病理生理学案例复习题

1 8 病理生理学案例复习题 分析一个病例的基本思路 拿到一个病例 怎样分析 我想我们应着重关注以下几个方面 一 病人的主诉症状 一般可从症状发展变化情况找到病因 注意病人所表述的症状有什么特点 是否是某 些疾病所特有的 比如 病人主诉咳嗽 胸痛 多是呼吸道疾病 主诉心慌 呼吸急 促多与右心衰有关 拉黑便一般是上消化道出血所特有 多见于肝硬化食道静脉曲张 或胃溃疡出血 当然 还有很多 将来大家学了诊断课和临床课后会了解更多 现在 只要有一个初步的认识就可以了 二 体征和实验室检查结果 医生对病人做物理检查所得出的体征及实验室化验结果 是诊断疾病的重要依据 比如 肺部叩诊浊音或听诊有罗音 是肺部炎症病变所特有的 心脏听诊有吹风样杂 音是心脏瓣膜关闭不全所特有的 血压很低 说明有休克的存在 实验室检查 WBC 增 高说明有感染 凝血时间延长说明有凝血功能障碍 提示有 DIC 的存在等等 三 病史 主要了解过去的疾病史 是否是旧病复发 起病的缓急以及治疗过程中疾病的演变过 程 从治疗过程中捕获有关疾病的诊断信息 四 将症状 体征 病史与所学病理生理学知识结合起来分析 这是至关重要的 是我们讨论病例正确与否的关键 比如 病人为什么咳嗽 胸痛 说明肺部有感染性炎症 为什么会咳铁锈色痰 是因为大叶性肺炎时 毛细血管通透 性增加 红细胞渗出后被破坏所致 病人心慌是因为心输出量不足 心脏代偿 心率 过快所致等等 我们要仔细分析讨论相应症状体征出现的病理生理学基础 并分析它 们之间的相互影响 这么讲 还是比较抽象 下面我们来看看具体的病例 病例一 患者 男性 40 岁 呕吐 腹泻伴发热 口渴 尿少 4 天入院 体格检查 体温 38 2 血压 110 80mmHg 汗少 皮肤粘膜干燥 实验室检查 血 Na 155mmol L 血浆渗透压 320mmol L 尿比重 1 020 其余化验检查基本正常 立即给予静脉滴注 5 葡萄糖溶液 2500ml d 和抗生素等 2 天后除体温 尿量恢复 和口不渴外 反而出现眼窝凹陷 皮肤弹性明显降低 头晕 厌食 肌肉软弱无力 肠鸣音减弱 腹壁反射消失 浅表静脉攻陷 脉博 110 次 分 血压 75 50mmHg 血 Na 120mol L 血浆渗透压 255mmol L 血 K 3 0mmol L 尿比重 尿相对密度 1 010 尿钠 8mmol L 思考题 1 患者在治疗前和治疗后发生了何种水 电解质代谢紊乱 为什么 2 解释患者临床表现的病理生理学基础 2 8 解题思路 1 治疗前发生的是高渗性脱水 理由 1 病因分析 患者呕吐 腹泻 4 天可导致大量消化液的丢失 消化液为等 渗性液体 因伴有发热 患者经皮肤 呼吸道丢失水分增多 最终导致失水多于失钠 2 主诉 患者治疗前有口渴 尿少 16 mmol L 糖尿病时 酮体中的固定酸增加 其 H 被缓 HCO3 缓冲 其酸根增高 这部分酸根均 属于未测定的阴离子 因此 AG 值增大 而 Cl 正常 2 血气分析 pH 7 13 PaCO2 30mmHg AB 9 9 mmol L SB 10 9 mmol L BE 18 0 mmol L AG35 mmol L 患者糖尿病 酸性酮体产生过多 导致 HCO3 消耗性下降 pH 下降 PaCO2代偿性 AB500 单位 pH7 3 PaO2 81mmHg PaCO2 46mmHg HCO3 16mmol L 血 K 6 6mmol L 尿蛋白 尿比重 1 025 心电图显示 异位节律 T 波高尖 ST 段下移 左右心室肥厚 X 线显示两肺纹理增粗 可见模糊不清的片状阴影 心脏 向两侧扩大 肺动脉段突出 入院后经强心 利尿 抗感染等综合治疗 症状稍有改善 但于次日晚 10 时 患者 病情突然加重 胸痛 呼吸极度困难 咳出大量粉红色泡沫样痰 两肺中下部有密集 的中小水泡音 全肺可闻哮鸣音 心律呈奔马律 体温 38 血压 46 14mmHg 立 即进行抢救 6 小时后 患者皮下及注射部位出现片状紫斑及点状出血 恶心 呕吐 吐出多量咖啡样液体 抢救无效死亡 思考题 1 该患者发生心力衰竭的原因是什么 2 该患者是何种类型的心力衰竭 3 哪些是心力衰竭的代偿反应 4 该患者发生心力衰竭的主要机制有哪些 5 在本案例中哪些是心力衰竭的临床表现 6 如何解释患者下列表现 患者不能平卧 双下肢水肿 发绀 颈静脉怒张 肝 脾 肿大 咳粉红色泡沫样炎等 解题思路 1 病因 风湿性心脏导致瓣膜病变引起心脏负荷过重 5 8 患者 23 年前曾患风湿性心脏病 心尖部可闻及明显收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆 样杂音 2 该患者病史 16 年 反复发作属于慢性心力衰竭 由左心衰竭发发展到全心衰竭 是一种低输出量性心力衰竭 3 代偿反应 1 心脏代偿 I 心率加快 脉博 116 次 分 心率 120 次 分 II 心 脏扩张 心尖搏动在左第五肋间锁骨中线外 1 5cm 心界向左下扩大 III 心肌肥厚 心电图显示左右心室肥厚 X 线显示心脏向两侧扩大 病例五 患者 男性 32 岁 厨师 因接触高温油引发烧伤急诊入院 体格检查 意识不清 体温 36 3 脉博 143 次 分 呼吸 36 次 分 血压 82 68mmHg 口唇发绀 四肢冰冷 全身烧伤面积达 70 多为 II 度烧伤 诊断 特重度烧伤总面积 55 其中浅 II 度 18 深 II 度 20 III 度 17 休克 经过清创 补液等急诊处理后 转入烧伤科 4 小时后患者意识清楚 生命体 征平稳 2 天后患者出现水样腹泻 并柏油样便 3 次 伴有腹胀 查血常规 红细胞 2 81 1012 L Hb 71g L 大便潜血试验 电子内镜检查 在胃底前后壁 十 二指肠有多发性溃疡出血灶 呈斑点状 大小不等 表面有活动性出血 给予止血 输血等治疗 4 天后患者面色转红润 创面较干燥 查血常规 红细胞 红细胞比容 血红蛋白均接近正常 大便潜血试验 伤后 7 天腹胀消失 患者否认有任何胃部疾 病的病史 思考题 1 患者属于何种应激状态 2 患者为何发生胃 十二指肠溃疡 病例六 患者 女性 因精神不振 嗜睡 1 月 呕吐 尿少 面部水肿 2 周而入院 患者于 10 年前因感冒 发热 咽痛 出现尿频 尿急 排尿烧灼感 未曾治疗 4 年前发现多 尿 夜尿 烦渴 眼睑 面部 下肢水肿 尿中有蛋白 红细胞 管型等 伴有消瘦 疲乏 无力 上述症状日渐加重 曾于 1 年前前往医院检查 诊断为 慢性肾盂肾炎 肾功能不全 治疗好转出院 近 2 周来病情加重 活动后心慌 气短 伴恶心 呕吐 精神不振 嗜睡 来院就诊 体格检查 患者极度衰弱 精神萎靡 反应迟钝 但意识清楚 面部重度水肿 皮 肤 粘膜未见出血点 体温 37 5 脉博 96 次 分 血压 150 115mmHg 心界向左 扩大 心前区可闻及 III 级吹风样收缩期杂音 肺 肝轻度肿大 有触痛 双侧 肾区有叩击痛 6 8 实验室检查 红细胞 2 55 1012 L Hb 73g L WBC 9 3 1012 L 红细胞比容 22 非蛋白氮 NPN 191 3 mmol L 肌酐 1387 9 mol L 磷 3 07 mmol L X 线 显示全身骨质脱钙 血 K 5 0 mmol L 血 Cl 78mmol L 血 Na 117mmol L 入院后 虽然经积极治疗 但效果不佳 且病情继续恶化 曾多次发生牙龈及鼻出 血 在住院第 26 天时 血压升至 250 130mmHg 非蛋白氮 202 7 mmol L 肌酐 1405 11 mol L 并有数次癫痫样痉挛发作 随后进入昏迷状态 于住院第 32 天死亡 思考题 1 讨论该患者发生慢性肾功能衰竭的原因和发展经过 2 该患者有哪些主要的临床表现 其发生机制是什么 病例七 患者 女性 因精神不振 嗜睡 1 月 呕吐 尿少 面部水肿 2 周而入院 患者于 10 年前因感冒 发热 咽痛 出现尿频 尿急 排尿烧灼感 未曾治疗 4 年前发现 多尿 夜尿 烦渴 眼睑 面部 下肢水肿 尿中有蛋白 红细胞 管型等 伴有消 瘦 疲乏 无力 上述症状日渐加重 曾于 1 年前前往医院检查 诊断为 慢性肾盂 肾炎 肾功能不全 治疗好转出院 近 2 周来病情加重 活动后心慌 气短 伴恶心呕吐 精神不振 嗜睡 来院就诊 体格检查 患者极度衰弱 精神萎靡 反应迟钝 但意识清楚 面部重度水肿 皮肤 粘膜未见出血点 体温 37 5 脉博 96 次 分 血压 150 115mmHg 心界向 左扩大 心前区可闻及 III 级吹风样收缩期杂音 肺 肝轻度肿大 有触痛 双 侧肾区有叩击痛 实验室检查 红细胞 2 55 1012 L Hb 73g L WBC 9 3 1012 L 红细胞比容 22 非蛋白氮 NPN 191 3 mmol L 肌酐 1387 9 mol L 磷 3 07 mmol L X 线 显示全身骨质脱钙 血 K 5 0 mmol L 血 Cl 78mmol L 血 Na 117mmol L 入院后 虽然经积极治疗 但效果不佳 且病情继续恶化 曾多次发生牙龈及鼻出 血 在住院第 26 天时 血压升至 250 130mmHg 非蛋白氮 202 7 mmol L 肌酐 1405 11 mol L 并有数次癫痫样痉挛发作 随后进入昏迷状态 于住院第 32 天死亡 思考题 1 讨论该患者发生慢性肾功能衰竭的原因和发展经过 2 该患者有哪些主要的临床表现 其发生机制是什么 病例八 患者 男性 77 岁 咳嗽 痰多 喘憋加重伴发热 3 天入院 患者 20 年前开始反 复发作咳嗽 咳痰并有时伴喘憋 上述症状逐年加重 本次于入院前 3 天受凉后出现 发热 畏寒 咳嗽 咳脓痰 喘憋加重并且夜间不能平卧 来院就诊 7 8 体格检查 口唇 指尖部皮肤出现发绀 体温 38 9 脉博 120 次 分 呼吸 28 次 分 胸廓略呈桶状 肋间隙增宽 双肺呼吸音粗可闻及大量痰鸣音 右下肺呼吸音低 实验室检查 动脉血气分析结果 pH7 14 PaO2 42mmHg PaCO2 80mmHg 思考题 该患者属于何种类型缺氧 请简述其血氧变化特点 病例九 患者 男性 16 岁 学生 由母亲陪同就诊 自诉 精神紧张 睡不着觉 一拿到试 卷就一片空白等 从其母亲处了解到患者从小学习自觉 成绩优良 上了重点中学后 学习更加刻苦 希望考上重点大学 为了取得好成绩 患者放弃了很多业余爱好 随 着高考考期临近 出现了紧张 失眠 消瘦 易怒 喜欢独处等反常行为 心理医生 和他沟通后 调整了学习目标 并且合理地调配学习和休息 娱乐时间 半年后症状 逐渐消失 思考题 患者为何会出现上述表现 简述其神经内分泌变化机制 病例十 患者 男 32 岁 因车祸致右腿发生严重挤压伤而急诊入院 体格检查 患者神志清楚 表情淡漠 血压 65 40mmHg 脉博 106 次 分 呼吸 25 次 分 伤腿发冷 发绀 从腹股沟以下开始向远端肿胀 膀胱导尿导出 250ml 立即 静脉补液和甘露醇治疗 血压升至 110 70mmHg 但仍无尿 入院急查血 K 5 4mmol L 输液后外周循环改善 再查血 K 8 6mmol L 决定立即行截肢手术 入院 72 小时 病人排尿总量为 250ml 内含肌红蛋白 在以后的 20 天内病人完全无 尿 持续使用腹膜透析 因透析而继发腹膜炎 右下肢残余部分