呼吸科MRSA感染的经验治疗.ppt

呼吸科MRSA感染的经验治疗 福建省立医院呼吸科李鸿茹 目录 MRSA感染现状 1 1例CA MRSA重症肺炎病例 MRSA感染的流行趋势 1961年首次发现 1975年分离率2 4 美国 2002年分离率升至50 美国 英国 我国各地报道MRSA发生率波动在20 80 我院MRSA分离率在 耐药金黄色葡萄球菌 MRSA 成为全球需面对的公共卫生问题 1 HajoGrundmannetal Emergenceandresurgenceofmeticillin resistantstaphylococcusaureusasapublic healththreat Lancet 2006 368 874 85 2 朱德妹等 2010年中国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2011 11 5 321 9 中国MRSA检出率为51 7 2 全球范围内各国或地区MRSA发病率1 MRSA肺炎发病率 MRSA检出率 2002 2004年 美国59所医院的4543例培养阳性的肺炎患者 MRSA检出率结果 RubinsteinE KollefMH NathwaniD Pneumoniacausedbymethicillin resistantStaphylococcusaureus ClinInfectDis2008 46 S378 85 我院MRSA肺炎情况 MRSA感染的危害严重 MRSA感染增加死亡风险1增加患病率2 3延长住院时间2 3增加住院费用1 2 4 1 RubinRJ etal EmergInfectDis 1999 5 9 17 2 CarbonC JAntimicrobChemother 1999 44 supplA 31 36 3 TheBrooklynAntibioticResistanceTaskForce InfectControlHospEpidemiol 2002 23 106 108 4 AbramsonMAetal InfectControlHospEpidemiol 1999 20 408 411 5 CosgroveSEetal ClinInfectDis 2003 36 53 59 死亡率相关性比较5 MRSAvsMSSA 未及时使用适当的抗生素治疗延长住院天数 LodiseTP etal OutcomesAnalysisofDelayedAntibioticTreatmentforHospital AcquiredStaphylococcusaureusBacteremia ClinInfectDis 2003 36 1418 23 住院时间 天 167例符合入选标准的金葡菌院内感染病人 48例延迟治疗 119例早期治疗 住院天数的回顾性分析 n 48 n 119 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 呼吸机相关肺炎2 病死率 患者的 早期治疗 延误治疗 P 05 P 01 金葡菌菌血症1 延误的抗菌治疗导致病死率上升 39 4 10 8 19 3 33 3 LodiseTP etal OutcomesAnalysisofDelayedAntibioticTreatmentforHospital AcquiredStaphylococcusaureusBacteremia ClinInfectDis 2003 36 1418 23 IreguiMI etal Clinicalimportanceofdelaysintheinitiationofappropriateantibiotictreatmentforventilator associatedpneumonia Chest 2002 122 262 8 n 119 n 48 n 74 n 33 MRSA经验性抗感染的时机 细菌感染经验治疗选择依据 CA MRSA危险因素 人群 2岁儿童 运动员 主要为接触运动 静脉药瘾者 男同性恋 部队人员 监狱 避难所居住者 兽医 饲养宠物及养猪人员流感后疾病和 或 重症肺炎反复发作性皮肤软组织感染近期CA MRSA感染或定植过去1年内应用抗菌药 尤其喹诺酮类或大环内酯类抗菌药物 MRSA感染CAP临床表现和诊断 MRSA感染的CAP临床表现1年轻 健康成年人流感样前驱症状严重的呼吸道症状 咯血 高热 白细胞减少 高C 反应蛋白水平 1400克 升 胸部X光显示多小叶空泡肺泡浸润危害严重 81 纳入重症监护病房 62 需要插管 29 死亡 RubinsteinE KollefMH NathwaniD Pneumoniacausedbymethicillin resistantStaphylococcusaureus ClinInfectDis2008 46 S378 385 CA MRSA临床症状特点 重症肺炎 需要经验性覆盖MRSA抗感染 MRSA感染HCAP HAP VAP临床表现和诊断 MRSA感染的HCAP HAP VAP临床表现1常为老年患者严重基础疾病迟发性菌血症 发生肺炎9天后 总病死率55 5 诊断 胸部X光检查 血培养 气管内的微生物培养等 RubinsteinE KollefMH NathwaniD Pneumoniacausedbymethicillin resistantStaphylococcusaureus ClinInfectDis2008 46 S378 385 快速确定病原菌困难 怀疑MRSA感染 需要经验治疗覆盖 经验治疗覆盖MRSA感染肺炎的指征 晚发性VAP 特别是机械通气 7d时长期住院 特别是住ICU来自护理院或长期护理机构已接受多种或长时间抗菌药物治疗 特别是应用 代头孢菌素或氟喹诺酮类流行性感冒 糖尿病 肾功能衰竭 颅脑创伤 昏迷并发肺炎在VAP患者下呼吸道分泌物标本涂片发现革兰阳性球菌或快速筛查试验检测到MRSA毒瘾 何礼贤 耐药革兰阳性球菌肺炎的抗菌治疗 中华结核和呼吸杂志 2008 31 10 723 4 MRSA经验性抗感染时机 危险因素典型症状影像学改变痰涂片本院耐药监测资料 CA MRSA肺炎指南推荐 MRSA肺炎 PVL 利奈唑胺 600mgq12hivgtt 克林霉素 1 2 1 8gq8hivgtt 利福平 600mgq12hivgtt 其他的MRSA深部感染 如血流感染 骨髓炎 脓肿 心内膜炎及产PVLMRSA所致感染 一线用药 万古霉素 1gq12hivgtt 或替考拉宁 400 800mgqdivgtt 负荷剂量后 庆大霉素 5 7mg kgqdivgtt 或利福平 300mg每日2次口服 或夫西地酸 500mg每日3次口服 二线用药 利奈唑胺 600mgq12hivgtt或口服 英国MRSA感染预防和治疗指南 2008 61 5 9762994 MRSA感染肺炎指南推荐的经验治疗 Jae HoonSong Treatmentrecommendationsofhospital acquiredpneumoniainAsiancountries firstconsensusreportbytheAsianHAPWorkingGroup AmJInfectControl 2008 36 4Suppl S83 92 MRSA感染的肺炎抗生素治疗1一线用药为 替考拉宁和万古霉素万古霉素需要检测血药浓度 避免肾毒性和耳毒性替考拉宁较万古霉素安全性好部分专家同意利奈唑胺作为二线用药 避免耐药选择 他格适 具有良好的药代动力学特性 组织穿透力强 1 何礼贤等 替考拉宁治疗革兰阳性球菌感染的临床研究 中华内科杂志 2005 44 5 337 42 2 他格适FDA产品说明书 2010年中国CHINET MRSA 2302株 对抗生素的耐药率 耐药率 替考拉宁对MRSA保持100 敏感性 1 朱德妹等 2010年中国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2011 11 5 321 329 P324 他格适 对MRSA的抗菌活性 比万古霉素强4倍 SpencrRC el Acritkalreviewofthein vitroactivityofteicoplanin InternationalJournalofAntimicrobialAgents5 1995 169 177 DuglasJ el AntimicrobialsusceptibilityofGram positivebacterialisolatesfrom InternationalJournalofAntimicrobialAgents30 2007 143 149 MIC90 抑制90 的细菌生长所需的最低药物浓度 他格适的体外抗菌活性 他格适 治疗G 球菌感染临床疗效确凿 替考拉宁治疗各种感染的临床有效率和细菌清除率 1 何礼贤等 替考拉宁治疗革兰阳性球菌感染的临床研究 中华内科杂志 2005 44 5 337 42 n 87 n 86 n 14 n 12 n 7 n 6 n 20 n 11 百分比 他格适 治疗G 球菌感染肾毒性发生率低于万古霉素 替考拉宁和万古霉素治疗或确诊G 球菌感染患者肾毒性发生率Meta分析 RR 0 44 SvetitskyS etal ComparativeEfficacyandSafetyofVancomycinversusTeicoplanin SystematicReviewandMeta Analysis AntimicrobAgentsChemother 2009 53 10 4069 79 利奈唑胺比糖肽类药物血小板减少发生率显著增加 KalilAcetal Linezolidversusvancomycinorteicoplaninfornosocomialpneumonia Asystematicreviewandmeta analysisCritCareMed2010 38 9 1802 8 Z 3 274 P 0 001 异质性 Q 9 71 P 0 14 I2 38 MH风险比和95 CI 血小板减少事件比较 指南推荐 以他格适 为代表的糖肽类药物为MRSA感染的一线治疗选择 英国指南推荐 糖肽类药物为MRSA感染的一线治疗选择 DilipNathwanietal GuidelinesforUKpracticeforthediagnosisandmanagementofmethicillin resistantStaphylococcusaureus MRSA infectionspresentinginthecommunity JournalofAntimicrobialChemotherapy 2008 61 976 994 亚洲HAP工作组专家共识推荐他格适 为MRSA感染性HAP的一线用药 Jae HoonSong Treatmentrecommendationsofhospital acquiredpneumoniainAsiancountries firstconsensusreportbytheAsianHAPWorkingGroup AmJInfectControl 2008 36 4Suppl S83 92 亚洲HAP工作组专家共识 2008 推荐万古霉素和替考拉宁作为治疗MRSA感染HAP的一线用药万古霉素具有肾毒性和耳毒性等副作用