员工保险福利指南.doc

员工保险福利指南员工须知一、导言员工保险福利指南旨在使员工更好地了解索赔流程和索赔时需要提交的资料，我们制作了员工保险福利指南。需要声明的是我们尽量保证员工保险福利指南的准确性，但若员工保险福利指南与保险合同有任何不一致的地方，请以保险合同为准。请您仔细阅读员工保险福利指南的相关内容，若您对指南的说明或解释发生疑问，请您联系以下中意人寿服务人员。二、联系方式中意人寿保险有限公司北京分公司：联系地址：北京市朝阳区光华路5号院世纪财富中心1号楼12层项目负责人： 王宝森联系电话：-mail: 中意人寿全国统一服务热线：400-888-9888本热线的人工服务时间为工作日的9：0020：00，全国范围内固定电话或手机均可拨打。 非人工服务时间您可以按照语音提示进行留言，我们会在下一个工作日回复您。备注：本福利指南为方便员工了解索赔流程，具体内容以双方所签保险合同为准 补充医疗索赔所需资料及流程一、被保险人补充医疗保险理赔申请所需资料1、门诊：未使用医疗卡就诊所需报销资料：(1)个人索赔申请表、(2)社保医疗蓝本首页复印件、(3)医保分割单原件。注：2010年实行社保医疗卡报销，对于未拿到医疗卡或有些定点医院还不能使用社保卡的，参保人还需要出示医保蓝本，现金全额支付医疗费后，请保存好处方明细、收费单据、病历等材料，并提交给人力资源到社保中心进行医疗费用分割 ，社保分割费用后再提交给保险公司进行报销。若员工至年末，全年的门诊医疗费用不超过1800元，可直接将索赔相关资料提交人力资源。使用医疗卡就诊所需报销资料：(1)个人索赔申请表、(2)已分割医疗费用收据原件、(3)用药处方原件或门诊药品清单原件或复印件、(4)门诊病历手册复印件、(5)检查化验报告单复印件、(6)各项检查治疗费明细复印件。注：2010年若使用社保医疗卡就诊看病，就只须将医院的已实时分割收据、处方、检查检验复印件、病历复印件等资料提交保险公司即可。如果在社保卡定点医疗机构就诊而不使用社保卡的，当次的就医费用将不能报销。若员工至年末，全年的门诊医疗费用不超过1800元，可直接将索赔相关资料提交人力资源。2、住院：住院费用报销资料：(1)个人索赔申请表、(2)医保即时分割单原件、(3)住院期间病历复印件、(4)住院收据原件、(5)住院费用明细清单复印件、(6)诊断证明、(7)出院证原件。员工就诊医院：:是医疗蓝本选择的4家医院、19家A类定点医疗机构、定点中医、定点专科医院。 医院查询网址：/LDJAPP/search/ddyy/index.jsp二、被保险人连带子女综合医疗报销申请所需资料1、门诊费用报销资料：(1)个人索赔申请表；(2)医疗费用收据原件；(3)用药处方原件或门诊药品清单原件或复印件；(4)门诊病历手册复印件；(5)检查化验报告单复印件；(6)各项检查治疗费明细复印件。2、住院费用报销资料： (1)个人索赔申请表、(2)住院期间病历复印件、(3)住院收据原件、(4)住院费用明细清单复印件、(5)诊断证明、(6)出院证原件。员工子女就诊医院：是指当地基本医疗保险管理机构最新公布的一级以上（含一级）的定点医院。 医院查询网址：/LDJAPP/search/ddyy/index.jsp索赔流程：n 员工填写个人索赔申请表，连带被保险人(子女)由家长填写，员工与子女报销需分开提交。n 提交理赔资料员工将索赔申请表、备齐索赔资料交至人力资源。 中意人寿会安排专人收取索赔资料。n 中意人寿处理索赔案件并通知被保险人理赔通知方式 中意每次理赔后，向索赔员工提供个人理赔决定通知书 医疗险理赔时效自接到理赔申请之日起，对资料齐全、无疑问的赔案，中意人寿在10个工作日内完成评审，5个工作日内将赔款划出；对提交资料不齐全、有疑问的赔案，中意人寿审核完毕后告知提交人需补交的相关资料。 n 被保险人理赔查询您本人可在中意人寿网站上查询理赔信息；步骤1：登录/步骤2：点击“团体保险”步骤3：点击“团险理赔查询”步骤4：选择“员工本人及家属”然后输入您的证件号码、姓名、密码（初始密码为您证件号码的末6位）和校验码，进入界面便可查询您本人理赔详细情况。常见问题问：如果我离职了，我和我的家属的保险计划会怎么样？答：如果您离职了，您的保险计划将按公司提交的日期终止相关保险福利。问：什么样的情况算意外伤害？答：意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。问：每次就诊的开药有限制吗？答：被保险人门诊就医用药量，急性病开药不超过3日量；一般疾病开药不超过7日量，出院需带治疗药品的，开药不超过14日量；慢性病开药不超过14日量（医保规定的特殊慢性病开药不超过30日）。无病症的单纯开药中意人寿不能赔付。问：什么叫急诊？答：急诊是指为拯救患者生命、缩短疗程、保留或维持器官功能而对患者紧急实施的医疗处理，如发生下述情形的首次就诊，高热（38.5度，小儿39度以上）；急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻、急性过敏性疾病；各种原因的休克、昏迷；癫痛发作；严重喘息、呼吸困难；急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常；高血压危象、高血压脑病、脑血管意外；各种原因所致急性出血；急性泌尿道出血、尿闭、肾绞痛；各种急性中毒（如食物或药物中毒）；脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤、或者其他严重外伤；各种有毒动物、昆虫咬伤；五官及呼吸道、食道异物、急性眼痛、红、肿、突然视力障碍者以及眼外伤；两个月内婴儿疾患；其他危、急、重病。善意提醒：对于急诊索赔，医疗费用收据须有医院加盖的急诊收费章才有效。问：对索赔单据有什么具体规定呢？答：病历上清晰注明病情情况；病历上的诊病日期须与收据上的日期一致（特殊原因请用文字说明）；医疗卫生收费统一收据上应有医院收费章及财政专用章；收据、处方上的姓名若有误必须由医院更正后加盖医院收费章。如姓名有误或遇生僻字医院电脑无法打印的，请您告知医院更正或手写后由相关职能部门加盖更正章；问：为了避免索赔过程中退单和拒赔的发生，我还有哪些情况是需要特别留意的？答：一般来讲，请留意相应保障项目的责任免除事项，同时对于以下情况也需要注意：有的员工由于工作忙，来不及看病，便让家属代为就诊开药。请注意：非本人就诊的费用是无法得到正常赔付的.为了更好的保障您的健康以及保险福利，请不要让他人代诊，也不要您代替他人就诊。在必要情况下，我们将向HR核实。无病症单纯开药：有的员工看病时让医生开一些与病情不相关的药品，以备病时用或保健。这样开出的药品以及相关费用将不会获得赔偿的。拆单：同一天诊病分写为不同日期的收据，此类情况整笔费用都无法获得赔偿。社保网址告知贴心提示社保相关问题咨询电话： 12333网 址北京市医保网址/北京市药品目录网址/LDJAPP/search/main_2005.html北京市定点医院网址/LDJAPP/search/ddyy/index.jsp注:就诊医院为医疗蓝本选择的4家医院、19家A类定点医疗机构、定点中医、定点专科医院。北京19家A类定点医疗机构：1、首都医科大学附属北京同仁医院 2、首都医科大学宣武医院 3、首都医科大学附属北京友谊医院 4、北京大学第一医院 5、中国医学科学院北京协和医院 6、北京大学人民医院 7、北京大学第三医院 8、北京积水