肝硬化腹水的诊断和治疗指南.doc

肝硬化腹水的诊断和治疗指南肝硬化门脉高压时腹水的发生机制尚未最后阐明。肝硬化时肝窦血流受阻、门脉高压、血窦的静水压增高，导致肝性淋巴的聚集，同时也引起肠管淋巴液的增加，正常时肝淋巴液及肠管淋巴液均回流入胸导管，当回流的淋巴液量超过胸导管的引流能力时，淋巴液漏入腹腔，形成腹水。当肝硬化肝窦毛细血管化形成以后，门脉血流阻力增高，使其静水压升高，同时内皮细胞的窗孔直径也明显减少，使血窦外间质淋巴液的蛋白含量明显减少，接近于肠管淋巴液的蛋白含量，此时聚集的腹水中蛋白含量也因而减低。肝性胸水 于肝硬化腹水患者也较常见。多见于右侧胸腔，偶也有双侧的。胸水中的蛋白约为0.75-1.0g/dl，比较腹水为高。发生肝性胸水的原因，一般认为系右横膈膜性部位有薄弱处，因腹水压力增高而破裂，溢入胸膜腔所致。如果门体侧支循环建立的广泛，则能减轻门脉高压。此种情况下，腹水发生可减少，但易发生肝性脑病。反之如侧支循环开放的少，则易发生腹水而较少发生肝性脑病。腹水的鉴别诊断1. 腹水的性质，多年来一直以漏出液与渗出液划分，但近年来由于研究的深入，提出了一些新的观念及检测指标：（1）依血清腹水白蛋白浓度差值（Serum-Ascites Albumin Gradient SAAG）划分腹水类别。高差值组，指S-AS白蛋白差值1.1g/dl，提示有门脉高压。包括以下情况：肝硬化（包括酒精性），心衰郁血肝，暴发性肝炎，布卡综合征，门脉血栓形成，肝小静脉阻塞病，急性妊娠脂肪肝，肝脏多发癌转移（压迫），粘液水肿等。低差值组，指S-AS白蛋白差值1.1g/dl，系无门脉高压者。发生的疾病有：腹膜腔癌症，结核性腹膜炎，胆原性腹水（无肝硬化），肾病综合征，胰原性腹水，结缔组织病，肠道梗阻等。SAAG的意义全在于区别有否门脉高压，其准确度可达97%。当然在很少见的情况下，如果血浆白蛋白过低（2.5g/dl为划分渗出液的界限，依Runyon BA等资料，准确率只有55.6%，因为门脉高压时，如血浆蛋白较高时，腹水蛋白必然亦高。同时在自发性腹膜炎时，多发肝脏癌转移时，腹水总蛋白也常1。 如前所述，为了测定SAAG，在同一时间测腹水及血清白蛋白对诊断更有价值。如以血清白蛋白减去腹水总蛋白来计算SAAG有时也是可行的。（3）腹水细胞数测定 细胞数应为腹水检测的首要指标，但注意，留取腹水应以EDTA抗凝管以防发生凝块而无法测数。无并发症的肝硬化腹水细胞总数不超过500个/mm3。有时因利尿消腹水可使总细胞数高达1200。但是腹水中的中性粒细胞（PMN）总数不会超过250个/mm3。如超过250个/mm3，则表明有炎症并发，如自发性腹膜炎。此时PMN可达腹水白细胞总数50%以上，而并发结核性腹膜炎或肿瘤则淋巴细胞增高为主。（4）腹水培养 SBP时细菌培养阳性率较低，一般在40%左右。为了提高阳性率，应以血培养瓶在床旁取得腹水立即注入10-20ml，可显然增加阳性结果。不可先沉淀腹水，以沉淀物培养，因这会增加PMN吞噬细菌的机会，反而不易得到阳性结果。总结上述，如Runyon BA所推荐的（1999），腹水实验室检测方法可分为：1.常规：细胞计数，白蛋白测定，以血培养瓶作细菌培养，总蛋白测定。2.可选用的测定：乳酸脱氢酶、葡萄糖、淀粉酶，革兰氏染色。3.非常用的：结核菌涂片、培养、细胞学、甘油三酯测定，胆红素等。这样的检测选择，是切实可行的。肝硬化腹水的治疗 肝硬化腹水发生时患者常感腹部不适，易并发自发性细菌性腹膜炎，易导致水电解质紊乱，大最腹水积聚者易并发肝肾综合征。因此，治疗和减少腹水是十分必要的。（1）般治疗：肝硬化腹水患者应卧床休息，给低盐饮食。有5%-15的病人可因而发生自发性利尿。患者应禁盐或进低钠饮食。一般说每克盐可潴留体液200ml，其中40成为腹水。为此，每日盐摄入以不超过盐5g（钠2g）（88mmol/L）为宜。简便的方法是，使患者禁盐，每天发给定量的食盐或自行调味。限盐2-8周后，多数病人尿钠排出可增加。是否排钠增加，可测尿钠/日，如超过所给予的量，即排钠增加，有利于减少腹水。计算时应扣除非肾途径（汗、大便、唾液等）所排出者。在无发热、吐泻情况下，此部分以10mmol/日计（Na 0.23g），而尿中则排出其他部分。肝硬化时常有低血钠，如不低于120mmol/L，则不需治疗。限制水的入量，般每日水入量不超过1500ml，对有顽固性腹水者。限制日入量500-700m1。患者有稀释性低血钠而且纳120mmol/L者应限水，否则不需严格限水。 （2）利尿剂的应用：对限盐限水而不收效的腹水患者，可采用利尿剂治疗。使用利尿剂应注意：不宜大量、快速、急于求效。因腹水吸收率每日最多为700-930ml，大量利尿超此限度，势必导致循环血量的下降，对患者不利，故利尿宜从中、小剂量开始。利尿剂剂量应个体化，因每一患者利尿反应不。为了防止电解质紊乱，尤其是低血钾的发生，宜联合用药，即排钾利尿药与保钾利尿药联合使用。对噻嗪类及袢利尿剂宜间歇应用，用4-5天，停2-3天。美国肝病学会（AASLD）指导原则推荐应用螺内酯100mg及速尿40mg，每晨一次口服。可视效果如何而增加剂量，最大剂量为二者分别为400mg及160mg，对照临床试验证明，限盐及应用此二利尿剂，于90%的患者有效。 （3）难治性腹水的治疗：有的患者经上述治疗，效果不显著。腹水量大而3个月以上不见消退，尿钠10mmol/24小时，尿钠尿钾0.5者称难治性腹水。其原因有：由于醛固酮异常增加，尿Na+/尿K+l。血浆蛋白过低，应输入人血白蛋白、血浆或同时给予蛋白合成激素。肾功能不良，用速尿、利尿酸钠或可增加肾皮质血流量。应用渗透性利尿剂，每次用20%甘露醇200ml或25山梨醇250ml静脉快速滴注。也可静脉滴注706代血浆500m1，在注射完毕之前，加用静脉内速尿。水、电解质紊乱，低血钠症120mmol/L适当给盐。低血钾症也应适当纠正。应注意在低血钠者对高血钾更敏感，更易发生高血钾的各种并发症，故需防止血钾过高。对顽固性腹水，在上述治疗的同时，可应用腹腔穿刺放液，开始宜少量（2000-3000ml/次），以后可视情况5000ml/次。放液过多可能导致腹压骤减及血容量减少而有副反应，应予注意。一般主张，在腹腔穿刺放液的同时，予以静脉输注白蛋白，大约每放腹水1L，补充5-10g。也可用其他血浆扩容剂，如Dextran-70,hemaccel等代之。自体腹水浓缩静脉回输术于1971年Levy及Caroli报道以来已有多种装置及方法相继应用。腹水经过这种超滤或透析而浓缩，保留蛋白质，清除水及尿素及一部分电解质，再将含蛋白质的浓缩腹水经静脉回输。腹水浓缩术有消除腹水、增加尿钠排出及尿