形成微小动脉瘤 高血压性脑出血即是在这样的病理基础上 因情绪激动 过度脑力与体力劳动或其它因素引起血压剧烈升高 导致已病变的脑血管破裂出血所致 其中豆纹动脉破裂最为多见 其它依次为丘脑穿通动脉 丘脑膝状动脉和脉络丛后内动脉等 病理方面 血肿造成周围脑组织受压 缺血 脑梗塞 坏死 同时伴以严重脑水肿 易由此发生急剧的颅内压增高与脑疝 好发部位 1 大脑基底节 占70 包括外囊和丘脑 2 桥脑出血 占10 3 脑叶出血 占10 额叶 颞叶 枕叶均可发生 以顶颞部多发 4 小脑出血 5 脑室出血 靠近脑室的脑出血破入脑室称继发性脑室出血 脑CT应用于临床后 脑出血的诊断和分型很细致 是为了选择手术的适应证和估计预后而划分的 临床症状 脑出血一般在体力和脑力紧张活动或情绪激动时容易发病 起病急 发展快 数十分钟到数小时达到高峰 常见到脑出血病人倒在路边 厕所里 床旁地上 意识不清 鼾声大作 呕吐胃内容物 有时为咖啡色的 大小便失禁 半身不遂 脑出血量较小的病人述头痛较剧 眼底出血而视物不清 做CT检查有高密度出血阴影 脑出血的程度与出血部位和出血量有很大关系 从一发病就出现意识不清 逐渐加重 说明出血部位不好 出血量大 下面分别叙述常见部位的脑出血的表现 内囊出血内囊出血是高血压脑出血最常见的出血部位 其最典型的表现为 三偏征 即偏瘫 偏身感觉障碍 偏盲 具体的来说 偏瘫 即出血病灶的对侧肢体发生瘫痪 偏身感觉障碍 即出血病灶的对侧偏身感觉减退 偏盲 即出血病灶的对侧视野缺损 脑叶出血脑叶出血表现为大脑各脑叶内的出血 根据出血部位的不同临床有不同的表现 一般除突然起病 头痛 昏迷外 常有相应脑叶的症状 如额叶 颞叶出血常出现精神症状 额叶 顶叶出血常出现偏瘫失语等症状 枕叶出血常出现偏盲等症状 脑桥出血脑桥出血常突然起病 在数分钟内进入深度昏迷 病情危重 脑桥出血往往先自一侧脑桥开始 迅即波及两侧 出现双侧肢体瘫痪 大多数呈弛缓性 少数为痉挛性或呈去皮质强直 双侧病理反射阳性 两侧瞳孔极度缩小呈 针尖样 为其特征性体征 部分病人可出现中枢性高热 不规则呼吸 呼吸困难 常在1 2天内死亡 小脑出血轻型病人起病时神志清楚 常诉一侧后枕部剧烈头痛和眩晕 呕吐频繁 发音含糊 眼球震颤 肢体常无瘫痪 但病变侧肢体出现共济失调 当血肿逐渐增大破入第四脑室 可引起急性脑积水 严重时出现枕骨大孔疝 病人突然昏迷 呼吸不规则甚至停止 最终因呼吸循环衰竭而死亡 脑室出血脑室出血多数脑室出血是由于大脑基底节处出血后破入到侧脑室 以致血液充满整个脑室系统和蛛网膜下腔所造成的 原发性脑室出血少见 另外 小脑出血和桥脑出血也可破入到第四脑室 这种情况极为严重 意识往往在起病后1 2小时内陷入深度昏迷 出现四肢抽搐发作或四肢瘫痪 如血压下降 体温升高则病势危重 诊断 根据高血压病史及临床特点 一般不难作出临床诊断 脑CT 磁共振扫描对诊断最有帮助 不仅可以早期确诊 而且能够精确了解出血的部位 出血量 波及范围 有无脑室穿破以及血肿周围脑组织情况 发病年龄多在中年以上 既往有高血压病史 寒冷季节发病较多 常突然发病 出现剧烈头痛 呕吐 偏瘫及意识障碍 即应考虑脑出血 作一次CT检查仅需几分钟即可完成 这是高血压脑出血诊断上的重大进展 新近使用的磁共振检查也能帮助脑出血在短时间内作出准确的诊断 鉴别诊断 脑梗塞脑梗塞多休息时发病 可有短暂缺血发作史 多无意识障碍 头痛 呕吐或脑膜刺激征 小量出血与脑梗塞相似 重症脑梗塞又可出现明显颅压增高甚至脑疝 CT扫描在低密度中有高密度影 小量出血腰穿有帮助 高血压脑病高血压脑病为一过性头痛 呕吐 抽搐或意识障碍 无明确神经系统局灶体征 以血压增高和眼底变化为主要表现 脑脊液清晰 压力增高 其他本病还需要注意与蛛网膜下腔出血 糖尿病性昏迷 肝性昏迷 尿毒症 急性酒精中毒 低血糖 药物中毒 CO中毒等鉴别 治疗 外科治疗 外科手术方法主要有两大种 一种是骨瓣或小骨窗开颅清除血肿 适用于出血部位不深 出血量大 中线移位严重 术前病情在 级以上 已有脑疝形成 此手术多需对患者实行全身麻醉 手术创伤大 增加病人负担 且适应征局限 病死率 致残率都较高 其优点是可在直视下彻底清除血肿 达到立即减压的目的 止血效果满意 同时术中还可去骨瓣减压 第二种方法为钻孔或锥孔穿刺血肿清除术 适应于各部位出血 特别是深部出血 如丘脑出血 脑室出血等 一般首次清除出血量的 即可 余下可择日再次吸除或配合应用尿激酶冲洗 优点是局麻下完成手术 操作简单 脑损伤轻 适应征广泛 缺点是不能止血 无活动出血时方可采用 穿刺方法二种盲目钻孔 根据CT片计算等 具有一定风险性 深度和钻孔方向均难以掌握 在血肿量较小时定位困难 立体定向手术可以准确定位 甚至可改变穿刺方向 多点抽吸 清除血肿比较彻底 脑出血的定向穿刺治疗 内科治疗 非手术治疗包括绝对卧床 镇静与稳定血压 应用脱水药 止血药 保持水 电解质平衡 支持疗法 并注意保持呼吸道通畅 昏迷病人应细致护理 及时防治肺炎 胃出血等并发症 术后仍需内科方面的治疗 高血压脑出血多在出血后20 30分钟即停止 止血药物的使用并无确切疗效 内科治疗适应于以下情况 1 出血量较小者 一般认为壳核出血或大脑皮质下出血小于30ml或血肿直径在3cm以下可进行内科治疗 2 出血后意识一直清楚或仅嗜睡者 3 发病后即陷入深昏迷 或病情已发展至晚期 昏迷不宜手术治疗 4 患者年龄大大 且有心 肺及肾脏疾患 或有严重糖尿病者 内科治疗的死亡率较高 为50 90 Cushing于1903年最早采用手术治疗高血压脑出血 由于效果极差 一度冷却下来 在过去相当长一段时期内 对脑出血多主张进行内科治疗 较少采取手术治疗 近年来 由于CT检查的应用 对脑出血手术病例进行合理选择 术中应用显微技术清除血肿和双极电凝止血 从而使手术更加精细准确 将损伤减少至最低程度 并采取了早期手术 即发病后24至48小时内手术 甚至提出超早期手术 在脑出血后7小时内进行手术治疗 由于尽早清除血肿 降低颅内压 不仅能达到救命目的 而且有利于促进脑功能恢复 减轻残废 有人总结近5年文献报告的929例高血压脑出血手术治疗结果 手术死亡率为2 28 功能恢复率达63 89 近来在脑出血的治疗中又采用了一些新的治疗方法 如施行颅骨钻孔向血肿腔内注入尿激酶以促进血块液化 然后予以抽吸 此法简便易行 疗效肯定 另外还开展了cT导向脑立体定向清除血肿及CT定位 应用内窥镜进行血肿清除等方法 这些治疗方式不仅损伤小 且疗效亦好 病人乐于接受 随着新的诊疗方法不断涌现 高血压脑出血的治疗效果将不断获得改善 全面解析如何治疗脑出血 急性期一般治疗 保持呼吸道通畅 昏迷患者可取头侧位不宜仰卧位以防舌后坠而堵塞气道及时翻身拍背部以利痰液咳出同时勤吸痰液也可雾化吸入以利于痰液的湿化有呼吸道阻塞的征象时应及时气管切开以免缺氧而加重脑水肿可以吸混合 二氧化碳的氧气以间歇吸入为宜尽量避免吸入纯氧过久因纯氧可导致脑血管痉挛甚至发生氧中毒 维持营养和水电解质平衡 通常在起病的第 天内禁食为好每天输液量以 为宜并记录出入量应用大剂量的脱水剂一定注意钾的补充另外要注意防止和纠正酸中毒非酮症糖尿病高渗性昏迷昏迷或不能进食者第 天可插胃管鼻饲流汁以保障营养供应适当限制液体入量一般每天不宜超过 如有高热呕吐多汗利尿过多等可酌情增加避免使用高糖液体必要时给脂肪乳剂注射液 脂肪乳 人血白蛋白氨基酸或能量合剂等 加强护理 脑出血患者发病急病情危重病死率高因此急性期的护理至关重要 严密观察病情 包括意识状况瞳孔变化呕吐情况监测血压及体温变化 预防并发症 影响急性脑血管病治疗和预后的主要因素是并发症的预防预防尿路感染及防止褥疮是护理重点 控制脑水肿 降低颅内压是防止脑疝形成的一个重要环节脑出血后脑水肿逐渐加重常在 开始出现水肿 天内达高峰半个月后逐渐消退脑水肿的结果是颅内压增高甚至导致脑疝发生因此控制脑水肿和颅内高压是降低病死率的关键应及时采取积极措施控制脑水肿临床上有指征使用脱水剂时一般采用静脉或肌内注射除非患者清醒颅内压增高不严重又无呕吐可选用口服药在静脉注射或口服困难时也可考虑直肠滴注可用 甘油或 甘露醇 在严重失水又有颅内高压时可试行颈动脉内注射甘露醇 可达到脑组织脱水而对全身影响较少同时必须根据颅内压增高的程度和心肾功能等全身情况来考虑选用脱水剂及其剂量在昏迷较深或出现脑疝早期征象时须用强脱水剂通常应选 种交替使用如 甘露醇呋塞米 速尿 甘油类制剂有心或肾功能不全者常须先使用呋塞米 速尿 胶体液如 或 的人血白蛋白可防止血容量减少避免低血压 急性期应用肾上腺皮质激素有助于减轻脑水肿肾上腺皮质激素中以地塞米松抗脑水肿作用最强特别对血管源性脑水肿常用量 加入葡萄糖液中或甘露醇中静脉点滴 周内减量至停用激素的作用比较缓慢由于脑出血的昏迷者多易合并消化道出血和肺部感染可能因用肾上腺皮质激素而加重或掩盖病情加上激素降低颅内压作用缓慢不能迅速抗脑水肿故不主张常规使用尤其是有糖尿病高血压溃疡病者应慎用或禁用因易诱发应激性胃出血应同时用胃黏膜保护药 人工冬眠降温疗法 人工冬眠疗法可以降低脑的基础代谢率减少耗氧量使脑对缺氧的耐受力增高从而改善脑缺氧状态减轻脑水肿降低颅内压对脑组织有保护作用也可减少或避免发生再出血 早期低温 尽量在发病 内给予超过 脑保护作用较差降温时间不超过 若并发高热可延长时间 降温方法 目前降温方法很多设置先进的低温室有必要如条件有限可采用头部冰帽 大动脉冰敷 药物的方法 逐渐复温原则 先停用药物再撤冰敷最后撤除冰帽即可在 内完成 这种短期低温很少有并发症部分出现肌颤和烦躁可用给予阿曲库铵 卡肌宁 或安定 手术治疗 由于 在临床上广泛应用已使高血压脑出血的诊断变得迅速准确随着显微外科立体定向手术等技术的发展手术精确性提高对脑组织的创伤已大大减少高血压脑出血的手术适应证不断拓宽一般认为血肿在发病后 内形成出血后 水肿达高峰在这之前清除血肿可能获得较好的功能恢复早期手术不但可以及时清除血肿解决颅内高压而且减轻血液分解物对脑组织的破坏对降低病死率和病残率具有重要意义 手术适应证 外科治疗高血压脑出血的手术适应证迄今尚无统一标准一般认为患者年龄不是特别大重要脏器功能较好没有严重的并发症如深昏迷消化道出血去皮质强直双瞳孔缩小及中枢性高热等并且符合下列条件之一者 出血量在 以上者 丘脑或基底核区血肿 破入脑室者如影响脑水循环应尽早行脑室穿刺引流同时腰穿 次 每次放脑脊液 直至病情平稳在严格无菌操作下引流管保持 周左右 血肿累及脑干以及高龄或脑疝者不宜手术 术前血压过高者可先降血压 血管畸形或动脉瘤破裂者应慎重 小脑半球出血量在 左右者 内科保守治疗不见好转病情逐渐加重或出现脑疝先兆 手术时机的选择 以往人们认为脑出血患者早期病情危重手术危险性大有再出血的危险手术应在 后进行近年来研究表明高血压性脑出血一般在出血半小时形成血肿 内血肿周围水肿尚未形成 出血停止并出现血肿周围水肿紧靠血肿的脑组织坏死出现不可逆损害 达到中度水肿 达重度水肿 随着研究的深入大多数学者主张早期或超早期手术即发病 内即行手术能赶在血肿周围脑组织发生水肿前这样既可缓解血肿对脑组织的压迫又可避免脑水肿的发生打破出血后血细胞分解脑组织水肿等一系列继发性改变所致的恶性循环提高生存率和生存质量一般以出血后 天内手术为宜对于出血后超过 天者是否采用穿刺应根据具体情况而定 手术方法 常用清除血肿手术的方法有 神经内镜治疗技术 高血压脑出血微创手术 骨瓣或骨窗开颅血肿清除术 导向立体定向抽吸术治疗 脑室引流血肿溶解术 脑出血的恢复期治疗 恢复期治疗的目的是促进瘫痪肢体和语言障碍的功能恢复 改善脑功能 减少后遗症 以及预防复发 恢复治疗的时机是 在脑部病变基本稳定脑水肿颅内高压的临床症状消退 受损的脑功能逐渐恢复时 此期除了原有的内科治疗外 重点应在改善脑血循环和促进营养代谢方面应注意 逐渐选用扩张脑血管的药物 药物作用要缓和 开始用低剂量逐渐增加至治疗量 也可由一种逐渐增加药物种类 在恢复期的另一重要的治疗措施是康复治疗尤其是偏瘫失语症等神经功能缺损较重的患者应尽早开始有步骤地进行才能获得较好的效果显着减少致残 防止再出血 再发性脑出血是脑血管疾病幸存者中死亡和致残的主要原因之一国内报道再发性脑出血的间隔时间在 个月 年占同期脑出血的 首次发病后 年内再发者 年内再发者 年内再发者 即绝大多数患者在 年内再发 关于再出血的诱因 等用联合变量分析表明再发性脑血管病的危险因素与年龄性别高脂血症吸烟重度饮酒及糖尿病没有明显关系而关键是未能控制的高血压和血管淀粉样变 国内宋德根等研究结果认为 再发出血的诱因多为高血压其次为情绪改变如激动悲伤糖尿病老年人再出血往往有 或缺血性脑血管病的病史高脂血症再出血者较少因此积极控制高血压合理治疗糖尿病并注意情绪的自身调节生活要规律饮食要适度及时治疗便秘是预防再发性脑出血的重要环节关于再出血的转归宋德根等报道 例均以内科治疗好转 例死亡 例各占患者数的 药物治疗 钙通道拮抗药 脑出血后血肿周围脑组织缺血缺氧病灶内神经细胞处于钙超载状态应用钙通道拮抗药能减轻超载状态防止细胞死亡改善脑微循环增加脑血流供应常用的药物有 尼莫地平 尼达尔 次 或尼莫地平 尼莫通 次 桂利嗪 脑益嗪 次 低血压脑水肿明显颅内压增高者慎用 脑代谢赋活剂 可选用促进神经代谢药物如吡拉西坦 脑复康 胞磷胆碱 胞二磷胆碱 脑蛋白水解物 脑活素 氨酪酸泛癸利酮 辅酶 维生素 族维生素 以及扩张血管药物等 也可选用活血化瘀益气通络等方剂 饮食控制 应供给营养丰富和易于消化的食品满足机体对蛋白质维生素无机盐和总热能的需求 多饮水及常吃半流质食物由于瘫痪患者常有害怕尿多而尽量少饮水的心理这对患者是不利的日常膳食中也应有饭有汤尤以常食粥为宜也可适当吃点咸菜以便多饮些水对少数不愿饮水者可适当吃一些多汁的新鲜瓜果以预防便秘及泌尿系感染性疾病发生 注意膳食中纤维素供给食物不可过于精细以预防便秘的发生忌浓茶酒类咖啡和辛辣刺激性食物 应控制食盐胆固醇摄入增加富含 族维生素的食品 康复治疗 被动运动和按摩 当患者肢体没有肌力时应以被动运动为主动作要轻巧缓和逐个关节有节奏地进行保证所有关节全范围的活动每天应作 次每次 遍以维持关节和软组织的运动