伤寒的临床分期.doc

1. 伤寒的临床分期:初期:病程第1周，起病缓慢，主要为发烧，体温呈阶梯形上升，于5-7天内可高达39-40C，常伴有全身乏力、食欲减退等。极期:病程2-3周，常出现伤寒典型症状。高热多为稽留热，持续10-14天。消化道症状食欲不振明显、腹部不适、腹胀、便秘，少数病人可有腹泻、右下腹轻度压痛。神经系统症状可有耳鸣、听力下降，表情淡漠、反应迟钝，重者有谵妄或昏迷。循环系统症状相对缓脉，脉搏数与体温升高不成比例（体温上升1C，脉搏增加10次）。重者可有心肌炎。玫瑰疹病程第6-12天皮肤可出现直径约为1-4mm小丘疹、淡红色、压之退色。肝脾肿大多数病人有脾肿大，部分病人肝脏也肿大、质软、轻度压痛。如并发中毒性肝炎可有黄疸和肝功能异常。化验检查白细胞降低、特别是嗜酸性粒细胞减少，血培养阳性。缓解期: 病程第3-4周，体温逐渐下降，各种症状逐渐减轻，脾脏开始回缩。但本期易发生并发症: 肠出血、肠穿孔、中毒性肝炎恢复期:病程第5周，体温恢复正常，症状消失，食欲好转。1个月左右完全恢复。少数病人在退烧后1-3周，临床症状再现，血培养再度阳性，称为复发(n.)，多见于抗菌素治疗不彻底。部分病人在病后2-3周体温开始下降，但在未完全恢复正常之前体温再次上升，血培养阳性，称为再燃(n.)，可能与菌血症未彻底控制有关。2. 伤寒的饮食护理:饮食要根据不同疾病阶段加以调整，总的要求是既要保证营养成分的补充，又要强调食物是流食和半流食，不能吃纤维素高的食物和粗糙的食品，总热量要有所控制。发热期间应给予营养丰富、清淡的流质饮食，如牛奶、豆浆、蛋汤、清肉汤、新鲜果汁等，要保证每日有足够的液体量约2500-3000毫升，鼓励病人少量、多次饮水。入量不足者给予静脉输液，以保证水、电解质平衡及促进毒素排泄。热量不宜过多，一般给予8.3KJ（2000kcal）。退热期间可给高热量、无渣或少渣、少纤维素，不宜产生肠胀气的半流食饮食，如软面条、米粥等，另加瘦肉末、菜末，豆腐、土豆等，并观察进食反应。牛奶因容易产生肠胀气而不能食用。进入恢复期病人食欲好转，可进软饭，然后逐渐恢复至正常饮食。要保证有足够的蛋白质，碳水化合物和维生素，热量每日14.45KJ（2500kcal）。注意饮食量一定要逐渐增加，切忌饮食不节制及食用生冷、粗糙不宜消化的食物。3. 伤寒的对症护理: 1）腹胀：腹胀时停食牛奶及糖类食物，并观察钾盐的补充。可用松节油热敷腹部及肛管排气，禁用新斯的明，以免引起剧烈肠蠕动，诱发肠穿孔或肠出血。2）便秘：伤寒病人应保证至少间日大便一次，如有便秘则可用开塞露或温生理盐水低压灌肠。忌用泻药，并避免大便时过度用力，防止因剧烈肠蠕动或腹腔内压力过大造成不良后果。4. 食物中毒诊断:流行病学资料-季节、饮食史（进食变质、海产品、腌制食品、未煮熟的肉类或蛋类）、集体发病。临床表现-起病快，以呕吐、腹泻、腹痛为主要特点。实验室检查-呕吐物或大便做细菌学检查，可培养分离出致病菌。5. 痢疾临床类型及各自表现:细菌性痢疾临床上分为急性普通型痢疾、中毒型痢疾和慢性痢疾。急性普通型痢疾主要表现为腹痛、腹泻、粘液或脓血便、有明显里急后重感，部分病人可有发烧、恶心、呕吐。中毒型痢疾常缺乏肠道症状，或肠道症状轻微，而表现为高热、外周循环衰竭（休克）和意识障碍（甚至昏迷）。急性普通菌痢普通型（典型） 起病急，高热可伴寒战，继之腹痛、腹泻。大便每日10多次至数十次，初为稀便，1-2天后转为黏液脓血便，每次量不多，里急后重明显。体检可有左下腹压痛及肠鸣音亢进。如治疗及时，多于一周左右病情逐渐恢复而痊愈，少数病人可转为慢性。如腹泻次数多，可引起脱水，酸中毒及电解质紊乱。轻型（非典型） 全身症状轻，无明显发热，腹泻每日数次，黏液稀便，常无脓血，腹痛轻。3-7天可痊愈。中毒型痢疾多见于儿童。起病急、病势凶险、突然高热（可达40摄食度以上）、反复惊厥、嗜睡，昏迷，迅速发生循环衰竭和呼吸衰竭，而肠道症状轻微或缺如，经灌肠或用直肠拭子粪检可见白细胞及红细胞。根据临床表现分为3型：休克型（周围循环衰竭型）：主要表现为感染性休克。在全身微血管痉挛阶段，出现精神萎靡、面色苍白、四肢湿冷、脉细数、血压正常或偏低。后期微循环淤血，缺氧阶段出现紫绀、皮肤花纹、血压明显降低，少尿或无尿及不同程度的意识障碍等。脑型（呼吸衰竭型）：由于脑血管痉挛引起脑缺氧、脑水肿、颅内高压以至脑疝。可出现剧烈头痛、呕吐、血压偏高，反复惊厥并迅速进入昏迷，瞳孔大小不等或忽大忽小，对光反应迟钝或消失，呼吸节律不整、深浅不均、双吸气等，最终因呼吸衰竭死亡。此型严重，病死率高。混合型：兼有以上2型表现，最为凶险。慢性菌痢病程超过2个月即称为慢性菌痢。慢性菌痢可分为慢性迁延型、急性发作型，慢性隐匿型3型。6. 痢疾休克型护理: A 体位：休克病人应采取头部与下肢均抬高30度的体位。因抬高头部有利于膈肌活动，增加肺活量，呼吸运动更按近于生理状态。抬高下肢有利于增加从静脉回心的血量，从而相应增加循环血量。也可采取平卧位与上述体位相交替的方式。B 氧气吸入：一般采用鼻导管给氧，氧流量约2-4升/分钟，必要时4-6升/分钟。立即开放静脉，按医嘱给以输入扩容液体及碱性液，以尽快补充血容量，纠正酸中毒。注意按输液原则安排好输液次序，根据病情调整滴速，密切观察循环衰竭的改变情况。B 氧气吸入：一般采用鼻导管给氧，氧流量约2-4升/分钟，必要时4-6升/分钟。C 立即开放静脉：按医嘱给以输入扩容液体及碱性液，以尽快补充血容量，纠正酸中毒。注意按输液原则安排好输液次序，根据病情调整滴速，密切观察循环衰竭的改变情况。休克护理重点是注意病人的体位、密切观察并记录生命体征、神志、尿量、肢温、皮肤的变化，严格记录出入量，掌握判断休克是否纠正的要点，注意血气分析、血清电解质的检查结果，并且还要注意出血倾向的有无和发展，认真执行医嘱，注意药物的不良反应，一旦发现及时报告医生。7. 休克型痢疾的纠正指标：8. 霍乱的流行病学：传染源-病人及带菌者。传播途径-主要通过水、食物、日常接触和苍蝇等进行传播。人群易感性-普遍易感，患病后有一定免疫力。流行特征-以夏秋季为流行季节，高峰在7-8月。9. 霍乱的诊断：主要依靠流行病学史（有接触史）、典型临床症状和粪便的检查。霍乱的临床表现主要是严重的腹泻和呕吐，不伴有恶心和腹痛，一般也不发烧。呕吐物和大便可为米泔样，为其特点，但是也可以表现为稀水样便。霍乱病人的粪便中可见到革兰阴性的弧菌，弧菌活动性很强，但加入抗血清后活动减弱，确诊还需要细菌培养和鉴定。实验室及其检查血液检查 白细胞可增至（10-30）109/L，分类中性粒细胞及大单核细胞增多。因血容量减少和血液浓缩，血浆比重，红细胞压积，血红蛋白均可增高，尿素氮增加。血清钾，钠和碳酸氢钠盐降低。尿液检查 少数病人尿中可有蛋白，红细胞，白细胞及管型。粪便检查：常规检查 粪便呈水样，镜检仅见少数白细胞。细菌学检查 ：A悬滴实验 ：可见穿梭运动的细菌。B制动实验：加入特异性抗血清后可抑制弧菌的动力。C涂片做革兰染色，可见革兰阴性呈鱼群样排列的弧菌。D细菌培养：粪便标本直接接种于碱性蛋白胨水增菌后，于碱性琼脂培养基上进行分离培养，可检出霍乱弧菌。血清学检查： 可检测血清中抗体，具有追溯性诊断意义。10. 流脑的临床分期：上呼吸道感染期 多数病人无明显症状，部分病人可有咽痛、咳嗽、鼻炎等上呼吸道感染表现，鼻咽拭子培养可发现脑膜炎双球菌。此期持续1-2天。败血症期 起病急，有突然高热、寒战、头痛、呕吐、全身不适及精神萎靡等毒血症症状。70-90%病人有皮肤、粘膜瘀点，大小为1-2mm至1-2cm，开始为鲜红色，后变为紫红色。病情严重者瘀点或瘀斑迅速扩大，中央呈紫黑色坏死或大疱。皮疹以肩、肘、臀等处多见。此期血培养可阳性，瘀点涂片可找到病原菌。约10%病人在口唇周围可出现单纯疱疹。本期为1-2天。脑膜炎期 脑膜炎症状可与败血症症状同时出现。除高热及毒血症症状外，还可出现剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安、惊厥、意识障碍等，脑膜刺激征阳性。此期持续2-5天。恢复期 体温逐渐降至正常，皮肤瘀点、瘀斑消失，症状逐渐好转，神经系统检查正常，病人在1-3周内痊愈。流脑临床分普通型、暴发型和轻型三种，以普通型最常见。普通型在临床过程中又分为上呼吸道感染期（此期缺乏中枢神经系统表现的体征，容易漏诊）、败血症期（此期以出血点为主要临床特征）、脑膜炎期（此期出现神经系统症状和体征）和恢复期。11. 流脑呼吸衰竭的护理：要掌握如何保持呼吸道通畅的问题，包括体位、翻身拍背、吸痰、气管切开和辅助呼吸问题。保持呼吸通畅：因呼吸道分泌物梗阻引起者，及时、彻底吸痰是解除呼吸道梗阻的有利措施，并加强翻身，拍背引流等以助痰排出。若痰液粘稠可雾化吸入a-糜蛋白酶以稀释痰液。吸氧：在保持呼吸道通畅基础上保证氧气供给。如经以上处理无效，需进行气管插管，气管切开或应用人工呼吸器的病人，护士应协助医生进行上述治疗操作，并应向家属说明治疗目的及步骤，以减轻其焦虑或恐惧，及应给以相应护理。12. 不同传染病报告时限：甲类：为强制管理的传染病，有2种，包括鼠疫、霍乱。城镇要求于发现后2h内，农村在6h以内，通过传染病疫情信息监测系统报告。乙类：为严格管理的传染病，有25种，包括传染性非典型性肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病，血吸虫病、疟疾。城镇要求于发现后6h内上报，农村不超过12h。其中传染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和人高致病性禽流感按甲类传染病规定报告，要在2小时内上报CDC。丙类：为监测管理的传染病，有10种，包括流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑