麻醉前对病情评估.ppt

麻醉前对病情的评估 第二章 目的与要求 掌握 ASA病情和体格情况分级 常规肺功能测定中一些基本指标的意义和心功能分级及其意义熟悉 对全身情况和各器官系统检诊的基本要点和针对性处理原则 对麻醉前常用治疗用药的评估了解 麻醉前检诊的目的和基本内容 麻醉和手术的风险因素 第一节麻醉前检诊 访视 一 麻醉前检诊 访视 的重要性 其他并存病病人的精神状态术前准备情况进行或完善术前准备和制定最适合于病人的麻醉方案提高安全性 减少并发症 加速病人康复 二 麻醉前检诊的目的 获得有关病史 体格检查 实验室检查 特殊检查和病人精神状态的资料以及拟行手术的情况制定合适的麻醉方案指导病人配合麻醉 解除病人的焦虑和恐惧 取得病人的同意和信任和手术医师沟通 相互配合 三 麻醉前检诊的基本内容 1 了解病人疾病和手术情况病史 亲自问体检 亲自检特检和化验 2 评估 ASA分级 1级 病人的重要器官 系统功能正常 对麻醉和手术耐受良好 正常情况下没有什么风险2级 有轻微系统性疾病 重要器官有轻度病变 但代偿功能健全 对 般麻醉和手术可以耐受 风险较小3级 有严重系统性疾病 重要器官功能受损 但仍在代偿范围内 行动受限 但未丧失工作能力 施行麻醉和手术有一定的顾虑和风险 4级 有严重系统性疾病 重要器官病变严重 功能代偿不全 已丧失工作能力 经常面临对其生命安全的威胁 施行麻醉和手术均有危险 风险很大5级 病情危重 濒临死亡 手术是孤注 掷 麻醉和手术异常危险急诊 E 3 制定麻醉方案 包括 术前用药麻醉选择 方法 药物 器械 监测等 术后镇痛等 第二节全身情况和各器官的检诊 一 全身情况 发育 营养 体重 T P R BP炎症 脱水血红蛋白 HCT 基础代谢率 二 呼吸系统 急性呼吸系统感染慢性呼吸系统感染慢性阻塞性肺病 慢支 肺气肿和哮喘 肺结核 特别是空洞型 慢性肺脓肿 重症支气管扩张症 小气道阻塞 肺气肿 有效呼吸面积减少 肺活量减少功能余气量增加 最大通气量和用力肺活量降低 肺泡通气 血流比值失调 PaCO2 PaO2 A aDO2 肺功能检测的一些基本指标 肺活量 60 或 15ml kg通气储量 70 第一秒用力呼气量 肺活量 FEV1 FVC 50 60 最大自主通气量 MVV 50 或40L 30 为手术禁忌全肺切除者行健侧肺功能测定动脉血气分析 床旁测试肺功能的方法 屏气试验 时间 30秒正常 5S异常吹火柴试验 15cm处 FEV1 FVC 60 第一秒肺活量 1 6L 最大通气量 50L呼吸困难程度 活动后0 5级 气道的评估 airwayevaluation 病史体检口内 张 舌 牙齿 口咽口外 小颏 颈椎 颈活动 肥胖 胡须 鼻孔 疤痕颏甲距离 正常6 5cmMallampati气道分 级 三 心 血管系统 先天性心脏病心脏瓣膜病冠心病心肌病大血管疾病 心脏 大血管手术非心脏手术 一 心功能测定 1 心功能分级 级 表2 2 2 EFLVEDPCI 左心功能 见表2 33 美国NYHA心功能分级增加了ECG 运动试验 X线检查 超声心动图和显像技术 功能状态 客观评价级别的关系 见表2 44 心脏病病人非心脏手术危险性的评估Go1dman评估的9个因素和计分方法 Goldman评分法 充血性心衰 如奔马律 颈静脉压增高 11分 6个月内发生过心梗 10分 室早 5次 min 7分 非窦性心律或房早 7分 年龄 70岁 5分 急诊手术 4分 主动脉窦显著狭窄 3分 胸腹腔或主动脉手术 3分 全身情况差 任一项 3分 PaO249mmHg K 7 5mmol L 肌酐 270mmol L SGOT异常 慢性肝病 累计53分 0 5分 6 12分 13 25分 手术危险性较大 26分 手术危险性极大 二 心律失常 窦性心律不齐多见于儿童 一般无临床重要性老年人则可能与冠心病有关窦性心动过缓迷走神经张力过高病态窦房结药物影响 如 肾上腺素受体阻滞药 强心苷类药 窦性心动过速精神紧张 激动 体位改变 体温升高 血容量不足 体力活动 药物影响 心脏病变等 室上速无器质性心脏病 甲亢 药物房早一过性或偶发 可能正常 40岁以上病人注意频发 可能病理室早一过性或偶发 可能正常 40岁以上病人可能为病理性频发 二联律 三联律 多源性 RonT 病理 治疗陈发性室性心动过速 病理房颤风心 冠心 高心 肺心等 室律应控制 100次 分 右束支传导阻滞多属良性左束支传导阻滞高心 冠心 风心等双分支传到阻滞右束支 左前分支 多见右束支 左后分支 可能病变较重三分支或完全性房室 起博器准备 度房室不影响麻醉 度 型多见 少症状 度 型器质性 如心率 50次 分 起博准备 度房室器质性 血流动力学紊乱 阿斯综合征 起博准备 度房室装起博器或起博准备 三 高血压 原发性高血压 高血压病 继发性高血压 症状性高血压 如 嗜铬细胞瘤麻醉危险性主要决定于重要器管 心 脑 肾等 是否受累以及其受累的严重程度高血压病人的择期性手术一般均应在高血压得到控制后进行 四 其他 心肌梗死过去 间隔6个月现在 评价心肌缺血和心功能情况30天内为最高危 心绞痛不稳定型 近期发作 ECG有明显心肌缺血表现 麻醉风险增大心脏明显扩大或心胸比值 0 7 高危病人肥厚性心肌病麻醉危险性较大近期 2个月 有心衰不宜择期手术 四 肝 一般情况下 轻度肝功能异常不是麻醉和手术的禁忌重度肝功能不全 如晚期肝硬化 有严重营养不良 消瘦 贫血 低蛋白血症 大量腹水 凝血机制障碍 全身出血或肝昏迷前期脑病等征象 则危险性极高 不宜行任何择期手术肝病急性期除急症外禁忌手术 此类病人的急症手术极易在术中 术后出现凝血机制障碍等严重并发症 预后不佳 一 评估 蛋白质合成胆红素代谢凝血机制药物的生物转化 二 肝功能实验室检查 三 肝实质性病变 肝细胞受损可导致 凝血因子缺乏 凝血功能障碍纤溶酶原的合成下降 DIC抗纤溶酶合成减少 原发性纤溶血胆红素增高 迷走神经的能力增强 迷走反射 严重时心脏骤停 四 药物的生物转化 麻醉药 镇静药 镇痛药 安眠药等多数在肝中降解 生物转化 一些非去极化肌松弛药部分在肝中代谢或经胆汁消除肝功能不全或功能低下时 药物的降解和消除速率减慢 药物时效延长白蛋白 结合药物 活性 药效 五 肾 一 评估 麻醉对肾功能的直接影响小 包括氟离子的损害间接影响 主要是血流动力学的影响 二 肾功能检测方法 常用 血浆肌酐浓度血尿素氮 BUN 尿浓缩和尿稀释试验 测尿 比重 肾是最重要的排泄器官 许多药物如麻醉药 镇痛药 镇静催眠药 安定药 肌松弛药 强心苷类药以及抗生素等 和 其降解产物均主要经肾排泄 故对于肾功能低下 衰竭或无尿的病人 在药物的选择和剂量上都需根据具体情况予以认真的考虑 三 药物排泄 四 肾功能衰竭的麻醉考虑 对慢性肾功能衰竭或急性肾病病人原则上忌施择期手术 但血透后仍可手术慢性肾功能衰竭已发展至尿毒症时 尽量在局麻或部位麻醉下施行手术肾移植手术后的病人需行其他手术时 应重视其所用抗排异药物的不利影响或副作用 六 内分泌系统 一 甲状腺疾病 甲亢 甲状腺功能情况对气道的影响 二 糖尿病类型和血糖水平血管 包括微小血管 病变其他并发症 如酮症酸中毒 严重感染 三 胰岛素瘤 四 肾上腺皮质醇增多症 五 嗜铬细胞瘤 六 妇女经期间 七 中枢神经系统 神志状态颅内高压Glasgow昏迷标准惊厥 锥体外系综合征 神经衰弱病史 八 胃肠道 饱胃病人术前应了解 治疗 和纠正 营养不良和 或 水 电解质 酸碱失调胃肠外营养病人 九 水 电解质和酸碱平衡 分析原因和潜在的病情电解质与电解质 电解质与酸碱平衡的关系慢性失衡不能操之过急 应考虑 十 血液病 常见的血液异常出血 血小板减少性紫癜肝功能不全维生素K缺乏所致的凝血因子缺乏血友病 甲型 第三节麻醉和手术的风险因素 病人病情方面 手术因素 麻醉因素三者是辨正的消长关系 手术因素 生命重要器官的手术急症手术失血量大的手术对生理功能干扰剧烈的手术新开展的复杂手术临时改变术式等 麻醉因素 麻醉前评估失误临时改变麻醉方式急症手术的麻醉麻醉者缺乏相应的经验和技术水平缺乏对必须的设备运转和药品供应等的可靠保障 第四节对麻醉前治疗用药的评估 一 抗高血压药 了解病人术前服用何种抗高血压药 剂量 效果 副作用等目前一般不主张术前停用抗高血压药纳入麻醉方案的全盘考虑之中 二 肾上腺素受体阻滞药 1 肾上腺素受体阻滞药嗜铬细胞瘤 高血压危象 肾上腺素受体阻滞药降低氧需 心率等一般均不主张于麻醉前停用 受体阻滞药 三 单胺氧化酶抑制药 MAOIs 儿茶酚胺灭活酶儿茶酚胺类药物代谢高血压危象加压反应肝内药酶系毒性反应服用MOAI者 必须于术前2 3周即行停药 急症手术只宜于部位麻醉