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抗 菌 药 物 临 床 合 理 应 用 一、 抗菌药物合理应用？ 合理应用抗菌药物是指有明确的适应症，选用合适的抗菌药物；采用适当的给药方法、剂量和疗程，以达到杀灭致病微生物和控制感染的目的。同时应防止不良反应的发生，防止和减缓细菌耐药性的产生。 临床上选用药物进行抗菌治疗主要有两种方法 1、是经验治疗 这是临床上应用得最多、最普遍、也是问题最多的一种方法。 必须强调，经验治疗并不是仅凭个人以往的经验使用药物，而是需要建立在流行病学资料和依据循症医学原则，加上详细的收集临床资料和周密的病情分析判断的基础上的。 2、是针对致病微生物和依据药敏结果选用药物，一般均应用敏感的窄谱抗菌药物。 给药方法： 应根据病情轻重及不同对象进行，一般原则为能简则简，能用口服的就不一定要用静脉给药，但需要静脉给药的不能以口服代替，以免耽误病情。 抗菌药物不是万能的，用得不好或使用不合理将产生不良后果： 1、治疗效果不佳，延误病情，增加病人 痛苦，甚至增加病死率； 2、增加细菌耐药性的产生和耐药质粒的播散，给日后治疗带来麻烦和困难； 3、增加不良反应的发生；4、增加医疗费用和不应有的经济负担。5、增加医务人员的工作量。三、 如何合理应用？ 应从病人、致病微生物和抗菌药物三方面进行考虑。 临床上使用抗菌药物要有一定的原则和要求，要重视合理用药：1、应尽早确立临床诊断和病原学诊断，严格掌握抗菌药物应用的适应症，尽量减少和避免不必要的抗菌药物的使用。2、在选用抗菌药物方面，要熟悉抗菌药物的适应症、看见作用、药动学、药效学、剂量、用法及不良反应等。3、用药要个体化，注意年龄、性别（包括是否怀孕及喂乳）、生理、病理、基础疾病、脏器功能、机体免疫功能及有无特殊治疗等。4、抗菌药物使用期间应注意观察疗效和不良反应，及时调整药物、停药和处理。 5、优化治疗：为了提高疗效，避免和延缓耐药的发生及节约医疗资源，减轻经济负担，近年来，国内外提出了一些优化治疗策略，如根据药代动力学（PK）和药效动力学（PD）特点优化设计使用抗菌药物；抗生素轮换（或循环）用药；降阶梯治疗；转换治疗策略（序贯治疗）等。 抗生素轮换（循环）用药：主要目的是为了减少或延缓细菌耐药性的产生。 降阶梯治疗：是一种抗感染的经验性治疗方案，限用于ICU的HAP病人或VAP病人以及高度怀疑有耐药菌感染和有威胁生命的危险因素存在的病人。 方法是初始抗菌治疗时就给于足够广谱的能够覆盖所有可能致病菌的抗菌药物，或“biggun”，以防止病情迅速恶化。随后（4872小时或更长些）根据病原学检查结果及临床情况，适时地降阶梯，调整抗菌药物，使之更具有针对性。 序贯治疗 是指在中度重度感染患者先给于静脉用药，待35天病情显著改善或稳定后改为口服用药，条件是没有并发症和胃肠能耐受。其优点是能节约医疗资源，降低费用支出，减轻医务人员工作量，并可提早出院，减少交叉感染。抗菌药物的作用机制l 干扰细菌的细胞壁合成；l 损伤细胞膜，破坏其屏障作用；l 影响细菌蛋白质合成；l 抑制细菌核酸的合成；l 其他： （1）抑制细菌叶酸代谢； （2）抑制结核环脂酸的合成。头孢菌素类（1）第一代头孢菌素（1962-1970） 头孢唑林（Cefazolin） 头孢拉定（Cefradine） 头孢硫咪（Cefathiamidine）（2）第二代头孢菌素 头孢呋新 头孢孟多头孢菌素类（3）第三代头孢菌素 头孢噻肟、头孢唑肟(ceftizoxime） 抗菌谱广，对肠道杆菌、流感杆菌及淋球菌活力强，但对绿脓杆菌、产碱杆菌和不动杆菌作用差。 头孢曲松：具有长效、广谱、低毒的特点，半衰期长达8 h 头孢他定：第三代中抗绿脓杆菌作用最强者，对其他G-杆菌亦有高效，对多种-内酰胺酶甚为稳定。 头孢哌酮：对绿脓杆菌活力强，主要经肝胆排泄，对-内酰胺酶很不稳定，现单独应用很小，主要是与组成复合剂型应用。 头孢菌素类（4）第四代头孢菌素 头孢匹罗 头孢吡肟 第四代头孢菌素特点l 抗菌谱更广，对革兰氏阳性球菌作用较三代头孢菌素强，与一代头孢菌素类似。l 对细菌所产生的AMPC酶稳定，但对超广谱- 内酰胺酶（ESBLs ） 不稳定。 l 半衰期略长，约2 小时，可用药Bid 。 口服头孢菌素第一代：头孢拉定（泛捷复） 头孢氨苄 头孢羟氨苄l 主要针对球菌l 对少数的杆菌科革兰氏阴性杆菌有效口服头孢菌素l 第二代：头孢克洛（希刻劳） 头孢丙烯l 对一代头孢菌素敏感的革兰氏阴性、阳性球菌；l 对肠杆菌科细菌的作用很强，但对不动杆菌及铜绿假单孢无效.口服头孢菌素l 第三代：头孢地尼（全泽复）l 头孢特仑酯（美爱克）l 头孢布烯l 对球菌作用仍然保持，以头孢地尼最强；l 对革兰氏阴性杆菌作用明显较第一、二代头孢菌素增强；l 基本特点同头孢曲松，对非发酵菌无效。头霉烯类l 头孢西丁：厌氧菌及放线菌作用强，l 头孢美唑：对一般G+及G-菌作用强，尤以金黄色葡萄球菌和流感杆菌敏感，对厌氧菌与头孢西丁相似。l 头孢替坦：对需氧（尤其是G-菌）及厌氧菌均有活力碳青霉烯类l 亚胺培南伊米培南+西司他丁l 克倍宁帕尼培南+倍他米隆l 美洛培南 单环- 内酰胺类 l 氨曲南（aztreonam）对G-需氧菌(包括绿脓杆菌)作用强，类似头孢噻肟及头孢哌酮，但对G+球菌和厌氧菌几乎无活力。- 内酰胺酶抑制剂 l 本身几乎无抗菌活性l 与细菌所产生的- 内酰胺酶不可逆结合，保护抗生素不受酶的破坏。 l 产品有：克拉维酸 舒巴坦 他唑巴坦：作用最好 与- 内酰胺酶抑制剂合剂 l 阿莫西林+克拉维酸（5：1或2：1安美汀）l 替卡西林+克拉维酸（30：1或15：1 特美汀）l 氨苄西林+舒巴坦（2：1优立新、舒氨西林）l 头孢哌酮+舒巴坦（2：1或1：1舒普深）l 哌拉西林+舒巴坦（16：1或8：1特治星）氨基糖苷类l 链霉素：第一个抗结核药物；l 卡那霉素：毒性大，已少用；l 阿米卡星：耐药性较少；l 庆大霉素：l 妥布霉素：l 奈替米星：l 依提米星：肾耳毒性小，为数不多的国产一类西药。氨基糖苷类特点：l 抗菌谱以革兰氏阴性杆菌为主，但对金葡菌也有效；l 口服不吸收，须静脉或肌肉注射，但严禁静推；l 在碱性环境中作用很强；l 共同的耳肾毒性。氨基糖苷类l 肾耳毒性：l 发生率：阿米卡星11%，奈替米星3%l 两种发生机制 过敏：发生早，不可逆 中毒：逐渐发生l 儿童慎用大环内酯类l 14元环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素l 15元环：阿齐霉素l 16元环：白霉素、麦迪霉素、螺旋霉素大环内酯类l 窄谱抗生素，主要为球菌；l 能透过细胞膜进入细胞内，对支原体、衣原体及军团菌有效；l 细菌耐药性很多，且有明显的交叉耐药性；l 可能有抗炎作用，治疗哮喘。大环内酯类l 新大环内酯类抗生素的特点（以阿齐霉素为例）：l 口服易吸收，胃肠道不良反应少；l 抗菌作用增强，对球菌作用强，对个别革兰氏阴性杆菌如流感嗜血杆菌有效；l 半衰期长，可qd用药；l 对非结核分支杆菌有效。林可霉素类l 抗菌谱与大环内酯类相似，主要抗革兰氏阳性球菌；l 特点：对厌氧菌效果较好；l 肺炎支原体不敏感；l 在骨组织中浓度较好；l 不良反应：腹泻1015%，与药物经胆汁、粪便排泄有关。多肽类抗生素l 万古霉素、去甲万古霉素： 对G+球、杆菌包括MRSA、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）和肠球菌有强大作用，对难辨梭菌也有极强的活力，用于治疗伪膜性肠炎。成人：1-2g，儿童20-40mg/kg，2-3次。 不良反应：肾毒性：去甲万古霉素更大！ 耳毒性： 红人综合征：静点本品过快引起，每克药物至今用200ml液体。l 替考拉宁(teicoplanin，壁霉素）： 抗菌谱同万古霉素，但不良反应率（6%13%）比万古霉素（25%）低。 用法：612mg/kg/d，首剂加倍氯霉素类l 透血脑屏障强，脂溶性强；l 抗厌氧菌（脆弱类）；l 广谱抑菌药，作用弱，耐药较多；l 不良反应大，现已少用。磷霉素类l 广谱，但作用弱，很少单独应用，与其他抗生素联合有协同作用；l 体内分布广，部分通过血脑屏障；l 毒性小，主要是胃肠反应。喹诺酮类全化学合成药物l 传统的分类方法： 第一代为现临床已不应用的萘啶酸； 第二代为应用于尿路和胃肠道感染的吡哌酸； 第三代则囊括了所有氟喹诺酮类药物。 新的分类方法：第一代：原来一代、二代合称； 第二代：早期开发的氟喹诺酮类药物总称； 第三代：第二代基础上又增加了抗革兰阳性球 菌的活性； 第四代：第三代的基础上增加了抗厌氧菌的活 性。喹诺酮类l 第一代：萘啶酸、吡哌酸 ，抗G-杆菌l 第二代：氧氟沙星、环丙沙星，抗G-杆菌为主l 第三代：左氧沙星、司帕沙星，抗G-杆菌、G+球菌l 第四代：曲伐沙星、莫西沙星、加替沙星 ，抗G-杆菌、G+球菌、厌氧菌 喹诺酮类共同的不良反应： 1.过敏：必须询问过敏史； 2.胃肠反应：恶心、呕吐、轻度肝功损害； 3.神经系统：头晕、失眠； 4.骨关节损害：18岁以下禁用； 5.心脏毒性：Q-T间期延长，有生命危险。喹诺酮类 超广谱抗菌药： 革兰氏阴性杆菌为主； 支原体、衣原体、军团菌； 奴卡氏菌 结核菌 非结核分支杆菌 喹诺酮类l 分布广泛；l 口服及静脉均可应用；l 因应用太多，耐药性已十分明显，有较明显的交叉耐药性；l 毒性相对较大，血药浓度低，适用于轻中度感染。喹诺酮类l 诺氟沙星、培氟沙星、依诺沙星：已少用l 氧氟沙星l 左旋氧氟沙星l 环丙沙星l 洛美沙星l 氟罗沙星l 帕珠沙星l