注射剂的合理使用.ppt

注射剂的定义 注射剂 通过注射方式被注入人体的药物剂型 称为药物注射剂 注射剂的分类 按系统 溶液型乳化剂型混悬剂型灭菌用粉针 按给药途径 皮下注射剂肌肉注射剂静脉注射剂其他 鞘内 关节注射剂等 注射剂治疗特点 1 注射剂使用比例较大2 临床抢救和治疗的重要而常用的手段3 有给药快 疗效快的优势 但危险也较大4 生死抉择 静脉注射的正确与错误 静脉给药错误 ME 给药错误 medicationerrois 在药物治疗过程中 凡是和专业的医疗行为 医疗产品 医疗程序 医疗系统等因素有关 发生的可以预防的药物使用不当造成患者伤害的事件 静脉注射的给药错误 ME 配置后药液稳定性输液器材的选择浓度 速度外观 配制后药液的稳定性 药物溶解后的稳定性不仅与严格的配液操作相关 药物本身的结构 晶型 pH以及溶媒的极性 pH 渗透压相关 同时还涉及药物与溶剂 多种药物之间的相互作用等因素 主要内容 稀释用溶媒的选择输液速度的选择抗菌药物的给药护理 稀释用溶媒的选择 抗菌药物溶媒的选择中药注射液溶媒的选择其他 常用溶媒的PH值 不能用葡萄糖做溶媒的抗菌药 青霉素水解加速注射用阿莫西林克拉维酸钾配伍禁忌氨苄西林舒巴坦钠分解快美洛西西林舒巴坦钠酸 pH8 配伍禁忌头孢唑林析出沉淀头孢哌酮钠低pH 4析出沉淀伊曲康唑配伍禁忌磺胺嘧啶钠注射液沉淀 不能用氯化钠做溶媒的抗菌药 两性霉素B产生沉淀甲磺酸培氟沙星产生沉淀注射用利福霉素钠产生沉淀乳酸氟罗沙星产生沉淀 不能与含钙输液配伍 头孢孟多酯钠含碳酸钠添加剂 沉淀头孢拉定含碳酸钠添加剂 沉淀头孢曲松钠含碳酸钠添加剂 沉淀乳酸氟罗沙星配伍禁忌 举例 头孢唑啉 头孢唑啉在pH值4 5 6的溶液中稳定 在pH 7或pH 4的溶液中均不稳定 浓度达1 时 在pH 3 88的溶液中会析出结晶 头孢唑啉钠不宜以葡萄糖注射液为溶媒 宜用0 9 氯化钠注射液 举例 头孢哌酮 头孢哌酮钠的pH值为4 5 6 5 头孢哌酮的pH值为2 0 4 0 头孢哌酮钠在pH 4时可以析出沉淀 故低pH值的注射液不适于做头孢哌酮钠的溶媒 头孢哌酮钠母核头孢烯4 位上有羧酸钠 遇钙离子产生头孢烯4 羧酸钙沉淀 故配制头孢哌酮钠时应使用pH较高 不含钙的输液溶媒 不能加入含钙输液中的药物还有头孢曲松钠 头孢拉定等 举例 注射用氨苄西林钠舒巴坦钠与葡萄糖注射液 氨苄西林钠稳定性可因葡萄糖 果糖和乳酸的存在而降低 随温度升高而降低 氨苄西林钠溶液浓度愈高 稳定性愈差 且溶液配置后 活性可在几小时内几乎全部消失 致敏物质也增加 故本品配成溶液后须及时使用 不宜久置 举例 红霉素 红霉素的稳定pH为6 0 8 0 当pH 8或pH 6时迅速降效 pH为4时抗菌作用显著降低 温度稍高 红霉素催化降解作用更严重 因此不宜用pH值低限的葡萄糖注射液做溶媒 可用碳酸氢钠调节 红霉素也不能直接用0 9 氯化钠注射液溶解 以免形成盐酸红霉素结晶 一般应先用灭菌注射用水溶解后再加入0 9 氯化钠注射液稀释成所需浓度 缓慢静脉滴注 注意红霉素浓度在1 5 以内 溶解后也可加入含葡萄糖的溶液稀释 但因葡萄糖溶液偏酸性 必须每100ml溶液中加入4 碳酸氢钠1ml 常用抗菌药物稀释和配制方法 常用抗菌药物稀释和配制方法 常用抗菌药物稀释和配制方法 常用抗菌药物稀释和配制方法 抗菌药物的溶媒选择主要是从其稳定性的发面考虑 内酰胺类在近中性 PH6 7 的溶液中较为稳定 酸性或碱性溶液均易使 内酰胺环开环 失去抗菌活性 故应选择生理盐水作溶媒 大环内脂类的抗生素在碱性条件下抗菌效能比酸性条件下可增强10多倍 故建议选择生理盐水作溶媒 或在溶媒中加入碳酸氢钠提高PH值 喹诺酮类 如左氧氟沙星 培氟沙星 氟罗沙星应该与葡萄糖溶液配 否则会产生沉淀 稀释用溶媒的选择 常用溶媒的pH值中药注射液溶媒的选择其他 中药注射液溶媒的选择 中药注射液与输液配伍后 可能出现pH 澄明度的变化或不溶性微粒超标等问题 静脉输液中微粒过多 会造成局部血管堵塞 供血不足 产生静脉炎和水肿 肉芽肿 过敏反应 热原样反应等 潜在危害较大 中药注射液溶媒的选择也是用药安全的关键环节 清开灵注射液 清开灵注射液的pH质控要求是6 8 7 5 其在5 葡萄糖注射液和0 9 氯化钠注射液中微粒数差异显著 在后者中比在前者中微粒数明显少 药品不良反应信息通报 第21期 2009年4月20日 5 葡萄糖注射液250ml 清开灵注射液20ml静脉滴注 滴速50滴 分 3分钟后患者出现胸闷 恶心 呼吸困难 随即意识丧失5 葡萄糖250ml 清开灵注射液10ml静脉滴注 30分钟 约80ml 后患儿出现畏寒 寒颤 面色苍白 四肢痉挛 复方丹参注射液 主要成分为水溶性邻苯二羟基类化合物和脂溶性丹参酮 与5 葡萄糖注射液配伍后 某些有效成分 微量杂质的溶解度变小 或发生氧化 聚合形成新的微粒析出结晶 主张使用预配的 100ml 单剂量复方丹参注射液制剂 避免与其他射液配伍 否则易引起混合液不溶性微粒增加 常见中药注射剂溶媒的选择 常见中药注射剂溶媒的选择 常见中药注射剂溶媒的选择 常见中药注射剂溶媒的选择 常见中药注射剂溶媒的选择 药师提醒 含皂苷成分的药物如 注射用血栓通 注射用血塞通 生脉注射液 参麦注射液等 在摇动时产生泡沫属于正常现象 不影响疗效 中药注射液因其成分复杂 为减少不良反应的发生 在不了解配伍禁忌时宜单独使用 不应与其他药物联用 使用前应对药品进行检查 如发现药液出现混浊 有异物 沉淀 变色 漏气等现象时则不能使用 应充分掌握药品说明书 正确选择溶媒和使用剂量 控制滴注速度 严格执行操作规范 就能提高药物的治疗效果 减少药物不良反应的发生 建议在静脉滴注时 应按照要求选择适合的溶媒 同时在与某些抗菌药物或其他药物联合应用时 两瓶输液间的接滴最好间隔一瓶0 9 氯化钠或葡萄糖注射液 稀释用溶媒的选择 常用溶媒的pH值中药注射液溶媒的选择其他 其他 胸腺肽 1 ih 绒促性素 im 组织胺丙种球蛋白 ih 用0 9 氯化钠注射液作溶媒注射可减轻病人疼痛程度 比注射用水更适于临床应用 青霉素 链霉素 氨苄西林 精破抗 TAT 皮试液 不宜用注射用水配制 因其出现假阳性率明显高于生理盐水为溶媒的皮试液 硝普钠只能用5 葡萄糖注射液稀释 先用2ml的5 葡萄糖注射液溶解 再用500 1000ml的5 葡萄糖注射液稀释 其他 利福霉素只能用5 葡萄糖注射液稀释 吉西他滨推荐用0 9 氯化钠注射液稀释 泮托拉唑钠应该用0 9 氯化钠注射液稀释 药师提醒 溶媒的选择还要根据病人的具体情况而定1 根据病人的原发病及其并发症而定如果病人有高血压 冠心病及心功能不全 应减少盐水的摄入 以减轻心脏负担 如果病人有糖尿病 但心肾功能尚好 可以用盐水 但用葡萄糖时可加胰岛素兑调 如果病人肾功能不全 要减少钠的摄入 减轻钠水潴留 2 根据病人的化验结果电解质结果 看是否有低钠血症 如果有则给予盐水 根据心肌酶来评测心功能 据此来决定盐糖的选择 主要内容 稀释用溶媒的选择输液速度的选择抗菌药物的给药护理 输液速度的选择 分类临床应用时应注意滴速的药物 输液速度的分类 一般速度 5ml min快速 15ml min慢速 1ml min随时调速 一般速度 5ml min 补充每日正常生理消耗量的液体以及为了输入某些药物 如抗菌药物 激素 维生素 止血药 治疗肝脏疾病的药物等 时 一般每分钟5ml左右 相当于60滴 min 快速 15ml min 严重脱水病人 如心肺功能良好 一般10ml min左右的速度进行补救 全日总输入量宜在6 8h内完成 以便输液完毕后病人得以休息血容量不足的休克病人 抢救开始1 2h内输液速度15ml min以上 快速 15ml min 青霉素类 头孢菌素类 内酰胺类抗生素 具有安全性好 不良反应小等优点 为了提高疗效 以充分发挥其繁殖期杀菌剂的优势 可高浓度快速输入 同时还可减少药物的降解 一般要求滴注时间 30分钟 注意 快速静滴时 要注意观察病情 因为静脉输液过快 血容量骤然增加 心肺负荷过度 严重者可导致心力衰竭 肺水肿 这种情况尤其多见于原有心肺疾患的病人或年老病人 慢速 1ml min 颅脑 心肺疾患者及老年人输液均宜以慢速滴入 缓慢输液的速度一般要求2 4ml min以下 有些甚至需要在1ml min以下 慢速 1ml min 氨基糖苷类 林可类 硝酸甘油等 脂肪乳 氨基酸等高渗溶液前列腺素E 左氧氟沙星 胺碘酮等刺激性较强的药物维生素K当滴速超过5mg min时 亦可引起面部潮红 出汗 支气管痉挛 心动过速 低血压 随时调速 据治疗要求不同 输液须按实际需要随时调节滴速 如脱水病人补液时应先快后慢 输液血管活性药的速度应以既能保持血压的一定水平又不致使血压过分 升高为宜 去甲肾上腺素滴速可维持在4 20 g min 间羟胺滴速维持在30 800 g min等 滴速调节 病例 给药速度过快 患者 女 71岁 贲门腺癌术后近4年 因进食困难一个月入院 给予艾迪注射液50ml NS250ml滴注 首次使用该药 滴速76滴 分 输注约50ml时患者全身出现红斑 恶心呕吐 立即停药 并给予地塞米松5mg静脉推注 30分后红斑消退 症状缓解 分析 说明书注明 首次用药应在医生指导下 给药速度开始15滴 分 30分后无不良反应 给药速度控制50滴 分 该例未遵守说明书 首次使用而且滴速过快 临床应用时注意滴速的药物 肠外营养药物血药浓度超过安全范围可引起毒性反应的药物易刺激血管引起静脉炎的药物调节水 电解质及酸碱平衡药物其他 肠外营养药物 氨基酸类药物 0 1g kg hr若滴速过快 高渗作用可造成人体细胞内脱水 使细胞间液减少 增加细胞外液容量 从而血容量急剧增加 破坏红细胞 增加循环系统负担 造成头晕 呕吐 低血压 心动过速或过缓等现象 对老年 心肺功能差的病人尤应注意 特别是一些肾病患者 更应控制滴速 肠外营养药物 脂肪 0 15g kg hr脂肪乳的不良反应多与滴速过快有关 急性反应症状有 发热 发冷 恶心 心悸 呼吸困难 休克等 长时间大量输注可引起循环超负荷综合征 脂肪乳的滴注速度及剂量应根据患者廓清脂肪的能力来调整 以免输注速度过快 引起脂肪代谢紊乱 特别是肝 肾功能不全 严重的高脂血症患者 病例 外科患者 女 29岁 曾有头孢他啶过敏性休克史 行胆囊结石手术 术后 克林霉素磷酸酯 硫酸依替米星输液后 继续静脉滴注中 长链脂肪乳 输液10分钟左右出现头晕 胸闷 呼吸困难 至休克 病例分析 病人曾有头孢他啶过敏性休克史 所用药物都可能引起过敏反应克林霉素磷酸酯 硫酸依替米星的不良反应多为速发型 输液10分钟左右即可发生中 长脂肪乳为精炼的天然大豆油 易引发过敏反应病人输注中 长脂肪乳后随即发生过敏反应故怀疑为脂肪乳所致过敏反应 药师建议 停用中长链脂肪乳 抗炎可用原方案 若更换抗生素 应考虑对厌氧菌敏感的抗生素和有效胆汁浓度的的抗生素 如 甲硝唑或替硝唑 应严格掌握脂肪乳的输液速度 因其是发生过敏反应的重要因素 结果 医师停用脂肪乳 抗炎治疗仍保持原方案 病人一周后出院 血药浓度超过安全范围可引起毒性反应的药物 氨茶碱 林可霉素 氨基糖苷类抗生素 苯巴比妥 利多卡因 普鲁卡因等 这些药物治疗安全范围窄 药动学的个体差异大 引起的毒性反应对个体有很大伤害 甚至引起死亡 是治疗药物监测的主要对象 万古霉素滴注过快可引起 红人综合征 氨基糖苷类抗生素 持续高浓度引起的耳毒性反应可致永久性耳聋 易刺激血管引起静脉炎的药物 此类药物有红霉素 磷霉素 万古霉素 两性霉素B等 例 0 9g红霉素加入500ml液体 患者自行加快速度 1h内滴入后出现上肢肿胀 随后逐渐出现手指活动受限及桡侧肌肉萎缩 适宜滴速在40滴 min左右 以免刺激周围神经 调节电解质平衡的药物 氯化钾 使用时应注意患者血钾水平和输液的钾含量 输入血浆中的钾离子向细胞内转移需要一定时间 如果输入过快 则钾离子来不及向细胞内转移 过量后出现疲乏 肌张力降低 反射消失 周围循环衰竭 心率减慢甚至心脏停搏 控制0 75g hr钠盐也不能过快 以免引起各种神经毒性反应 如嗜睡 神经错乱和幻觉 惊厥 蛛网膜炎 昏迷及致死性脑病等 镁 钙等其他血清电解质的浓度超出正常值也会引起严重的不良反应 治疗酸中毒的乳酸钠应根据病人的二氧化碳结合力计算用量 速度控制在50滴 min内 其他 多巴胺 间羟胺 异丙肾上腺素等血管活性药物输注时 应密切观察病人血压 心率 脉搏 四肢温度及尿量等 根据病情变化 调整滴速 使血压维持在正常水平 内酰胺类抗生素中很多品种 有安全性好 不良反应小等优点 为了提高疗效 以充分发挥其繁殖期杀菌剂的优势 可高浓度快速输入 同时还可减少药物的降解 甘露醇在用于降低颅内压时 需快速滴入使血浆形成高渗状态 输入速度可达250 300滴 min 但为让患者有一适应过程 避免即刻过度刺激血管 在输液开始的5min内仍应保持一般输液速度 主要内容 稀释用溶媒的选择输液速度的选择抗菌药物的给药护理 抗菌药物给药护理 头孢孟多头孢曲松头孢哌酮舒巴坦哌拉西林他唑巴坦亚胺培南西司他丁钠阿莫西林克拉维酸克林霉素磷霉素左氧氟沙星 头孢孟多 a 本品注射剂含碳酸钠 因而与含钙或镁的溶液 如复方氯化钠 乳酸钠林格或氯化镁注射液 呈配伍禁忌 b 本品不可与西咪替丁 氨基糖苷类抗生素 甲硝唑等混合于同一容器中 药物溶解后 由于产生CO2 可致容器内压力升高 故溶解操作时应避免剧烈振摇 头孢孟多 c 应用较大剂量或肾功能减退时 可出现血小板减少 凝血因子 减少以及出血倾向 因此 也可在给予本品的同时应用维生素K 可预防此反应 d 本品与氨基糖苷类 多粘菌素类 呋塞米 依他尼酸合用 有增加肾毒性的可能 e 本品可影响乙醇代谢 应嘱咐病人注意避免出现双硫仑样反应 头孢曲松 a 有胆道阻滞者慎用 有黄疸或有黄疸严重倾向的新生儿应慎用或避免使用 青少年 儿童使用本品 偶可见胆结石 但停药后可消失 b 本品不能加入哈特曼溶液及林格液等含钙的溶液中使用 使用本品时停用一切含钙制剂 本品与含钙剂或含钙产品合并用药有可能导致致死性结局的不良事件 头孢哌酮舒巴坦 静滴时可用适量糖 盐或灭菌注射用水溶解 再用同一溶媒稀释至50 100ml 滴注时间至少为30 60min 若用乳酸钠林格作溶媒时 应先用适量注射用水溶解本品 然后再用乳酸钠林格注射液进一步稀释 少数患者在使用本品治疗后出现维生素K缺乏 其机制很可能与肠道菌群受到抑制有关 长期使用本品者 应定期检查肝肾功能及血常规 凝血酶原时间 头孢哌酮舒巴坦 注意 须重视并警惕其严重不良反应的发生 尤其是应用本品过程中的双流仑样反应 对12小时内饮酒者或使用含乙醇成分的药物或食物者 宜暂缓使用 对于使用本品的患者 应告知在用药期间及停药后5日内避免饮酒 或者使用含乙醇成分的药物或食物 尤其老年人和心血管疾病患者更应注意 哌拉西林他唑巴坦 a 本品是含钠制剂 用于限制钠盐摄入者需注意 应定期检查造血功能 肝肾功能不全者应监测哌拉西林的血药浓度 b 本品静滴速度不宜太快 静滴时间不能少于30min 以免引起血栓性静脉炎 本品不能用乳酸钠林格注射液作为注射溶媒 哌拉西林他唑巴坦 c 在肾功能减退病人应用本品前或应用期中要测定凝血时间 一旦发生出血 应即停用 d 本品能抑制血小板聚集 应定期检查造血功能 特别是对疗程 21日的患者 亚胺培南西司他丁钠 a 本品可用盐 糖溶解 但不宜用灭菌注射用水溶解 也不可与含乳酸钠的输液或其它碱性药液相配伍 b 药液应现用现配 不宜久贮 用0 9 氯化钠注射液溶解的药液在室温下可保存10h 含葡萄糖的药液则只能保存4h 调配好的溶液颜色介于无色和黄色和棕褐色之间 其颜色如果变成褐色不能再使用 亚胺培南西司他丁钠 c 本品静滴不可太快 因速度太快可引起血栓静脉炎 还可出现头晕 出汗 乏力 恶心等症状 使用本品剂量低于或等于500mg时 静滴不少于20 30分钟 剂量大于500mg时 静滴不少于40 60分钟 亚胺培南西司他丁钠 d 肾功能减退患者根据其减退程度减量应用 但如为肾衰竭患者 未进行血液透析时不可使用本品 进行透析者 仅在权衡利弊后慎用 老年人肾功能呈生理性减退 宜减量使用 e 有中枢神经系统疾病患者宜避免使用 确有指征使用时 应在严密观察下慎用 阿莫西林克拉维酸 a 本品注射液的稳定性和浓度有关 调配好的静注液应在20分钟内使用 调配好的静滴液应在4小时内使用完 b 长期或大剂量用药者 应监测血清钾 钠浓度 并定期检查肝肾功能和造血系统功能 阿莫西林克拉维酸 C 本品与血液制品 含蛋白质的输液 脂质乳剂 右旋糖酐不相容 在含有葡萄糖 葡聚糖或酸性碳酸盐的的溶液中不稳定 不应作溶媒 但可在3 4分钟内注入点滴管中 以生理盐水为溶媒需在4小时内输注完毕 以林格注射液或乳酸钠林格注射液作溶媒需在3小时内输注完毕 克林霉素 a 本品600mg用于100 250ml相容溶媒稀释成浓度不超过6mg ml的溶液 每100ml静滴不少于30分钟 60滴 分 1小时内用药量不超过1200mg b 肝功能不全者 严重肾功能障碍者 有胃肠疾病或病史者 特别是假膜性肠炎者慎用 4岁以内儿童慎用 16岁以内儿童应用时应注意重要器官功能监测 用药后较多60岁以上老年人发生假膜性肠炎 克林霉素 c 本品具神经筋肉阻滞作用 可增强神经肌肉阻滞药 吸入性麻醉药的作用 导致骨骼肌软弱 呼吸抑制或麻痹 d 与阿片类镇痛药同用 本品的呼吸抑制作用与阿片类的中枢呼吸抑制作用可相加 而导致呼吸抑制延长或引起呼吸麻痹 e 氯霉素或红霉素与本品具有拮抗作用 克林霉素 注意 本品注射剂不良反应问题较为严重 使用本品时须严格掌握适应症 对过敏体质者慎用 静脉给药注意避免剂量过大 滴注速度过快 浓度过高 老年人 儿童 肾功能不全等高危 特殊人群应慎用或在严格监护下使用 磷霉素 a 含1g磷霉素酸的本品中含钠离子0 32g 需限制钠盐摄入量的患者应用本品时 必须注意保持体内钠离子的平衡 b 快速静脉滴注本品易出现静脉炎 需控制输液速度 不推荐作静脉注射用 c 本品与 内酰胺类联用对金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞菌具协同抗菌作用 并可减少或延迟细菌耐药性的产生 左氧氟沙星 a 滴注速度过快可刺激血管产生疼痛