耳鼻喉科职业健康检查规范.doc

耳鼻喉科职业健康检查规范一、 咽的检查法检查前应先问诊，了解病人是否有牙疼、口内疼、咽痛、咽下困难、咽部感觉异常、呼吸困难等，症状所在部分和病程长短。然后观察病人、表情、有无皮疹和紫绀，并注意颌面或颈项部有无肿块和包块，是否呈强迫头位。对统计幼儿有呼吸困难、口似含物、哭声如“鸭鸣”者，检查时应提高警惕，做好准备，以防发生窒息意外。1.口咽检查法先从口腔开始，用压舌板轻轻掀起口唇及唾液腺开口。再张口检查牙、牙龈、硬腭、舌及口底，视有无龋病、出血或溃疡。如有肿块，可行口内外双合指诊，触其大小、硬度及活动性。口腔检查后，开始检查口咽，检查者用压舌板轻压病人舌前2/3处，使舌背低下，观察咽部形态变化、活动情况、黏膜色泽、湿润程序，注意有无充血、肿胀、隆起、干燥、浓痂、溃疡、假膜或异物等病变。同时检查舌腭弓、咽腭弓以及两侧扁桃体。除查看扁桃体的大小（但不作为扁桃体有误慢性炎症的唯一根据）外，并需注意检查隐窝处有无分泌物及疤痕，并用压舌板挤压舌腭弓，视有无分泌物活脓液自隐窝口挤出。对单侧异常肿大的扁桃体应注意是否为肿瘤，对埋藏在舌腭弓后的小扁桃体需将舌腭弓拉开检查，或将压舌板有意深触舌根诱使恶心，趁扁桃体大部分被挤出扁桃体窝时进行检查。然后检查咽后壁、咽侧壁、咽侧索，并嘱病人发“啊啊”音，观察软腭活动有无障碍。2.鼻咽检查法（1）间接鼻咽镜检查受检者正坐，头微前倾，用鼻轻轻呼吸。检查者左手持压舌板，压舌前23，右手持加温而不烫的间接鼻咽镜，镜面向上，由张口之一角送入，越过软腭，置于软腭与咽后壁之间，尽量不要触及咽壁或舌根，以免引起恶心而影响检查。镜前向上向前时，可见到软腭的背面、鼻中隔后缘、后鼻孔、各鼻道及鼻甲的后端；将镜面向左右移动，可见咽鼓管咽口及其周围结构；镜面移向水平，可观察鼻咽顶部及咽扁桃体。检查中应特别注意鼻咽黏膜有误充血、粗糙、浸润、溃疡、新生物以及鼻咽腔是否对称，以便早期发现鼻咽癌。咽部过于敏感致不能合作者，可先行黏膜表面麻醉，待35分钟后再检查；如仍不成功，可用软腭拉钩拉开软腭，或用细塑料管或导尿管经前鼻孔（两侧或一侧均可）伸入，其前端由口腔拉出，末端留于前鼻孔之外，将两端系紧、固定，则软腭被拉向前，可充分显露鼻咽部，既便于仔细检查又可进行活检。（3）电鼻咽镜检查有经口、经鼻两种检查器械，均具光源及放大镜。于鼻咽部黏膜表面麻醉后，用经鼻电鼻咽镜从鼻腔底慢慢伸入鼻咽部；或将经口电鼻咽镜从口腔伸至软腭后方，可对鼻咽部进行详细检查（4）直接鼻咽镜检查将杨格式鼻咽窥镜（利用额镜反射光线进行检查）经口腔置于软腭后方并向上伸入，以窥镜鼻咽部。（5）光导纤维鼻咽镜检查为一种新制的软性光导纤维检查器，照明充分，可以弯曲，从鼻腔导入，能全面观察鼻咽部，既可施行活检又可直接摄影。二、 耳的检查法耳的一般检查法外耳与中耳的检查法受检者采册坐位，受检耳对向检查者。1.耳廓、乳突部检查观察耳廓，有无畸形、增厚、充血、肿胀、皮肤皲裂，耳廓后周是否消失，有无耳廓牵拉痛、耳屏压痛等。耳廓周围有无瘘管和陈旧性疤痕。乳突部有无红肿、瘘管、疤痕。鼓窦、乳突尖和乳突导血管等处有无压疼点。而后受检者采取正坐，检查者观察两耳是否对称。二、外耳道、鼓膜检查法（1）徒手检查法1、双手检耳法：检查者一手将耳廓向后向外牵拉，另一手食指将耳屏向前推移，这样除婴儿外，均可使外耳道拉直，如外耳道较宽和耳毛稀少，即可看清外耳道和鼓膜。对婴幼儿则须将耳廓向后向下方牵拉，才能拉直外耳道。2、单手检耳法：通常以左手牵拉耳廓，腾出右手进行检查及治疗操作，如清除耵聍、取出异物、清洗脓液等。检查右耳时，用左手拇指和中指从下方将耳廓向后、上、外方向牵拉，食指将耳屏向前方推移。如此即可将外耳道软骨部拉直，即可看清外耳道和鼓膜。3、耳镜检查法：耳镜状如漏斗，是检查外耳道和鼓膜的基本器械。耳镜检查法也是一个最常见的基本检查方法。检查时，选用大小合宜的耳镜，在良好照明下进行。（1）双手检查法：检查者一手将病人的耳廓向后上牵拉，另一手持耳镜轻轻插入外耳道，不可超过外耳道软骨部和骨部交界处，即不可深达骨部，以免引起疼痛，并便于使耳镜方位能上下左右配合调整头位随意活动，以观察外耳道和鼓膜全貌。（2）单手检查法：为便于空出右手进行检查及治疗操作，可在检查左耳时，将左手中指末端置入耳甲艇，推耳廓向上、后、外方，左手食指与拇指挟持耳镜插入外耳道；检查右耳时，左手中指与食指挟住上段将之向后、上、外方提拉，左手食指与拇指挟持耳镜插入外耳道。观察外耳道时，应注意有无充血、肿胀、耵聍栓塞、异物、分泌物、后上壁塌陷、肿物、瘘管和外耳道狭窄等。见有异物、分泌物和妨碍视线的耵聍，均需清除，以利于检查。检查鼓膜时，应注意有无充血、肿胀、混浊、增厚，穿孔、萎缩、疤痕、钙斑、有无鼓室积液影。观察锤骨情况，如见有锤骨柄向内倾斜，似变短变横，锤骨短突明显突出，示有鼓膜内陷。注意光锥是否正常，有无变位、中断、分散、消失。在流脓时，要查明鼓膜有无穿孔，穿孔部位和大小，脓液的性质、臭味，鼓膜上有无闪光搏动（有人称为灯塔征），穿孔内有无肉芽或胆脂瘤。4、鼓气耳镜检查法：鼓气耳镜装有放大镜和连有像皮球。检查时，将其漏斗端插入外耳道，应密闭不漏气，再通过放大镜观察鼓膜形态。捏紧和放松橡皮球向外耳道内加压或减压时，可见到鼓膜活动情况，并可查明鼓膜是否有内陷、粘连、小穿孔及鼓室内有无积液征。在化脓性中耳炎而鼓膜穿孔很小者，可使用本法检查，因在减压时，鼓室内积脓可经穿孔吸出，对于诊断小穿孔殊有助益。瘘管实验：作鼓气耳镜检查时，可同时作瘘管试验观察“瘘管征”。当骨迷路壁遭胆脂瘤、骨疡性病变或其他病变破坏变薄或者穿孔时，向外耳道内加压或者减压，均可影响膜迷路而使内淋巴流动，致使眼球随内淋巴的流动而发生移位，并出现眩晕感，称为瘘管征或者瘘管试验阳性。以外半规管为例，如有管侧瘘管，外耳道加压时，内淋巴流向壶腹嵴，眼球便向同侧位移；外耳道减压时，内淋巴的流向为离壶腹嵴，眼球则向对侧，即非实验耳侧，发生位移。如瘘管在外半规管壶腹侧，椭圆囊测或者在鼓岬，外耳道加压或者减压时内淋巴的流向和上述情况相反，眼球位移方向亦相反。凡出现眼球位移的瘘管征为强阳性，示有迷路瘘管存在；如不出现眼球位移而仅有眩晕感者为弱弱阳性，示有瘘管可疑；如无眼球位移亦无眩晕者为为阴性。瘘管试验阴性，并不能完全排除瘘管的存在。膜迷路因内淋巴积水而膨大，或移位而紧贴镫骨底板时，作瘘管实验也可出现瘘管征阳性。此外，用橡皮囊劲塞外耳道口交替加压减压活断续揿压耳屏，也可代替上述瘘管试验。5、电耳镜检查：耳电镜自带光源，具有放大镜，有的带有鼓气耳镜，携带比较方便，对婴幼儿更为适用。此外，还有鼓膜显微镜，也有用手术显微镜通过普通耳镜检查，因其放大倍数较大，对鼓膜表面形象、小凹陷、小穿孔等观察更为细致。6、耳的特殊检查法听力计检查法耳聋病人对不同频率的听力损失程度不一致。只用音叉和语法检查，还不足以精确地的了解耳聋的性质和程序。听力计可以发出不同频率的纯音，并可调节其音强。用听力计作听力检查，称为听力检查法，或称电测听法。（1）纯音侧听法测试方法：纯音侧听法包括气导侧听与骨导侧听。气导侧听先从1000赫音强级开始。病人听到声音后，没5分贝一档地的逐渐下降音强再嘱试听直到听不到，然后再逐档增加音强级试之，如此反复测试，知道测的确切听阀为止。再以同样方法以此测试其它频率的听阀。检查时应该注意用间断音，以免发生听觉疲劳，骨导侧听的方法与气导侧听相同。如两耳气导听阀相差40分贝以上，则须在测较差耳时，于较佳耳夹噪音进行掩蔽，以免误将从患耳经颅骨传到较佳之音，当做较差耳听到的声音。如两耳导听阀不同，在查较差耳的骨导听阀时，较佳之音更应加噪音掩蔽。（2）常用听力检查法表实验用表声来测定听力好坏是没用已久的办法，但表声各异，其测定结果也就很难互相比较。因此，实验时必须注意以下几个问题：1）选用的表声应该是正常耳能隔相当距离听见者，一般以秒表或怀表为宜。2）固定使用同一秒表，使测的的结果可以比较。3）实验时应该现将秒表的发条上紧，保持弹簧力量的均衡。4）预先测定好所用秒表的听距平均值，即正常耳刚能听见此秒表的平均距离，作为该表的侧听标准；选用听距为1米者为益。实验法一般只测对表声的气导听力。受检查者闭目坐于静室内，堵塞非检查耳。将秒表置于受检查耳1米处，移远移近，反复测定其刚能听见表声的距离，取得平均值，作为该耳的听距。记录法以受检耳听距（厘米）/该表标准听距（厘米）表示，例如该表的标准听距原为1米，受检耳须距1/2米处才能听见，记录为50/100厘米，如表触及耳廓才听见，则记录为接触/100厘米；如贴耳不闻，记录为0/100。应该注意不要把记录