神经外科实习生护理查房.ppt

鞍区占位病人的护理 神经外科实习生护理查房 形式 以疾病为基础 以护理程序为框架的整体护理查房 参加人员及分工 指导老师 邹丽音黎黎 病史介绍 专科检查秦宜梅 病理生理 临床表现及治疗要点柳丹 护理诊断及措施 出院指导 病史介绍 32床患者王献生 男 56岁 患者于2013年3月中旬无明显诱因下出现头痛 为头顶部间断钝痛 伴有头晕 无恶心 呕吐 无意识障碍 无四肢活动障碍 无四肢抽搐 无大小便失禁 无晕厥 无视力下降 就诊当地医院 按 感冒 处理 效果差 上述症状间断发作 多次就诊当地医院 监测血压提示未见明显异常升高 多次行相关对症处理 症状短期内有所改善 但易反复 未予上一级医院进一步诊治 2012年12月中旬起上述症状较前有所加重 且渐伴有视力下降 视物重影 未予医院进一步诊治 直至2013年3月5号就诊于淮南市人民医院行头颅MRI平扫示 鞍侧脑室扩张明显 脑室内可见血管畸形 为求进一步诊治今就诊我科 病程中精神一般 无发热 无恶心呕吐 无咳嗽咳痰 无腹痛腹胀 饮食睡眠一般 大小便无异常 发病以来体重无增减 过去史 家族史及个人史均正常 查体 KPS评分90分 疼痛评分2分 神志清楚 查体配合 无营养不良 各项体格检查正常 体温36 2 脉搏78次 分 呼吸18次 分 血压126 90mmHg 专科检查 双侧瞳孔等大等圆 直径约2 5mm 对光反射灵敏 对侧鼻唇沟对称 口角无歪斜 伸舌居中 颈软 无抵抗 双下肢无水肿 四肢活动自如 四肢肌力及肌张力正常 生理性反射存在 病理征未引出 辅助检查 2013年3月5日淮南市人民医院头颅MRI平扫示 侧脑室扩张明显 脑室内可见血管畸形 最后诊断 1 颅内血管畸形 2 脑积水 决定于3月21日进行脑室 腹腔分流术 术后各项生命体征平稳 给予脱水 抗炎治疗 病理生理 脑脊液是充满于脑室系统 脊髓中央管和蛛网膜下隙内的无色透明液体 属于无功能细胞外液 内含无机离子 葡萄糖和少量蛋白 细胞很少 主要为单核细胞和淋巴细胞其功能相当于外周组织中的淋巴 对中枢神经系统起缓冲 保护 营养 运输代谢产物以及维持正常颅内压的作用 成人总量约150ml 脑积液循环示意图 病理生理 脑积水 Hydrocephalus 定义 是由于颅脑疾患使得脑脊液分泌过多或 和 循环 吸收障碍而致颅内脑脊液量增加 脑室系统扩大或 和 蛛网膜下腔扩大的一种病症 典型症状 头痛 呕吐 视力模糊 视神经乳头水肿 偶伴复视眩晕及癫痫发作 病理分类 梗阻性脑积水 梗阻性脑积水又称非交通性脑积水或称脑室内型梗阻性脑积水 是指病变位于脑室系统内或附近 阻塞脑室系统脑脊液循环而形成 即第四室出口以上部位发生阻塞造成的脑积水 是脑积水中最为常见的一种 常见于蛛网膜囊肿 导水管闭锁或狭窄 正中孔或室间孔发育不良 Chiari畸形 颅咽管瘤等 交通性脑积水 交通性脑积水是由于脑室外脑脊液循环通路受阻或吸收障碍所致的脑积水 也有产生过多的脑脊液而致脑积水 乳头状瘤 病因分类 创伤性脑积水 耳源性脑积水 感染性脑积水 占位性脑积水 出血性脑积水 发病速度分类 急性脑积水 慢性脑积水 正常颅内压脑积水 静止性脑积水 发病原因及机制 脑积水可由多种原因引起 常见的有颅内炎症 脑血管畸形 脑外伤 各种内源性或外源性神经毒素 缺氧 水和电解质紊乱 酸中毒 肝肾功能衰竭等都可通过不同机制造成液体在脑组织内积聚而成 脑脊液循环通道受阻 先天畸形 可能与父母接触了某些化学放射物质 孕早期发热 服用某些药物 胎位异常 羊水过多等有关 较多见的畸形有脊柱裂 中脑导水管狭窄等 感染 如化脓性脑膜炎 结核性脑膜炎 脑室炎等 由于增生的纤维组织阻塞了脑脊液的循环孔道 特别多见于第四脑室孔及脑底部的蛛网膜下腔粘连而发生脑积水 出血 颅内出血后纤维增生可引起脑积水 产伤后颅内出血吸收不良 也是新生儿脑积水的常见原因 且往往易被忽视 脑外伤后蛛网膜下腔出血致蛛网膜粘连而发生脑积水 肿瘤 颅内肿瘤可阻塞脑脊液循环通路的任何一部分 较多见于第四脑室附近 新生儿期难得遇见肿瘤 以后可发生神经胶质瘤 脑室脉络丛乳头状瘤及室管膜瘤 神经母细胞瘤 脑脊液分泌过多 先天性脑积水的病因学说较多 公认的学说则为侧脑室脉络丛增生 分泌旺盛 引起脑室脉络丛分泌脑脊液功能紊乱 从而发生脑积水 脑脊液吸收障碍 如胎儿期脑膜炎等所致脑脊液吸收障碍而发生脑积水 病理及病理生理 脑积水形成之后 脑脊液循环通路受阻而引起脑组织继发性改变 其表现为脑室系统由于脑脊液的积聚而扩张 随着脑室壁受牵拉 室管膜逐渐消失 脑室周围呈星形细胞化或胶质疤痕形成 脑室进一步扩大 可使脑脊液进入室周组织而引起白质水肿 这时即使行脑脊液分流术 使脑室恢复到正常大小 脑组织在组织学上的改变已不能恢复 若脑积水进一步发展 大脑皮层受压变薄 则可继发脑萎缩 第三脑室的扩张可使下丘脑受压而萎缩 中脑受压则使眼球垂直运动发生障碍 出现临床所见的 落日征 脑积水引起的颅内压增高可使双侧横窦受压 使注入两侧颈内静脉的血流受阻 因而可出现代偿性颈外静脉系统的血液回流增加 继发头皮静脉怒张 临床表现 典型症状为头痛 呕吐 视力模糊 视神经乳头水肿 偶伴复视 眩晕及癫痫发作 有的患者脉搏变慢 血压升高 呼吸紊乱 瞳孔改变 部分患者可有眼球运动障碍 锥体束征 肌张力改变及脑膜刺激征 有表现内胀综合征 如呕吐 便秘 胃肠道出血 神经源性肺水肿 尿崩症 脑型钠潴留及脑性耗盐综合症 婴幼儿脑积水临床特征 头围增大 前囟扩大 张力增高 破罐音 落日目 现象脑积水的进一步发展 压迫中脑顶盖部或由于脑干的轴性移位 产生类似帕里诺 Parinaud 眼肌麻痹综合征 即上凝视麻痹 使婴儿的眼球不能上视 出现所谓的 落日目 征 头颅透照性 视神经乳头萎缩 神经功能失调 其它脑积水患儿常伴有其它畸形 如脊柱裂 眼球内斜 展神经麻痹所致 双下肢肌张力增高 膝腱反射亢进 发育迟缓或伴有严重营养不良 年长儿童及成人脑积水的临床特征 临床一般表现为头痛 恶心 呕吐 视力障碍等 慢性脑积水患者临床以慢性颅内压增高为其主要特征 可出现双侧颞部或全颅疼痛 恶心 呕吐 视神经乳头水肿或视神经萎缩 智力发育障碍 运动功能障碍等 正常压力脑积水是交通性脑积水的一种特殊类型 多发生于慢性交通性脑积水基础 代偿调节功能使分泌减少 部分完好的蛛网膜颗粒吸收功能代偿加快 从而形成新的平衡 虽然脑室系统扩大 但脑脊液压力正常或接近正常 故称正常压力脑积水 CT表现 脑室系统普遍扩大 脑沟加深 但两者不成比例 脑室扩大更显著 临床多表现为痴呆 共济失调 尿失禁 三联征 应与脑萎缩鉴别 诊断 临床特征成人慢性梗阻性脑积水常表现为间断性头痛 头胀 头沉 头晕 耳鸣耳堵 视力下降 下肢无力 婴幼儿梗阻性脑积水多见头颅增大 前囟紧张饱满 颅缝开裂 头皮静脉怒张 落日目 眼球震颤 斜视 可伴有语言 运动功能障碍 抽搐 智力低下 影像学特征CT征象是脑室扩大 中度与重度脑积水通过一次扫描即可确诊 轻度者需多次观察确有脑室进行性扩大才能诊断 梗阻性脑积水在CT上有3个征象 额角上外侧部圆形扩大 颞角扩大 脑室周围低密度 治疗要点 非手术治疗适用于早期或病情较轻 发展缓慢者 目的在于减少脑脊液的分泌或增加机体的水分排出 其方法有 A 应用利尿剂 如乙酰唑胺 双氢克尿塞 速尿 甘露醇等 B 经前囟或腰椎反复穿刺放液 手术治疗手术治疗适用于脑室内压力较高 超过250mm水柱 或经非手术治疗失败的病例 严重脑积水如头围超过50cm 大脑皮质萎缩厚度在1cm以下 已合并有严重功能障碍及畸形者 也可以进行手术治疗但手术疗效不佳 手术方式 解除梗阻手术 病因治疗 病因治疗应成为治疗脑积水的首选方法 对阻塞性脑积水来说 解除梗阻是最理想的方法 如室间孔穿通术 导水管重建术 第四脑室囊肿造瘘术 脑室内肿瘤切除术 第三脑室底造瘘术 枕大孔减压术等 减少脑脊液形成 如采用侧脑室脉络丛切除或电灼术 主要用于交通性脑积水 特别在分流手术失败或不适合进行分流的患者 目前在内镜下进行电灼 可以明显减少手术并发症的发生 脑脊液分流术 脑室与脑池分流 如 侧脑室与枕大池分流术 脑室体腔分流 如 脑室 或脑池 腹腔分流术 脑室胸腔分流术 脑脊液体外引流术 如 侧脑室鼓室分流术 脑室与输尿管分流术 脑脊液引入心血管系统 如 脑室心房分流术 脑室颈内静脉分流术 侧脑室一心房分流术 侧脑室一腹腔分流术 术后并发症 1 分流系统堵塞 最为多见 一般在50 70 左右 2 感染 发生率为7 10 在儿童中更高达30 以上 主要为脑室炎或腹膜炎 术前护理诊断及相应护理措施 术前准备 1 术前保持大便 以免术后发生便秘 2 给予皮试 配血 理发等 并做好生命体征的测量 3 督促患者熄灯就寝 难以入睡者可根据医嘱给予安定5mg口服或10mg肌注 以保证充足的睡眠 4 术日早晨给予留置导尿 术前30Min给予镇静剂 1 应用利尿剂 如甘露醇 速尿 甘油果糖等 2 转移注意力 同患者聊天或在其他人的帮助下完成患者的爱好 3 可行腰椎穿刺放液 1 疼痛 与颅内压增高有关 2 有受伤的危险 与视力下降有关 1 护理人员应尽快帮助患者熟悉病房环境 2 病床使用防护栏 以免发生坠床 3 焦虑 与担心手术成功及预后有关 心理护理 护理人员应主动与患者交谈 解释疾病的性质与危害性 并向患者介绍医生情况 增加对医生的信任感 减少恐惧与疑虑 使其身心在最佳状态下进行手术 自理缺陷 与开颅手术有关1 加强生活护理 满足病人自理需求 1 病情观察 意识 瞳孔变化 注意观察生命体征及肢体活动 术后注重口腔护理 密切观察有脑脊液漏 2 体位 术后6小时去枕平卧 清醒后可抬高床头15 30 降低颅内压 3 饮食 给予高蛋白 高热量 高维生素和易于消化的食物 清醒后可给予流质饮食 并逐渐过渡到普食 4 伤口及及引流护理 观察敷料有无浸透情况 及时更换 注意尿管护理 防止泌尿道感染 5 按时翻身 防止长期卧床 发生褥疮 术后护理诊断及护理措施 1 降低颅内压 常使用脱水剂 如木糖醇 甘油果糖等进行脱水治疗 2 术后疼痛 遵医嘱给予镇痛剂缓解疼痛 疼痛 与颅内压增高及手术有关 焦虑 与知识缺乏及预后有关 1 心理护理 做好术后心理指导 告知患者及家属术后恢复过程 同时指导家属进行术后生活护理 2 术后病情稳定后 鼓励患者积极进行恢复训练 1 颅内压增高 密切观察生命体征 神志 瞳孔 肢体功能等情况 2 颅内感染 注意在手术热消退后 再次出现体温持续升高的现象 注意术后体温测量 并保持敷料清洁 干燥 无污染 3 脑脊