化脓性关节炎全解.ppt

化脓性关节炎 疼痛科赵庆祥 化脓性关节炎 概念 suppurativearthritis 是发生在关节内的化脓性感染 多见于儿童 常发生在髋关节和膝关节 成人多累及膝关节 儿童多累及髋关节 受累的多为单一的肢体大关节 化脓性关节炎的致病菌多为金黄色葡萄球菌 约占85 其次为 溶血性链球菌 淋病双球菌 肺炎双球菌 肠道杆菌等致关节感染所致 病因 感染途径 多见于儿童 血源性感染 蔓延感染 直接感染 2 1 3 手术 关节穿刺 病理 浆液渗出期 浆液纤维蛋白性渗出期 脓性渗出期 2 3 1 细菌培养多阳性 容易引起关节粘连 使关节将丧失部分及大部分功能 及时治疗 关节功能恢复正常 治疗困难 即使愈合 后期关节发生病理性脱位 关节纤维性强直或骨性强直 临床表现 全身症状 起病急 高热 中毒症状 中毒性休克甚至多处感染灶局部症状 一般局部有红 肿 热 痛 病人常因疼痛将关节置于半弯曲位 使关节囊松弛 以减轻张力 有保护性肌肉痉挛 如长期屈曲 必将发生关节屈曲挛缩 浮髌征 1 血常规 白细胞总数升高 中性粒细胞增多 白细胞计数增高至10 109 L以上 2 血沉 C反应蛋白增高 3 血培养可阳性 全身中毒症状明显时 70 以上血培养阳性4 关节液检查 是诊断的关键 宜尽早进行 滑液为浆液性或脓性 白细胞总数常大于50 109 L 甚至高达100 109 200 109 L 中性粒细胞大于80 革兰染色可找到细菌 同时作菌培养 敏试验 实验室检查 因2周后才会在平片上出现典型改变 故X线检查在早期帮助不大 仅见关节肿胀 而出现间隙增宽 应常规摄取两侧对称关节X线片 可以发现一些细小的病变 稍晚可有骨质脱钙 因软骨及骨质破坏而有关节间隙狭窄 晚期可发生关节骨性或纤维强硬及畸形等 有新骨增生现象 但死骨形成较少 X线表现 MRI对了解病变在关节内外的扩展尤其是关节软骨 骺板软骨和半月板的破坏 比X线平片和CT优越 关节内外的脓肿表现为在T1WI呈低信号 T2WI呈高信号 软骨在T1WI T2WI均呈中等信号 表面光滑 如有破坏 其光整性消失 可中断或呈锯齿状 信号明显不均匀 低信号的关节囊 韧带组织如破坏 可见信号增高 MRI线表现 诊断要点 1 询问身体有无感染灶 外伤史及手术穿刺史 2 全身表现有起病急 食欲差 全身不适 畏寒及高热等 3 局部表现有关节疼痛 肿胀 积液 皮肤温度增高 关节拒动及呈半屈曲位 可发生病理性脱位 4 关节穿刺液呈混浊样或脓性 应送常规检查 革兰染色查细菌 细菌培养及药物敏感验 5 白细胞总数及中性粒细胞数明显增加 血沉增快 血培养可阳性 6 X线摄片早期关节间隙变宽 较晚期间隙变窄 晚期关节破坏 关节间隙消失等表现 早期应与对侧 关节对比 早期意义较小 7 有条件者 早期可行MRI检查 化脓性骨髓炎 化脓性关节炎 全身症状相同 病变位于干骺端 局部肿胀 压痛 而关节活动影响不大 但两者可相互侵犯 或同时并存 1 关节结核起病缓慢 最常受累关节为膝关节和髋关节 急性炎症表现不明显 全身症状表现为低热 乏力 盗汗 食欲不振等结核表现 周围血象正常 血沉增快 X线检查早期无变化 关节液培养可找到结核杆菌 鉴别诊断 2 类风湿性关节炎RA女性多见 起病缓慢 通常先侵犯手足小关节 且呈双侧对称性 骶髂关节一般不受累 有类风湿皮下结节 血清RF常阳性 HLA B27抗原常阴性 白细胞数大多正常 在活动期可略有增高 血沉增快 X线检查早期无明显改变 晚期可出现特征性改变 示骨质疏松 关节面粗糙 软骨下囊性破坏 出现凿孔样缺损 关节间隙变窄 融合 关节穿刺液检查外观清 中等量白细胞 3 关节内血肿 轻度外伤引起的关节内血肿或外性滑膜炎 关节肿 疼 可发生诊断上的混淆 但仔细追问病史和关节穿刺检查可作出鉴别 用药原则 1 尽早 足量 长期联合应用抗菌素 以静滴为主 需用10 15d 甚至更长时间 感染控制后 改为口服 至少用至体温下降 症状消失后2周 2 一般先选用针对革兰阳性球菌的抗生素或广谱抗生素 后根据药敏结果选择抗菌素 3 关节内注射以青 链 庆大霉素为主 剂量适当减少 4 晚期重症者 及并发脓毒败血症和其他并发症者 除静滴大剂量抗菌素外 应注意支持疗法 电解质平衡 纠正贫血等辅助治疗 全身治疗 尽早进行关节局部处理 以避免关节软骨骨质的破坏 降低致残率 1 局部抗生素灌洗 早期 2 关节穿刺持续冲洗 较灌洗更彻底 3 关节切开引流 冲洗彻底 但手术创伤大 4 关节镜治疗 引流充分 可早期活动 但技术复杂 5 手术治疗 关节僵直或脱位 最后选择 局部治疗 局部抗生素灌洗 早期 待穿刺成功后用生理盐水反复冲洗 直到关节液变清 最后再注入抗生素 此法简便易行 适用于化脓性关节炎的早期治疗 关节液逐渐变清 局部症状和体征缓解 体温正常 关节积液消失 证明有效 功能训练 急性期 应将患肢固定于功能位 用石膏或牵引限制患肢活动 防止感染扩散 减轻肌肉痉挛及疼痛 恢复期 急性炎症消退1周后就开始进行膝关节的伸屈锻炼 屈曲的角度开始为30度 每次伸屈约2分钟 连续2天