原发性肝癌伴脾亢的介入治疗.doc

原发性肝癌伴脾亢的介入治疗（附45例报告）戴社教，周斌，刘振堂，彭玉萍，张亚红，程丽丽，徐光，南岩东(西安交通大学第二医院放射科，陕西西安710004) 摘要：目的探讨肝动脉化疗栓塞联合部分性脾动脉栓塞（PSE）治疗原发性肝癌合并脾功能亢进的意义及方法。方法原发性肝癌合并脾亢45例, 采用经皮穿刺肝动脉化疗栓塞术（TACE）和PSE治疗,治疗前后测定血细胞数量, CT观察肝脏肿瘤及脾脏大小改变。结果PSE术后24小时、1周、4周血白细胞和血小板均较栓塞前明显升高(P0.01)。28例脾栓塞面积在40%70%，2例80%，1例小于40%。术后一月CT复查肝脏肿瘤缩小22例, 占70.97%（22/31）。脾脏有所缩小，内可见均一低密度梗死区。结论肝动脉化疗栓塞及部分性脾动脉栓塞是治疗肝癌合并肝硬化、脾功能亢进安全、有效的方法。关键词：原发性肝癌 ； 脾功能亢进 ； 介入治疗Interventional therapy for primary hepatocarcinoma concurred with hypersplenism(A Report of 31 cases)DAI She-jiao,ZHOU Bin,LIU Zhen-tang,PENG Yu-ping,ZHANG Ya-hong,CHENG Li-li,XU Guang(Department of Radiology,the Second Hospial of Xian Jiaotong University,Xian 710004,China)ABSTRACT:Objective To study the effect and method of transcatheter hepatic arterial chemoembolization (TACE) combined with partial splenic embolization (PSE) for treatment of liver cancer with portal hypertension and hypersplenism. Methods TACE combined with PSE was performed in 31 patiens with hepatocellular carcinoma complicated with portal hypertension and hypersplenism.The blood cell count was examined both before and after embolization. Result Comparised with pre-embolization a significant increase in the peripheral leukocyte and platelet count was found from 24 hours to 4 weeks after the embolization. 40%70% of splenic parenchyma was infarcted in 28 patients. Reviewed CT one month postoperation showed 22 cases liver cancer shrinked, occuping 70.97%(22/31). Spleen reduced partially and the necrotic area showed well-distributed lower density state. Conclusion TACE combined with PSE is a safe and effective procedure for patients with hepatocellular carcinoma associated with liver cirrhosis, portal hypertension and hypersplenism.Key Words: hepatocellular carcinoma ; hypersplenism ; interventional therapy随着介入放射学的发展，经皮穿刺肝动脉化疗栓塞术（TACE）已成为不能手术切除的原发性肝癌的首选的治疗方法，其疗效已得到普遍的肯定。但原发性肝癌70%90%伴有肝硬化、脾功能亢进1，致使外周血象偏低而影响治疗进行。自1994年以来，我们采用肝动脉栓塞术（TACE）和部分性脾动脉栓塞术（PSE）治疗原发性肝癌合并脾功能亢进，取得了满意的疗效，现报告如下。资料与方法男性22例，女性9例，年龄3775岁，全部为临床确诊的原发性肝癌患者。巨块型15例，结节型12例，弥漫型4例。肿瘤直径616厘米。肝功能分级：A级15例，B级10例，C级6例。均伴有肝硬化，门脉高压，脾功能亢进。栓塞前外周血白细胞总数为（3.321.02） 109/L，血小板（56.8711.28 ）109/L 。有消化道出血病史者5例，少量腹水2例。采用Seldinger技术行股动脉插管,常规腹腔动脉造影,根据血管造影情况,将导管超选择性插入肝左或肝右动脉.根据肿瘤的大小及血供情况,注入40%碘化油与化疗药之混合乳剂625毫升,然后经导管灌注化疗药物,化疗药物常选用5-FU 0.51.0g、丝裂霉素410mg、阿霉素1030 mg、吡柔比星2030 mg。常选用三联用药，最后用明胶海绵颗粒栓塞供血动脉。脾动脉栓塞采用明胶海绵作为栓塞剂,肝动脉栓塞完成后,将导管超选择性送入脾动脉,尽量达脾门，越过胰背动脉及胰大动脉,将明胶海绵颗粒1mm1mm1mm与适量造影剂及庆大霉素16万单位混合。在透视下缓慢注入，观察血流速度减慢情况,血流明显减慢时复查脾动脉造影,观察脾脏栓塞面积,栓塞范围控制在40%70%。术前三天口服广谱抗菌素,术后两周常规给予大剂量抗生素预防感染。常用青霉素、庆大霉素或头孢类抗生素。术后天、1周、周复查血常规，观察白细胞及血小板升高情况，周做腹部CT了解栓塞面积。统计学处理:各组数据采用方差检验和 t检验。2结果: 脾动脉栓塞前造影显示脾动脉迂曲、分支增多，实质期显示脾脏增大（图1）。栓后立即血管造影显示脾脏内大小不等缺血区（图2）。28例栓塞面积在4070%，2例80%，1例小于40%。术后一月复查CT,肝脏肿瘤缩小者22例,占70.97%，其中巨块瘤11例,结节型10例、弥漫型1例。31例脾脏均可见大小不等的低密度梗死区,梗死范围4080%,脾脏有轻度缩小(图3)。治疗前后外周血象变化（见附表）比较有显著性差异（P0.01）。术后反应及并发症：31例患者术后均程度不同发热，最高体温达39.5，持续725天，部分患者有轻度纳差。肝脾区疼痛、恶心、呕吐，持续15天，对症处理后可缓解，例可有少量胸腔积液，所有患者均无脾脓肿及肝脓肿发生。 附表介入治疗前后白细胞、血小板变化结果术前术后24h术后1周术后4周WBC(109/L)3.321.029.781.547.521.756.691.57PLT(109/L)56.8711.2864.7212.35101.8214.64154.3518.55 讨论 TACE已成为治疗中晚期肝癌的首选方法，其疗效确切，可明显延长患者的生命。大剂量化疗后常导致骨髓抑制，加之700肝癌患者脾功能亢进，使患者的血象在一次介入治疗之后明显降低，常难以恢复，影响了继续治疗。经导管脾动脉栓塞术，可使脾脏部分梗死，降低了脾脏吞噬破坏血细胞的功能，因而脾亢得以缓解，血象升高。而且可以降低门静脉压力2，使门静脉高压得以缓解，降低了上消化道出血的发生率。本组例有消化道出血病史患者，术后再未发生消化道出血。例患者钡餐复查，食道胃底静脉曲张减轻。患者的白细胞较低，应尽量减少化疗药的剂量，介入治疗以栓塞为主。杨熙章等3认为术前白细胞2.0109/L、血小板30109/L时,可暂时取消化疗只行肝动脉及部分性脾动脉栓塞,待血象回升后, 再按常规执行肝癌介入治疗。TACE时要尽量超选择插管，使导管插入肿瘤供血动脉，减少对正常肝脏的损害。多数学者认为，脾脏栓塞程度一般为4070%4为宜，一般不宜超过70%，超过70%术后脾脓肿的发生率将会大大增加5。栓塞脾动脉34级分枝为最佳，这样可以降低脾亢的复发。到目前为止，尚无一种准确地控制栓塞面积的方法，多采用低压流控法4 ，根据脾动脉的血流速度变慢来估计，该方法存在较大的误差，而且常导致过量栓塞6。超选择性脾下极动脉栓塞法4，可避免脾上极动脉栓塞后出现的左侧胸痛，胸膜炎等并发症的发生，栓塞量也容易控制，不易发生过度栓塞，但该方法超选择性插管难度较大。本组31例脾动脉栓塞后，24小时，1周，4周，白细胞及血小板较术前明显升高。据报道PSE术后血小板及白细胞的反应率达901004。血小板在周左右达到峰值，可比术前增加数倍到10数倍。然后缓慢下降至正常水平。术后年仍保持正常者达7090。TACE联合PSE主要的并发症是不同程度的腹痛、发热、异位误栓、感染、胰腺炎、左胸腔积液、脾脓肿。本组31例患者中无例发生脾脓肿及肝脓肿。最高体温39.5，对症处理后缓解。为了预防并发症的发生，要积极术前准备，术前三天口服广谱抗生素，抑制肠道细菌。术中严格无菌操作，用庆大霉素16万单位浸泡明胶海绵颗粒，并将16万单位庆大霉素和明胶海绵颗粒一同注入脾动脉。栓塞过程中一定要在透视监视下进行，密切观察脾动脉血流变化，防止误栓及过度栓塞，控制栓塞面积。术后给予足量抗生素，抗生素持续应用周左右，防止脾脓肿的发生，本组例病人面积达80，术后给予大量抗生素，未发生严重并发症。导管要尽量靠近脾门，越过胰背动脉及胰大动脉的开口，这样会避免胰腺炎的发生。参考文献：1 李桂芳，谢松柏，周有喜，等.肝动脉栓塞加部分性脾栓塞治疗原发性肝癌伴脾亢的临 床研究J.中国肿瘤临床，1998,25（1）：47-50.2 唐新华，江晓肖，施红，等.部分脾栓塞术对门静脉血液动力学的影响J.中华消化杂志,1992,12：60-62.3 杨熙章，吴纪端，杨永岩，等.肝癌伴门静脉高压及脾亢介入治疗86例J.福建医药杂志，2001,23（1）：1-2.4 单鸿，罗鹏飞，李彦豪，主编.临床介入诊疗学M.第版广州：广东科技出版社，1997214-219.5 Roversi R,Ricci S ,Gambari PI ,et al .Splenic embolization and hepatic chemoemblization : combined transcatheter treatment of hepatocellular carcinoma in cirrhosis with hyp