异位妊娠中西医诊断.ppt

Ectopicpregnancy 异位妊娠 定义 受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠 病因etiology 1 输卵管炎症2 输卵管手术史3 输卵管发育不良或功能异常4 辅助生殖技术5 放置宫内节育器避孕失败6 盆腔肿物 输卵管妊娠的病理 输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂陈旧性宫外孕继发性腹腔妊娠子宫内膜蜕膜反应 输卵管妊娠流产 多见于输卵管壶腹部妊娠多在输卵管妊娠8 12周发病受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内 因蜕膜形成不完整 致囊胚与管壁分离如囊胚完全剥离 输卵管妊娠完全流产如囊胚剥离不完全 输卵管妊娠不全流产输卵管肌壁薄 收缩力差 不易止血 盆腔血肿 腹腔积血 输卵管妊娠破裂 多见于输卵管峡部妊娠发病多在输卵管妊娠6周左右受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间 绒毛侵蚀肌层及浆膜 最后穿破浆膜 破裂因输卵管肌层血管丰富 出血量多 大量腹腔内出血 易休克孕囊自破裂口排出 被吸收或形成包块或钙化为石胎 陈旧性宫外孕 输卵管妊娠流产或破裂 也可能内出血自然停止 胚胎死亡或吸收若反复内出血 形成盆腔血肿 后机化变硬并与周围组织粘连 称为陈旧性宫外孕 继发性腹腔妊娠 输卵管妊娠流产或破裂 胚胎可排入腹腔内或阔韧带内 多数死亡 偶有存活 继续生长发育形成继发性腹腔妊娠或阔韧带内妊娠 输卵管妊娠的子宫变化 输卵管妊娠与正常妊娠一样 合体滋养细胞产生的HCG维持黄体生长 使雌孕激素分泌增加 子宫内膜蜕膜反应如胚胎死亡 蜕膜自宫壁剥离 可有阴道流血或蜕膜管型排出 排出组织或刮宫内膜组织送病理无绒毛为特点如胚胎死亡 内膜尚可见A S反应 为子宫内膜发生过度增生和分泌反应 甾体激素过度刺激引起 对诊断异位妊娠有一定价值 A S反应 镜下见子宫内膜腺体上皮细胞增生 增大 细胞边界不清 腺细胞排列成团突入腺腔 细胞极性消失 细胞核肥大 深染 细胞浆有空泡 这种子宫内膜过度增生和分泌的反应 可能为甾体激素过度刺激所引起 临床表现manifestation 症状 停经腹痛阴道流血晕厥 休克腹部包块 体征 一般状况腹部检查盆腔检查 症状 停经史 6 8周 约有20 30 的病人问不出停经史 腹痛主要症状 如输卵管妊娠未流产或破裂时 多为一侧下腹隐痛或酸胀感 流产或破裂时 突发一侧下腹部撕裂样痛 伴恶心 呕吐 血液积聚于子宫直肠陷凹时 出现肛门坠胀感 如出血后局限 则表现为一侧下腹痛 如出血增多 可扩散至全腹 刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛 阴道流血胚胎死亡后常有不规则阴道流血晕厥与休克由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起腹部包块血肿较久 与周围组织器官粘连形成 体征 一般情况 腹腔内出血多时 患者呈贫血貌 脉快而细弱 血压下降甚至休克 体温一般不高 出血时间长 因腹腔内血液吸收可发热 但不超过38 C 腹部检查 一侧下腹可有压痛和反跳痛 腹肌紧张不明显 出血多时可有移动浊音 叩诊 盆腔检查 子宫稍大而软 内出血多时子宫有漂浮感 但输卵管妊娠未流产或破裂时 在子宫侧方可触及小包块及轻压痛 流产或破裂后 因内出血 有后穹隆饱满及触痛 宫颈举摆痛 因一侧出血 形成血性包块 辅助检查 妊娠试验 只要胚胎存活或滋养细胞有活力时 血 HCG升高 尿 HCG阳性 较灵敏且假阴性少 但只能考虑为妊娠 不能确定宫内或宫外 超声检查 子宫稍大但宫腔内无妊娠囊 在宫旁有胎芽或胎心即可确诊 如输卵管妊娠流产或破裂后则在宫旁可见一低回声区 内出血多时子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区 阴道后穹隆穿刺 抽出暗红色不凝固血 只能说明有腹腔内出血 未抽出血不能排除腹腔内出血故以上辅助检查应结合临床症状及体征 并将辅助检查结果加以综合分析才能确诊 后穹隆穿刺 诊断 症状体征辅助检查 鉴别诊断 具有不典型症状及体征的异位妊娠最需鉴别流产 临床上早期异位妊娠最易与流产相混肴 有时尚需与宫内妊娠相鉴别 黄体破裂 因急腹症及腹腔内出血易混肴 急性出血性输卵管炎及急性附件炎 急性盆腔炎卵巢囊肿蒂扭转急性阑尾炎其它急腹症 如急性胃肠炎等 如何鉴别 停经史有无腹痛性质阴道流血情况是否发热休克的有无及特点盆腔检查情况Hb是否下降 WBC是否升高 HCG是否阳性彩超或B超结果后穹隆穿刺结果 处理 手术治疗输卵管妊娠在流产或破裂前 或虽然已流产或破裂但胚胎已死亡 包块已局限 已无明显内出血 在监测血 HCG的同时进行非手术治疗 异位妊娠的手术式 输卵管妊娠流产或破裂 有内出血并发休克应在抗休克的同时 开腹切除输卵管 尤其发现输卵管间质部妊娠时 应尽早手术 避免严重的内出血 保守性手术 适用于有生育要求的年轻妇女 对侧输卵管已切除或已有病变 如切除患侧再无机会 在输卵管妊娠流产或破裂前 或已流产或破裂但内出血不多 情况允许的条件下进行 输卵管整形术 非手术治疗 适应症 早期异位妊娠 要求保留生育能力的年轻患者条件 输卵管妊娠病灶直径不超过3cm 输卵管妊娠未破裂或流产 无明显内出血 血 HCG 3000U L 方法 化疗 抑制滋养细胞增生 破坏绒毛 使胚胎组织坏死 脱落 吸收 可全身用药也可局部用药 常用氨甲喋呤和5 氟尿嘧啶 输卵管妊娠的特殊诊治方法 腹腔镜宫腔镜 腹腔镜 适于输卵管妊娠未破裂或流产者与其它原因不明的急腹症相鉴别早期 较小病灶可同时镜下治疗 宫腔镜 主要为与其它难于鉴别的阴道流血相鉴别而进行 其它异位妊娠 卵巢妊娠腹腔妊娠宫颈妊娠子宫残角妊娠 中医辨证 一 未破损期二 已破损期 一 休克型 二 不稳定型 三 包块型 一 未破损期 主要证候 停经后可有早孕反应 或下腹一侧有隐痛 双合诊可触及一侧附件有软性包块 有压痛 尿妊娠试验为阳性 脉弦滑 证候分析 停经妊娠 故可有早孕反应 孕卵于输卵管内种植发育 气机阻滞 故患侧有包块 压痛 及下腹患侧隐痛 脉弦滑为瘀阻之征 治疗法则 活血化瘀 消症杀胚 方药举例 宫外孕 号方 丹参15g赤芍15g桃仁9g三棱3 6g莪术3 6g方中丹参 赤芍 桃仁活血化瘀 三棱 莪术消症散结 杀胚问题 输卵管妊娠尚未破损 胚胎存活 因此 确切地杀死胚胎是非手术治疗成功的关键 有学者认为在中药中加用蜈蚣 全蝎有杀胚作用 尚须进一步观察证实 天花粉蛋白注射液杀胚 一般5 7天可收到效果 但必须严格使用程序 防止过敏反应 现在有人观察用息隐 米非司酮 杀胚 也有用MTX 5 FU进行杀胚 要严格掌握剂量 由于B超扫描 p HCG测定和腹腔镜的应用 使宫外孕早期诊断 治疗监测及非手术治疗成功率提高到一个新的水平 二 已破损期 定义 指输卵管妊娠流产或破裂者 分型如下 一 休克型 二 不稳定型 三 包块型 一 休克型 主要证候 突发下腹剧痛 面色苍白 四肢厥逆 或冷汗淋漓 恶心呕吐 血压下降或不稳定 有时烦躁不安 脉微欲绝或细数无力 证候分析 孕卵停滞于胞宫之外 胀破脉络 故突发下腹剧痛 络伤内崩 阴血暴亡 气随血脱 则面色苍白 四肢厥逆 冷汗淋漓 亡血心神失养 故烦躁不安 脉微欲绝或细数无力 为阴血暴亡 阳气暴脱之征 治疗法则 益气固脱 活血祛瘀 方药举例 生脉散合宫外孕I号方 人参15g麦冬15g五味子9g丹参15g赤芍15g桃仁9g方中人参大补元气以固脱 麦冬 五味子养阴敛汗而生津 丹参 赤芍 桃仁活血化瘀以消积血 对于休克型患者 应立即吸氧 输液 必要时输血 配合中药生脉散积极抢救 补足血容量 纠正休克后即加服宫外孕I号方活血化瘀 并及早防治兼证 若四肢厥逆者 酌加附子回阳救逆 大汗淋漓不止者 酌加山茱萸敛汗涩精气 内出血未止者 酌加三七化瘀止血 二 不稳定型 主要证候 腹痛拒按 腹部有压痛及反跳痛 但逐渐减轻 可触及界线不清的包块 兼有少量阴道流血 血压平稳 脉细缓 证候分析 脉络破损 伤络而血溢 血不循经成瘀 瘀血阻滞不通 则腹痛拒按 瘀血内阻 新血不得归经 故有阴道流血 气血骤虚 脉道不充 故脉细缓 治疗法则 活血祛瘀为主 方药举例 宫外孕I号方 丹参15g赤芍15g桃仁9g方中丹参 赤芍 桃仁活血化瘀以消积血 一般不必加减 若兼气血两虚 心悸气短者 酌加党参 黄芪 当归以益气养血 则气旺而血易行 以助消瘀之功 后期有血块形成者 可加三棱 莪术消瘕瘕积聚 但用量由少到多 逐渐增加 此期仍应严密观察病情变化 注意再次内出血的可能 做好抢救休克的准备 三 包块型 主要证候 腹腔血肿包块形成 腹痛逐渐减轻 可有下腹坠胀或便意感 阴道出血逐渐停止 脉细涩 证候分析 络伤血溢于少腹成瘀 瘀积成症 故腹腔血肿包块形成 瘕块阻碍气机 则下腹胀痛或坠胀 脉细涩为瘀血内阻之征 治疗法则 破瘀消瘕 方药举例 宫外孕 号方 丹参15g赤芍15g桃仁9g三棱3 6g莪术3 6g方中丹参 赤芍 桃仁活血化瘀 三棱 莪术消