心脏康复.ppt.ppt

心脏康复 定义 心脏康复是通过综合的康复医疗消除因心脏疾病引起体力和心理的限制 减轻症状 提高功能水平 达到较佳的功能状态 使病人在身体 精神 职业和社会活动等方面恢复正常和接近正常 心脏康复适应证 1 冠心病2 ami acs3 行冠状动脉旁路移植术 cabg 4 行经皮冠状动脉介入治疗术 pci 5 稳定型心绞痛6 心脏瓣膜修复术或置换术7 心脏移植或心 肺联合移植 8 慢性心力衰竭9 高血压病 禁忌证 可诱发临床病情恶化的情况均为禁忌症 包括原发病临床病情不稳定及合并新的临床病症 指的是运动的禁忌 而不是所有康复内容的禁忌 禁忌证 不稳定性心绞痛 静息心电图显示缺血性改变 hr 130或运动心率比运动前 30bpm休息时收缩压 200mmhg或舒张压 110mmhg 有症状的直立性低血压 收缩压降低 10mmhg 明显室性和房性心率失常 度和 度房室传到阻滞 严重的主动脉狭窄 禁忌证 失代偿的充血性心力衰竭 急性心包炎和心肌炎 近期的血栓形成 血栓性静脉炎 未控制的糖尿病严重的骨关节疾病其它的代谢性疾病如 急性甲状腺炎 高钾和低钾血症 血容量减少急性全身性疾病或发热 心脏康复的意义 可以明显地改善患者的功能可以减低死亡率和心脏事件的再发率提高患者的活动能力和社会参与能力提高生活质量 康复治疗分期 期院内康复急性心梗住院期 行冠状动脉旁路移植术 cabg 行经皮冠状动脉介入治疗术 pci 后早期 3 7天 期院外早期康复为急性心血管事件后早期 3 6个月 的院外患者提供预防和康复服务 持续至事件发生后1年 期院外长期康复为心血管事件1年以后的院外患者提供预防和康复服务 康复治疗原理 期康复 减少绝对卧床带来的不利影响 期康复 保持适当的体力活动 期康复 外周效应 中心效应 危险因素控制 卧床的不利影响 运动耐力降低植物神经紊乱骨骼肌关节改变血容量减少回心血量增加血栓形成危险增加 dvt 肺栓塞 呼吸系统的改变和肺部并发症消化系统的改变胰岛素敏感性降低情绪障碍 早期下床活动的好处 预防制动的弊病预防焦虑和抑郁提高运动耐力改善自我感觉减少住院时间尽早复工 康复治疗中心效应 心脏侧枝循环形成心肌收缩力增加心输出量增加 康复治疗外周效应 血循环改善有氧能力改善能量代谢改善交感神经兴奋性降低机械效率提高运动能力提高 心脏康复程序的组成 功能评估 危险性分层 运动锻炼的设计与调整 鉴别与控制危险因素 职业指导 病人及家庭教育 i期康复目标 保持现有的功能水平和防止 废用 的出现 解除焦虑和抑郁 安全地过渡到adl自理 运动能力达到2 3mets 使患者和家属理解冠心病危险因素 在心理上适应疾病的发作和处理生活中的相关问题 i期心脏康复主要的措施 循序渐进地增加活动量 进行可耐受的日常活动进行心脏功能的评定进行危险性分层制定出院计划 住院病人 期 的康复活动程序的评价指标 病情稳定 24 48小时后 开始心脏康复的指标 无胸痛无新发生的心衰现象无新心律失常 住院病人 期 的康复活动程序的评价指标 运动反应如下心脏康复可以继续进行的指标 合适的心率增加 比安静增加5 20bpm合适的血压增加 比安静增加10 40mmhg 若血压收缩压下降10mmhg要很注意 下降超过20mmhg必须停止 此时说明左室或左主干有问题 心电监护未见心律失常和st的改变无心血管的症状 心悸 气促 过度疲劳 胸痛 早期活动康复治疗 住院后24 48小时可以由别人帮助下肢体动作练习 从小关节到大关节 病情稳定者逐日增加坐椅子的时间 以减少血容量不足 骨骼肌肌力失调和骨关节病变尽快鼓励病人自己照顾自己的活动 逐步恢复体力活动 进入普通病房后 3天后 鼓励病人长时间处于立位 在治疗师帮助下步行 上下楼梯二层 踏车 每次活动保持心率20 hrrest次 分 rpe低于14 可以延长到30分钟 每日2次 可以参考传统的 期运动 七步程序 被动或主动地在床上做所有肢体关节活动度范围内的运动 部分自理 自行进餐 将双腿垂于床边 应用床边便桶 坐椅子 每次15分钟 一日1 2次 可以参考传统的 期运动 七步程序 坐位训练 坐椅子 每次15 30分钟 2 3次 日 床上的全部生活自理 可以参考传统的 期运动 七步程序 热身运动 2mets 伸展运动 体操 慢步走50英尺并返回 随时坐椅子 乘坐轮椅至病房和治疗室 在室内散步 做l 2mets的手工活动 可以参考传统的 期运动 七步程序 关节活动度 rom 活动和体操 2 5mets 中速行走75英尺并返回 可以允许自行下床 步行至浴室 病房和治疗室 但要监护 可以参考传统的 期运动 七步程序 rom活动和体操 3 0mets 检查脉搏计数 试着上下几个台阶 步行300英尺 2次每日 步行至接待室或电话间 随时在病房走廊散步 可以参考传统的 期运动 七步程序 继续上述活动 下一段楼梯 但要乘电梯上来 步行500英尺 2次 日 安排回家后的运动 在监护下温水淋浴或盆浴 或去作业治疗室心脏门诊 随时可做手工活动 可以参考传统的 期运动 七步程序 继续上述活动 上一段楼梯 步行500英尺继续安排回家后的运动 继续原来在病房中的各种活动 随时可以做手工活动 进行渐进性的活动的注意事项 在进行活动以前 必须由有经验的心脏康复组的成员给患者进行基本的体格检查 包括心肺听诊 外周脉搏触诊 评估大关节和肌群的力量及柔韧性 以及患者自我照顾的能力 这些检查的结果必须和基线时的血压 心率和心律情况一起记录下来 进行渐进性的活动的注意事项 应了解活动时的异常反应 一旦出现这些异常反应 必须马上中断活动 活动异常反应包括 hr 130或运动心率比运动前 30bpm舒张压 110mhg 收缩压下降 10mmhg 明显的室性和房性心律失常 度或 度传导阻滞 运动不耐受的体征和症状 包括 心绞痛 明显气促以及心电图显示心肌缺血表现 进行渐进性的活动的注意事项 活动的渐进性进行依赖于初始时的以及每日的评估 因患者具体情况不同 活动的进展也有很大差异 对于低危险的心梗患者 无合并症 无左室功能不全 进展的速度比较快 对于高危患者或衰弱患者 如合并充血性心力衰竭或异常血压反应的患者 进展的速度应放慢 心脏功能的评定 出院前的运动试验 出院前运动试验是评价心脏功能和进行患者危险性分层的重要基础 进行危险性分层 出院后体力活动的耐受水平和安全性评估帮助查明引起异常反应的原因对预后做出比较客观的估计 危险性分层理论 低危患者无需心电图 ecg 监测及密切运动监视 中危患者仅需间断性ecg监测 对高危患者 为实施运动康复方案 必须进行连续性的监测与监视 低危患者 单纯冠状动脉再通后运动耐量 7mets 缺血发作3周后 无心肌缺血 左心功能不全 严重心律失常 中危患者 运动耐量5 6 9mets 缺血发作3周后 心绞痛或运动时st段压低l 2mm运动时再灌注或室壁运动障碍充血性心衰病史轻度但非严重左心功能不全非持续性室性心律失常不能自我监测或遵守运动处方 高危患者 严重左心功能不全 5mets 缺血发作3周后 运动诱发的低血压 15mmhg 或缺血st段压低 2mm低强度运动诱发心肌缺血或运动后持续性缺血持续性室性心律失常 自发的或诱发的 低度运动危险的患者 至少在头6 18次运动训练过程或事件后30天内应有直接的医疗监督 开始时是持续的心电监护逐渐过渡到间断监护 如在6 12次时过渡 对于一直属于低危的患者 其心电监护和血液动力学反应应一直保持正常 运动方案实行中及实行后不应有任何异常症状和体征的发展 运动疗法的进展应是适当的 中度运动危险的患者 至少在头12 24次运动训练过程或事件后60天内应有直接的医疗监督 开始时是持续的心电监护逐渐过渡到间断监护 如在12 18次时过渡 对于恢复至低危的患者 其心电监护和血液动力学反应应一直保持正常 运动方案实行中及实行后不应有任何异常症状和体征的发展 运动疗法的进展应是适当的 心电和血液动力学反应出现异常 运动方案实行中及实行后可出现异常症状和体征的发展 需要显著地降低运动水平等意味着患者一直处于中度危险或甚至发展至高度危险 高度运动危险的患者 至少在头18 36次运动训练过程或事件后90天内应有直接的医疗监督 开始时是持续的心电监护逐渐过渡到间断监护 如在18 24或30次时过渡 对于恢复至低危的患者 其心电监护和血液动力学反应应一直保持正常 运动方案实行中及实行后不应有任何异常症状和体征的发展 运动疗法的进展应是适当的 心电和血液动力学反应出现异常 运动方案实行中及实行后可出现异常症状和体征的发展 或者参与活动的能力明显受限均可导致运动方案的终止 直到正确的评估和必要的干预措施实行以后才能开始 制定出院计划 了解患者及家属对冠心病的认识和了解程度变更患者和家庭的生活方式 祛除或减轻危险因素的影响 制定出院计划 减轻患者的恐惧 焦虑和抑郁状态 使之树立重新恢复正常生活的信心 详细介绍 期康复的运动处方 制定出院计划 教会家属心肺复苏技术强调在家中坚持 期康复的重要性 向患者和家属交代注意事项 期康复目标 防止心脏功能退步从日常生活自理逐步过渡到恢复正常的社会生活从低水平的体力训练开始 使体力恢复到病前的水平获得心理的恢复改变生活方式 期心脏康复的运动处方 最初的适应 在回家的前1 2周内 患者应只保持出院前相同的运动水平 即保持每日的步行和出院计划中的身体活动 这个最初的适应可能需要2 4周时间 期心脏康复的运动处方 进入正规的康复训练 有氧运动训练阻抗运动训练柔韧性运动训练 有氧运动训练 训练形式 运动平板 脚踏车运动强度 40 50 至85 的靶心率或40 50 至85 目标摄氧量或pre 主观感觉劳累程度评定 运动时间 6分钟为一个间歇 常规有氧运动以3 4个间歇为起始量 包括最初的热身和最后的放松过程 最多可增加到8个间歇 24 48分钟 运动频率 每周3次 共36次 阻抗运动训练 运动量为最大耐力的40 80 一般运动处方从50 开始 循序渐进每组重复次数 8 12次 匀速频率 3 5次 分组数 2 3组注意 用力时呼气 保护胸腔脏器 用力时保持3 5秒 匀速 再放松3 5秒 训练时砝码不要全放下来 以保持肌肉一直处于拉伸状态 使肌肉增粗 每组之间休息1 2分钟 测最大耐力当天不要再做别的训练 并尊重主观感受 柔韧性及平衡运动训练 弹力带 期心脏康复的运动处方 主动控制危险因素 改变不良生活习惯 建立良好的生活方式 危险因素的评估和控制 二级预防的目的在于最大程度地控制冠心病的发展 减少冠脉事件的发生 危险因素的控制有助于稳定冠状动脉斑块 一个患者如果有多种危险因素存在则其心血管事件发生的危险性增高 aacvpr aha acc2007共同制订了心脏康复的二级预防中对危险因素的控制建议 戒烟 目标彻底戒烟 不要接触吸烟环境 建议 患者每次就诊时 医师要询问吸烟问题 要求吸烟患者戒烟 评估吸烟患者是否愿意戒烟 帮助患者制订戒烟计划 安排随访 及特别的教育课程 或药物治疗 包括尼古丁替代治疗和丁氨苯丙酮治疗 强调工作中和在家中避免接触吸烟环境 控制血压 目标所有患者的血压控制在 140 90mmhg 如果患有糖尿病或慢性肾脏疾病 则血压控制在 130 80mmhg 建议 所有患者均应开始改善生活方式 包括控制体重 增加运动锻炼 减少酒精摄入量 限制钠盐 强调多吃水果 蔬菜和低脂肪饮食 如果血压 140 90mmhg 或者糖尿病或慢性肾脏疾病患者血压 130 80mmhg 则开始应用 受体阻断剂和 或 acei 为达到目标血压可加用噻嗪类利尿剂 调脂治疗 目标ldl c控制在10克 日 增加每日活动量并控制体重 鼓励多吃omega 3脂肪酸鱼油或胶囊 1克 日 调脂治疗评估所有患者空腹血脂水平 并且对于因急性心血管事件或急性冠状动脉综合征的患者 应在入院24小时内完成评估 在出院前开始应用降脂药物 运动锻炼 目标运动锻炼时间为每周7天 至少每周5天 每天30分钟 建议 所有患者 根据既往体力活动的情况和 或 运动试验来确定运动的危险性 制订运动处方 鼓励所有患者每天进行30 60分钟中等强度的有氧运动如快步走 同时增加日常生活的运动量以作为补充 鼓励进行每周有两天进行阻力运动训练 对于高危患者 例如新近急性冠状动脉综合征或血管重建治疗 心力衰竭 应在医疗监督下进行锻炼 控制体重 目标体重指数为18 5 24 9kg m2 男性腰围应 40英寸 约93cm 女性腰围应 35英寸 约81cm 建议 每次就诊时确定体重指数和 或 腰围 并且通过适当平衡体力活动与热量摄取 正规的活动计划来控制和减轻体重 将体重指数控制到18 5 24 9kg m2 如果腰围 髂前上棘水平测量 35英寸 女性 或40英寸 男性 开始启动改变生活方式和考虑按代谢综合征治疗 减肥治疗的起始目标应将基础体重减轻10 成功后 如果进一步评估显示有必要的话 则进一步减肥 控制糖尿病 目标糖化血红蛋白 hba1c 应 7 建议 改善生活方式并开始药物治疗 使hba1c接近正常 开始积极消除其它危险因素 例如按上述建议开始运动锻炼 控制体重 控制血压和控制胆固醇 与患者的经治医师 内分泌专科医师协调治疗糖尿病 期康复目标 制订一个强化的 高水平的 个体化的康复运动训练计划进一步改善患者的心理状态保持良好的生活方式最大限度地提高患者的生活质量 期心脏康复的措施 患者的评估 正确地评估是 期康复能否坚持和成功的关键 制订可以坚持的中等强度康复训练计划进行极限量运动试验开展健康教育 要求患者及其家属终生注意控制危险因素 改变不良生活习惯 保持良好的生活方式 积极地预防再发 运动处方的设定 安全因素 包括病史 危险性分层 运动危险 左心室功能受损的程度 缺血阈和心绞痛阈以及认知和心理的问题 相关因素 包括职业和休闲活动的要求 骨关节系统的限制 起病前和目前的活动状况以及个人要求达到的健康和体能的目标其它的非心血管的问题 安全因素的考虑影响到运动处方的整体设定 相关因素的考虑影响到运动处方中不同运动类型的组成 主要为耐力训练和阻力训练之间的平衡 运动强度的设定上限 心绞痛的发生或其它心血管功能不全的症状sbp不升或下降 sbp 200mmhg或dbp 110mmhgst段水平或下斜型压低 1 2mm核素心肌显像显示的运动时的可逆性心肌缺血 或超声心动图出现中至重度的室壁活动异常室性心律失常发生增加其它的显著的心电图异常表现如二度或三度avb 房颤 室上性心动过速 复杂的室性异位心律其它的运动不耐受表现运动训练的靶心率至少应比诱发以上表现的心率低10次 运动强度设定注意事项 应考虑患者当前的心血管体适能状况 运动训练前体适能低下的患者 起始的运动强度低至运动耐量的50 即可起到促进患者的运动功能的作用 但是 根据运动训练的超载原则 运动强度的设定必须随着患者体能的改善而逐渐增加 只有这样才能够使患者的体能进一步提高 如患者的体能水平很高 那么可能需要高达80 运动耐量的训练才能够进一步增加患者的运动功能和心血管体适能 运动强度设定注意事项 一旦初始运动处方设定好 患者应循序渐进地逐步达到既定的目标 如何循序渐进没有固定的模板 因为诸多的因素均可以影响到运动训练的进展 如患者的体能水平 患者参与的积极性以及骨关节疾病对运动的限制等等 通常比较谨慎的做法是 每次改变一个变量 运动强度 时间 类型和频率 观察一段时间 了解患者对新的负荷的适应情况再进一步继续 如果康复疗程允许 延长训练的持续时间优于增加运动强度 运动强度设定注意事项 总的运动量必须达到一定标准才能增加体能和控制体重 以热量的消耗为标准 运动训练至少应达到500 1500卡 周的热量消耗 对于左室功能不全或缺血阈低的患者 只能进行低强度的运动训练 此时可通过增加运动频率和运动时间的方法来达到热量消耗的阈值水平 康复后的效果 通过心脏康复可以使ami患者的总死亡率减少约25 和使冠心病意外再发的危险减少约20 因此 心肌梗死后的康复在二级预防上的作用甚至超过了 预防性药物 的作用 常用的运动训练模式 持续训练模式 患者进行持续训练时 整个过程不休息 总运动时间为20 60分钟 间歇训练模式 患者则运动数分钟 通常为6分钟 作为1个间歇 间以短暂的休息 1 2分钟 必要时可延长 之后又继续1间歇的训练 整个运动训练的时间达到运动处方设定的即可 研究证明两种运动模式均可使患者受益 而持续训练模式患者的体能改善更显著些 间歇运动模式相对安全且不太费劲 适合老年人 左室功能不全的患者以及体能低下的患者 康复的安全性 大量的研究表明 ami后早期的康复性活动和完成早期康复程序后的低水平运动试验是相当安全的 所有从事心脏康复的医务人员 都必须熟记运动试验的禁忌证 终止运动试验的指征 掌握突发心脏意外事件的处理方法 配备必要的急救设备 熟练心肺复苏技术 以确保心脏康复的安全 中国经皮冠状动脉介入治疗的康复程序 国内外研究证明经皮冠状动脉介入治疗 pci 后的患者是适合心脏康复的对象 pci后患者经心脏康复医疗 教育 运动 较对照组可显著增加运动贮量 降低血脂水平 显著改善心功能 减少心肌耗氧量 显著减少再狭窄 减少并发症 康复运动有效机制可能是运动可显著减少血内皮素水平 提高血一氧化碳 降钙素基因相关肽水平 提高纤溶酶的活性 降低血小板的活性 抑制平滑肌细胞增生 从而扩张冠状动脉 增加运动贮量 减少冠脉血栓形成 减轻或逆转动脉硬化病变 本程序包括两部分 即急症pci后一周的康复程序 择期pci后康复程序和pci后二级康复预防程序 急症经皮冠状动脉介入治疗 pci 后的一周康复程序见表1 择期pci后 1 3天 的康复程序见表2 pci后二级康复预防程序 一 pci后二级康复预防程序的安排pci虽然显著改善 甚至恢复了心肌的正常供血 解除了心绞痛等症状 但没有改变致动脉粥样硬化的基础 冠心病危险因素还在继续使动脉粥样硬化进行的过程 何况pci和支架本身还可引起冠状动脉再狭窄 因此 pci后的二级预防非常重要 是pci能否取得疗效 尤其是远期疗效的关键 一 pci后二级康复预防程序的安排 根据出院前心功能评定的结果制订其家庭康复计划 进入2期康复程序 通过门诊 随访 俱乐部等形式对他们进行二级预防的教育和实际指导 非监测下的康复训练 出院2至3月内每周应有一次门诊 随访和监测下的康复训练 半年后酌情延长 出院后半年内每2个月左右可作一次心功能评定 以调整下一步家庭康复训练方案 并判断有无再狭窄 术后半年至一年可以重复冠状动脉造影 若无再狭窄则继续进行维持期的康复训练 若再狭窄应再次行介入性治疗 pci后二级康复预防的要点 不包括pci有关用药 1教育教育是康复医学的重要一环 是首项 了解冠心病的发病原因 危险因素 不良生活方式及其矫正 了解二级预防的方法 目标 提高患者自觉和疾病作斗争的积极性和信心 对于获得远期疗效非常重要 教育方法 授课 小组讨论或一对一咨询解答 交谈 教育资料 小册子 书籍 视听产品 电视 广播等 教育内容 心脏的解剖和生理 冠心病的危险因素 吸烟等不良行为对冠状动脉的影响 冠状动脉成形术的原理 并发症及其影响因素 康复治疗的目的和程序等 pci后二级康复预防的要点 不包括pci有关用药 2心理康复1978年美国心肺和血液研究所宣布 确认a型行为是冠心病的危险因素之一 有报告严重冠脉病变者40 70 可由严重心理因素诱发心肌缺血 21 的致命性心律失常系由情绪因素触发 pci后患者因种种原因 可有焦虑 抑郁等心理障碍 因此pci后要进行心理调查 咨询 pci后二级康复预防的要点 不包括pci有关用药 糖尿病2型糖尿病患者pci后的预后与血糖控制程度显著相关 其理想控制目标是空腹血糖 6 0mmol l 餐后2h血糖 8 0mmol l或hba1c 7 0 控制血糖的方法是饮食疗法 运动 用药 运动可提高肌肉胰岛素受体活性 具有病因治疗意义 运动处方 中等运动强度 即60 70 o2max 70 75 hr max 运动持续时间通常是每次20 30min 每周3次 以后增加至每次30 40min 每周5次以上 运动可以采取走步 慢跑 踏车 划船器等形式 监护 除监护心血管病变外还要监护糖尿病的病情变化 运动日的胰岛素剂量一般要减少15 20 或更多 上午运动者要减少或撤除正规胰岛素的注射 下午运动者要减少上午的中效胰岛素剂量 通常是减少胰岛素剂量的50 或增加运动前摄入 预计欲动消耗热量50 碳水化合物 例如预计跑步30min 需要消耗热量300kcal 则需要增加产热150kcal的碳水化合物 口服降糖药者要参照胰岛素的减量 适当减少口服降糖药的用量 以避免出现低血糖症 其调节要个体化 根据监测 不断调整 通常要求在运动前和运动后30min 1 6小时监测血糖水平 并根据监测情况适当调整碳水化合物的摄入量 胰岛素等降糖药的用量 胰岛素的注射部位 注射运动部位如臀部 则吸收快 等 防止发生低血糖 4调脂降脂目标是总胆固醇 tc 4 68mmol l 低密度脂蛋白 胆固醇 ldl c 2 60mmol l 100mg dl 必要时可降至 1 82mmol l 70mg dl 饮食调节是基础 如未达标 可将饮食中总脂肪占总热量由 30 降至 20 饱和脂肪占总热量由 8 降至 7 胆固醇由 300mg d降至 200mg d 鼓励多吃鱼或者以鱼油胶囊的形式增加 3脂肪酸的摄入 1g d 治疗高甘油三酯血症时 通常需要更大剂量 减少反式脂肪酸的摄入 反式脂肪酸是在植物油的部分氢化作用过程中产生的 其反式结构中至少有一个双键的不饱和脂肪酸 它是半固体的脂肪 用于人造黄油 餐饮业及制造业 保存期长 高温煎炸时稳定性好 在美国 工业化生产的反式脂肪酸 见于高温煎炸的快餐食品 烘烤食品 带包装的食品 人造黄油和饼干的食品 年均消费量占总热量消耗的2 3 自然生成的反式脂肪酸消费量很小 约占总热量消耗的0 5 主要来自如牛 羊等反刍动物的肉类和奶制品 有证据表明 摄入反式脂肪酸会增加冠心病的危险 美国膳食指导顾问委员会建议摄入反式脂肪酸的摄入量应控制在总热量摄入的1 以下 他汀类药物不仅有降脂作用 而且有稳定斑块 改善内皮功能 消炎等非调脂作用 冠心病患者pci后应使用他汀类药物 尤其是未达调脂目标者 5高血压pci后有高血压的患者必须降压 血压应控制在 140 90mmhg 最好降至120 80mmhg 同时患有糖尿病或肾病的患者血压应 130 80mmhg 24h尿蛋白 1g者血压应控制在 125 75mmhg 高血压的治疗包括 1