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文档简介

职业健康检查机构资质申 请 表申请单位（公章）： 法定代表人： 主管部门名称： 填表日期： 福建省卫生计生委制填 写 说 明1、本申请表由申请资质审定单位填写后报福建省卫生计生委行政服务中心。2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。4、“申请职业健康检查服务项目”一栏按职业健康检查机构申请的项目填写。5、申请类别在本申请书中所选的“”内打“”。6、本申请表一式贰份，其中一份原件，其它为复印件，复印件要加盖公章。此表及所附资料全部使用A4纸并用活页夹装订成册。福建省职业健康检查机构资质申请表单位名称单位性质地 址成立日期注册经费法定代表人职 务联 系 人职 务电 话传 真电子邮箱邮政编码申请职业健康检查项目申请类别： 首次 扩项 复评审 其他申报单位保证申明本申报单位保证：本申报表的内容和所附资料均真实、合法。如有不实处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位法定代表人：（签字） 年 月 日申请单位：（盖章） 年 月 日所附资料（请在所提供的资料前的内打“”）1、申请报告2、法人资格证明文件3、医疗机构执业许可证复印件4、与申请资质相应的管理、技术和质量控制人员情况5、职业健康检查医师执业医师资格证明材料6、职业健康检查医师资格证书或专业培训证明材料7、外聘（含返聘）医务技术人员单位聘用证明材料8、申请的职业健康检查项目必须的仪器设备清单9、职业健康检查项目各提供两份职业健康检查报告申请评审的职业健康检查项目表 第 页 共 页序号危害因素或作业上岗前检查项目在岗期间检查项目所需的仪器设备注：将申请审定的项目按职业健康监护管理办法附件1职业健康检查项目及周期顺序填表；职业健康检查人员一览表第 页 共 页序号姓 名性别出生年月文化程度职务/职称所学专业从事本专业年限现在部门岗位本岗位年限备 注*注：1、技术负责人、质量负责人、授权签字人、审（校）核人、主检医师、内审员、质量监督员要在“备注”栏注明。 2、如有外聘和/或委托项目,应列出相应的技术人员，并在备注中注明所在单位。体检项目与配备的仪器设备一览表第 页 共 页序号职业健康检查项目名称仪器设备备注名称编号型号/规格测量范围准确度等级/不确定度制造单位最近检定时间检定有效日期注：1、在体检项目较多时，可选其中1个/多个典型项目，分别按参数列出相关仪器设备
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