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多种方法治疗输卵管妊娠170例分析作者：郭莉单位：712000陕西省核工业咸阳215医院妇产科【摘要】目的：通过几种方法治疗输卵管妊娠，探讨输卵管妊娠的最佳治疗方法。方法：分析170例输卵管妊娠患者不同治疗方法的临床效果。结果：开腹及腹腔镜手术成功率100%；单纯药物保守治疗中，MTX(甲氨蝶呤)成功率86.96%；米非司酮治疗成功率85.71%；期待疗法成功率100%。结论：严格掌握输卵管妊娠各种治疗方法的适应证及禁忌证，选择合适的治疗方法可以取得较好的临床效果。【关键词】 输卵管 腹腔镜 异位妊娠异位妊娠是妇产科最常见的急腹症之一，严重者可危及生命。近年来，随着性传播疾病，输卵管手术的增加以及助孕药物的大量应用，其发生率有升高趋势。其中以输卵管妊娠最常见(90%95%)1。以往，通常采用开腹手术的方法治疗。但随着腹腔镜技术的日趋成熟；甲氨蝶呤(MTX)、米非司酮等药物的普遍应用，保守手术或单纯药物保守治疗的微创、无创特点，已为广大患者所接受。资料与方法我院2004年1月2008年1月选择收治输卵管妊娠的患者170例，所有病例均经过询问病史、临床表现、妇科检查、血β-HCG、尿HCG、后穹隆穿刺、腹部彩超检查。手术治疗适应证：年龄偏大，不需保留生育功能的病例；输卵管妊娠包块直径>3cm，破裂口较大，出血多，大部分已被破坏，无保留价值者；腹腔内大量出血，伴有休克的急性患者，适用输卵管部分切除术。附件区包块直径≤3cm，2000U/L≤血β-HCG3000U/L，术中探查输卵管未破裂或虽已破裂但破口较小，要求保留生育功能者，适用保守性手术。单纯药物治疗适应证：一般状况好，无活动性腹腔内出血；超声检查提示盆腔包块最大直径3cm；血β-HCG2000U/L；超声未见胚胎原始心管搏动。期待疗法适应证：症状轻，血β-HCG1000U/L；超声盆腔包块直径2cm；无内出血者；有条件住院严密观察；患者同意期待者，可不用任何药物和手术治疗，待病灶自然吸收。具体治疗方法：输卵管部分切除术，包括开腹及腹腔镜下两种。开腹即传统输卵管部分切除，圆韧带覆盖残端，防止粘连。腹腔镜下输卵管部分切除术，包括电凝切除法和内套圈套扎切除法：前者系从伞端开始电凝患侧输卵管系膜至峡部，电切已电凝部位将患管切除；后者系套扎输卵管系膜及峡部，自套扎线以上1cm处切除输卵管。保守性手术，包括开腹及腹腔镜下两种：输卵管切开取胚术：未破裂者，在系膜对侧，妊娠部表面最薄弱处纵形切开输卵管23cm，取净管腔内血胚碎块，冲洗后创面止血，有破口者直接从破口开始。输卵管挤压术：适用于输卵管伞端妊娠、流产、输卵管壶腹部妊娠近伞端者，自妊娠部向伞端稍做挤压，将血胚排除，电凝止血。单纯药物保守治疗：MTX 50mg/m2生理盐水稀释后，单次肌肉注射；米非司酮50mg口服，2次/日，共3天。期待疗法：无需任何药物或手术，定期监测生命体征、腹痛情况、血β-HCG、B超。药物保守治疗及期待疗法疗效判断标准：每3天复查血β-HCG及超声，β-HCG呈下降趋势，症状(包括腹痛、血压脉搏变化、阴道流血)缓解或消失，包块缩小；若血β-HCG不下降或上升，超声提示盆腔包块增大及盆腹腔积液增加为治疗失败。失败者可改为手术治疗。结 果各种治疗方法治疗成功率比较，见表1。表1 输卵管妊娠各种治疗方法成功率(略)手术组共116例，成功率100%；药物治疗共44例，成功38例，成功率达到86.36%；药物组成功率均低于手术组，且统计学差异有显著性(P0.05)。手术组中开腹手术和腹腔镜手术比较，成功率差异无显著性(P0.05)；药物组中MTX和米非司酮组比较，成功率差异无显著性(P0.05)。期待疗法因适应证选择适当，10例全获成功。各种治疗方法疗效比较：血β-HCG转阴天数、住院时间，手术组明显短于药物治疗组，且统计学差异有显著性(P0.05)；手术组中腹腔镜手术的以上指标明显低于开腹手术；药物组中米非司酮组和MTX组比较，统计学差异无显著性(P0.05)。见表2。表2 各种治疗方法的疗效(略)讨 论输卵管妊娠腹腔镜手术优于开腹手术：我院既往治疗输卵管妊娠急症腹腔内出血多者采用开腹手术。近年来，随着腹腔镜技术的不断成熟，开腹手术比例呈下降趋势。以往认为输卵管妊娠破裂，失血性休克属禁忌证，但目前认为是相对的，可以在积极抗休克治疗的同时通过腹腔镜手术得到治疗。本组病例中开腹手术47例，有一些病例是因为患者主观上不能接受腹腔镜手术或急诊入院值班医师尚不熟练腹腔镜手术。本组69例腹腔镜手术病例与开腹手术病例相比术后恢复快，病人痛苦少，损伤小，住院天数明显减少，平均为4天，故在无腹腔镜手术禁忌证的情况下，我们建议应尽量采用腹腔镜手术代替开腹手术。单纯药物保守治疗的病例选择：本组药物保守治疗，分为MTX和米非司酮两组，成功率分别为86.96%和85.71%。随访至血β-HCG转阴，无PEP(持续性异位妊娠)发生。因此，药物保守治疗痛苦小，无创伤，不须手术，是一种良好的治疗方法，能够满足有生育要求患者的愿望，但应向患者交代，做好思想准备，一旦失败，仍需手术治疗。因此，必须严格选择符合适应证的病例。期待疗法的选择：本组病例严格按照条件选择，检测血β-HCG水平，每周复查1次，直至降为正常。本组10例病例无失败及PEP者。因此，只要严格掌握适应证，可以避免不必要的手术及药物损害。输卵管妊娠的再孕问题：文献报道2，行保守手术治疗的患者，输卵管复通率及妊娠率腹腔镜组明显高于手术组；尽可能保留异位妊娠的输卵管，仍可达到一定的宫内妊娠率，并明显高于输卵管切除术3。因此，对于有生育要求的患者应尽可能保留患侧输卵管。【参考文献】 1 丰有吉,沈铿.妇产科学.北京:人民卫生出版社,2005:67.2 毕克勤,金福明,李斌,等.电视腹腔镜下保守