门静脉栓塞术在计划性肝切除中的临床应用.doc

门静脉栓塞术在计划性肝切除中的临床应用 184门静脉栓塞术在计划性肝切除中的临床应用蔡涵晖1胡智明2杨鸿国31浙江中医药大学第二临床医学院，杭州310053；2浙江省人民医院(杭州医学院附属人民医院)肝胆胰外科&微创外科，杭州310014；3浙江省人民医院(杭州医学院附属人民医院)急诊医学科，杭州310014通信作者胡智明，Emailhuzhimin94199163，电摘要】手术切除是治疗肝癌的首选方法。 对于无法一期切除的肝癌患者，可人为诱导使保留部分的肝组织增生、肥大。 拟切除部分肝脏萎缩。 门静脉栓塞术(portal vein embolization，PVE)可使残余肝(future liverremnant，FLR)体积不足、传统认为不可切除的肝胆肿瘤患者争取手术切除的机会。 基金项目浙江省医药卫生科技计划项目(xxKYB394)；浙江省医药卫生重大科技计划项目(WKJzJ一1812)DOI103760emajissn1007-631X201902034目前。 不能手术的肝脏恶性肿瘤公认的首选治疗方法为以肝动脉栓塞化疗(transeatheter atrarterialemoembolization，TACE)为主的综合治疗模式?。 外科手术切除是肝癌的首选治疗方法。 对不宜一期手术切除的，尤其是术后残余肝体积不足40的患者。 外科医生需要对其进行详细的计划，人为诱导使保留部分的肝组织增生、肥大，拟切除部分肝脏萎缩，保证足够的肝储备2。 门静脉栓塞(portal vein embolization，PVE)常用的方法包括常规PVE、高选择性门静脉栓塞(highselective portal vein embolization，HSPVE)、PvE联合肝脏分隔或PVE后肝脏增生不足再行肝脏分隔，彻底阻断门静脉交通支，使残余肝(future liverremnant，FLR)体积不足而无法手术切除的患者获得手术的机会。 本文就PVE在肝恶性肿瘤中的应用及研究进展作一综述。 、PVEFLR是影响术后肝功能衰竭和围术期死亡率的决定性因素【”。 1980年13本学者Makuuchi等4】首次提出PVE的方法使拟切除肝脏萎缩，促进拟保留侧肝体积增大，以防止肝大部切除患者术后因残肝体积过小导致严重的并发症。 1990年Makuuchi等41首次对l例肝门部胆管癌患者行肝大部切除术前采用PVE，以促进预保留肝叶的增生，取得意想不到的效果。 然后，PVE在世界上得到迅速推广J。 日本及法国学者报道不能一期手术切除的原发性肝癌(primaryhepatic carcinoma。 PHC)患者PVE术后2周，预留肝体积平均增幅为28，平均肝切除体积比由700下降为622，23周后633774患者获得手术切除6?。 国内李华驰等8统计分析无法一期手术行PVE患者267例，197例获得肝切除机会(738)，7例因肝体积增生不足无法手术(28)，63例在PVE后因肿瘤进展无法手术(249)，其中38例表现为肝内肿瘤增大并直接侵犯健侧肝脏或转移至健侧肝叶，失去手术机会。 笔者对15例无法综述一期手术的肝癌合并肝硬化患者行TACE联合PvE术，TACE治疗后20dAFP均有不同程度下降。 行PVE治疗2030d后AFP又有不同程度下降，其中1例较TACE治疗后下降更明显。 PVE术后34周时残余肝体积平均增加为321，预保留残肝体积40。 共行右三叶切除3例，扩大右半肝切除6例，右半肝切除3例，左三叶切除3例。 患者术后无一例发生肝功能衰竭，均安全出院。 我们认为TACE联合选择性PVE在计划性肝切除患者中PVE的适应证为2，引 (1)肝功能为A级(ChildPush评级)，或经短期护肝等治疗可以达到A级； (2)TACE术后残余肝体积仍不足，预计手术切除后肝功能衰竭； (3)TACE术后无消化道出血等严重并发症； (4)保留侧肝脏无肿瘤，保留侧肝脏内及门静脉主干无瘤栓； (5)无重度食道胃底静脉曲张； (6)保留侧肝叶内胆管由于肿瘤压迫导致阻塞性黄疸者可经皮经肝胆管引流术或内支架退黄后再行PVE； (7)肿瘤无远处转移。 目前PVE后文献报道的残余肝体积的增幅及二期手术切除率差异较大。 笔者认为与以下因素有关各中心人组没有统一标准，没有规定ICGRl 5、FLR具体数值，也没有明确肝硬化的分级，也没有明确病灶是单发还是多发；是否先行TACE或联合TACE一项新技术开展同医生的经验及手术团队的技术有关。 但各中心报道的PVE后二步切肝中远期效果同一期手术切除一致【I引。 该方法优点创伤小，操作方便一超声引导或DSA引导下进行，并发症少，围手术期死亡率低缺点存在钢圈移位、异位栓塞、动静脉瘘等可能，时间28周，平均4周，等待期间肿瘤转移，失去手术机会。 二、高选择性PVE为进一步提高疗效xx年日本学者Shindoh等【12又提出高选择性PVE即门静脉栓塞联合肝脏段门静脉栓塞的方法，目的是使用简单的方法来分隔左右两侧肝脏(门静万方数据脉交通支)，在施行门静脉栓塞术同时用适当的栓塞剂对肝脏V、段(或段)的门静脉末梢进行栓塞，以达到阻断左右两侧交通支的效果，从而迫使门静脉血液全部流人对侧门静脉，促进剩余肝脏迅速增生，其研究发现139141(985)患者的剩余肝体重比(剩余肝脏体树体重)从033上升至052(P00001)；另外。 Ebata等13对193例肝切除患者行高选择性PVE后发现非栓塞侧体积由(361-I-119)cm3增加到(460-I-120)cm3(P00001)。 因此，高选择性PVE在肝增生方面有令人满意的效果。 MDAnderson癌症中心将门脉右支和第段门脉进行高选择性PVE，结果示该中心实施的高选择性PVE中位时间34d达到62的中位FLR增生率，而并发症发生率、二次手术率与PVE相当。 完成二期手术切除有104例患者(104144722)，因肿瘤进展者有27例(27144，19)，他们认为肿瘤进展主要为肝外转移，肝内复发较少，并无证据证实其与肝内病灶未及时清除有关。 他们认为相对较长的等待时间恰好为患者提供了控制感染、调整术前状态及重新评估病情的机会【1引。 国内彭淑牖等【14】使用末梢门静脉栓塞，栓塞后第14天平均增长718-I-29O。 未出现胆漏等并发症。 三、PVE联合或分步肝脏分隔xx年德国医生Hans偶然创立，他在为一位高位胆管癌患者行扩大右半肝切除术中发现FLR过小。 因而改行左肝管空肠吻合，当时其已沿肝圆韧带离断肝实质并结扎门静脉右支。 术后1周cT发现患者左外叶增大明显。 第二次手术行扩大右半肝切除【“。 xx年。 德国的Schnitzbauer等15报道了25例联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术(associating liver partition and portal vein ligation for stagedhepatectomy，ALPPS)，显示平均增生间隔为9d，FLR平均从术前的310ml增生到536ml，增生率为74。 随后，ALPPS迅速成为全世界肝胆外科关注的热点。 尽管ALPPS可诱导FLR快速增生。 但并发症发生率较高，术后肝衰竭发生率高且10一20患者死亡。 Schnitzbauer等【15的研究中ALPPS并发症发生率高达64，其中主要是胆漏、肝功能不全、严重感染等。 ALPPS带来的好处剩余肝脏急速增生。 有研究结果显示ALPPS后剩余肝脏约在7d内增生7487，但是急速增生的基本原因还不是完全了解。 同PVE相比多了2个机制门静脉右支结扎及肝脏离断所引起的局部创伤，可成为肝脏再生的刺激因素I61。 门静脉在离断的两个部分肝脏中因手术做到完全隔离，使富含营养的血流全部流向剩余肝脏1“。 ALPPS的缺点 (1)手术死亡率和并发症发生率较高。 主要是两个肝断面的存在导致胆漏和感染。 (2)ALPPS后尚没有明确的长远治疗肿瘤结果的报道。 (3)ALPPS违背了“no touch”技术的原则，甚至有学者称他为“a11touch technique”。 理论上该手术可增加术中癌细胞扩散的风险。 (4)ALPPS在肝硬化患者中应用的资料十分缺乏I81。 ALPPS比PvE多一步分隔肝实质目的在于彻底阻断保留侧和切除侧门静脉的交通支。 为了降低手术的死亡率，提高安全性，减少术后并发症及肿瘤转移风险，继而出185现许多改良ALPPS术式。 主要是开腹手术转为微创，遵循无瘤技术。 同时减少胆漏和感染的发生率，即门静脉结扎改为PVE或腹腔镜下门静脉结扎。 肝脏分割改用肝止血带结扎法19或经皮消融啪替代劈肝。 Sakamoto等21通过研究5例肝癌患者认为PVE同期联合肝脏分隔可使剩余肝脏体积在短期内迅速增长，相比较ALPPS，更为安全，创伤更小；亦有学者陋】报道可先行PVE治疗若肝脏增生体积不足或增生速度过慢，可再行肝脏分隔，通过炎症介质、细胞因子的释放刺激肝脏再生，并使富含营养的血液流向剩余肝脏，促使剩余肝脏体积增生。 笔者团队认为PVE联合经皮射频消融(portal vein embolization andpercutaneous radiofrequencyablation。 PVE+PRA)是目前安全、微创的技术，具有以下优点23| (1)PVE+PRA可避免ALPPS第1步进腹手术引起的手术创伤。 也可降低游离肝脏和解剖肝门潜在的肿瘤挤压播散风险，还可减少第2步手术的严重黏连。 (2)PVE+PRA不影响FLR的增生效率。 PRA使肝脏发生凝固性坏死，可以阻断交通支血流，其效果类似于肝实质的物理分隔； (3)对于保留侧肝脏存在子病灶，可通过PRA等局部热消融或无水乙醇注射暂时控制。 待肝切除手术时同期切除。 四、存在问题与展望PVE为比较经典、应用广泛、相对安全的操作，但其等待时间长、二期手术完成率相对低；高选择性PVE能够取得较好效果，但技术难度大，病例数不多，PVE+PRA作为一项处于初期探索阶段的手术方案，其以快速显著的促进FLR增生、较短的手术间隔和高的二期手术完成率等优势，成为肝胆外科热议的话题。 但其在世界范围内仍存在着巨大争议，因此值得进一步深入的研究和探索。 笔者认为。 应制定个性化的治疗方案。 依据个体情况选择PVE、高选择性PVE、PVE+PRA，或PVE后肝脏增生不足再行肝实质分隔进行补充，制定个性化的诊疗方案，同时制定严格、合理的多中心临床试验研究方案进行验证，为更多的传统认为不可切除的肝胆肿瘤患者争取安全、有效的根治性手术的机会。 利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突参考文献1胡智明，赵大建，邹寿椿，等难根治切除原发性肝癌经肝动脉插管化疗栓塞后二期手术切除的体会J中华肝胆外科杂志，xx，18 (5)361-364DOI103760cmajissn1007-8118xx050132杨鸿国，李更天，胡智明，等肝动脉化疗栓塞联合选择性门静脉栓塞在计划性肝切除术中的应用J中华肝胆外科杂志，xx，21 (3)204-205DOI103760cmaiissn10078118xx030153杨奎，陈拥军联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术的热点与争议J中华普通外科杂志，2018，33 (2)172175DOI103760cmajissn1007-631X2018020284Makuuchi MThai BL，Takayasu K，et a1Preoperative portalembolizationto increasesafety ofmajor hepatectomy for hilarbileduct carcinomaapreliminary reportJ1Surgery，1990，107 (5)521-527DOI10109700006534199005000-00056万方数据186主堡董道签塾銎查垫12生2旦塑丝鲞筮兰塑璺丛翌鱼!她塑虹垫12型丝兰5deSantibanes E，ClavienPAPlaying Hay-Doh topreventpostoperative liverfailurethe“ALPPS”approachJAnnSurg，xx，255 (3)415-417DOI101097SLAObol3e318248577d6de BaereT，RocheA，Elias D，et a1Preoperative portalveinembolization forextension ofhepatectomyindications f J1Hepatology，1996，24 (6)1386-1391DOI101002hep5lo啪6127Wakabayashi H，Okada S，MaebaT，et a1Effect ofpreoperativeportalvein embolizationon majorhepatectomy foradvancedstagehepatocollular carcinomasin injuredliversa preliminaryreportJSurg Today，1997，27 (5)403-410DOI101007bID23857028李华驰，刘佩，陈双倩，等结直肠癌肝转移肝切除术前门静脉栓塞临床疗效的Meta分析J中华实验外科杂志，xx，32 (6)14181420DOI103760emajissn1001-9030xx060749胡智明，黄东胜，赵大建，等肝动脉化疗栓塞联合选择性门静脉栓塞在计划性肝切除术中的初步体会J中华普通外科杂志，xx，27 (7)596-597DOI103760cmajissn1007_63lXxx0702710赵文毅，罗蒙，孙勇伟，等肝切除术前门静脉栓塞疗效的荟萃分析J中华外科杂志，xx，46 (19)14601464DOI103321jiasn0529-5815xx1900511Sun z，Tang W，Sakamoto Y，et a1A systematicreview andmeta-analysis offeasibility。 safety andefficacy ofassociating liverpartition and portalveinligation forstaged hepatectomy(AIJFS)versus two-stage bepatectomy(TSH)JBiosci Trends，xx，9 (5)284私8DOI105582betxx0113912Shindoh J，Vantbey JN，Zimmitti G，et a1Analysisof theefficacyof portalveinembolizationfor patientswith extensivelivermalignancy andvery lowfuture liverremnant volume，including nparisonwiththe associatingliver partitionwith portalveinligation forstagedhepatectomyapproachJJ AmCoil Surg，xx，217 (1)126-133DOI101016jjamcollsurgxx0300413Ebata T，Yokoyama Y，I铲mi T，et a1Portal veinembolizationbefore extendedhepatectomyforbifiary cancercurrenttechniqueand reviewof494consecutive embolizationsJDig Surg，xx，29 (1)23-29DOIlO115900033571814彭淑牖，黄从云，王许安，等末梢门静脉栓塞联合肝肿瘤动脉化疗栓塞13例报告J中华外科杂志，xx，55 (9)655-660DOI103760cmajiasn0529-5815xx0900415Schnitzbauer AA，Lang SA，Goessl3mn H，et a1硒glIt portalveinligation binedwith insitusplitting inducesrapid leftlateralliver lobehypertrophyenabling2-staged extendedIighthepatic resectionin small-for-size settingsJ】Ann Surg，xx，255 (3)405-414DOI101097SLA0b013e31824856616刘连新联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术基础研究进展J中华消化外科杂志，xx，15 (5)“l443DOI103760cmajissn1673-9752xx0500817Bertens KA，Hawel J，Lung K，et a1ALPPSchallenging theconceptof unresectability-a systematicreviewJht Jsulg，xx。 13280-287DOI101016jijsuxx1200818刘允怡，刘晓欣对“联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术”的述评J中华消化外科杂志，xx，12 (7)481484DOI103760mjissn1673-9752xx0700119Robles R，Parrilla P，Lopex-Conesa A，et a1Tourniquetmodification ofthe associatingliverpartitionandportalligation forstagedhepatectomy procedureJBr JSurg，xx，101 (9)l129-34DOI101002bjs95472