患者病情评估制度.doc

患者病情评估制度为了有效保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从入院开始即能得到全面、客观、科学的病情评估，责任医师和护士能够根据患者病情进展不同阶段的评估，制定适宜、有效的诊疗计划及护理方案。根据卫生部及省卫生厅有关文件要求，在医院医疗质量管理委员会的指导下，结合我院实际情况，制定本制度。一、患者病情评估的意义通过由具备资质的医护人员对患者进行病情评估，在最短的时间内，通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、医患沟通情况等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗及护理方案，保证医疗质量和患者安全。二、患者病情评估的范围、内容与方式（一）患者病情评估的重点范围包括但不限于：门、急诊患者评估、住院患者评估、术前评估、麻醉评估、专科评估、危急重患者评估、住院患者再评估，包括术后评估、出院评估。对于外院评估资料超过30天要重新评估，30天以内的资料医师可酌情采纳。（二）患者病情评估是指责任医师及护理人员通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等途径，对患者情况进行的综合评估，包括对患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、医患沟通情况等做出正确的评估，从而做出正确的诊断，并参照疾病诊治标准，制定出合理、有效、经济的治疗方案和护理方案并告知患者、患者家属或其委托人。（三）对于手术患者，可依照都昌县人医院手术风险评估制度执行，责任医师在术前必须进行评估，责任护士术前一天、手术当天、术后三天进行评估。（四）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医生请示，科内应组织再次评估，必要时申请全院会诊，进行集体评估。（五）针对某些专科疾病，需要进行专科评估，如疼痛评估、重症医学专科评估、脑梗塞患者NIHSS卒中评估。（六）有认知异常、视觉异常、精神躁动、躁狂、抑郁焦虑、需人或物协助、使用特殊药物等，需进行患者导管意外危险因素评估。（七）有视觉障碍、意识改变、药物过量或中毒、全麻恢复期、躯体或肢体移动障碍、老年患者及婴幼儿等、需进行患者跌倒、坠床等危险因素评估。（八）凡病情危重、长期卧床、活动受限、低蛋白血肿及手术时间超过4小时带入压疮的患者需进行压疮风险评估。分为“己患”或“难免”两种情形。（九）住院时间30天的患者、15天内再住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情再评估，重点针对患者长期住院、再入院的原因、再次手术原因进行评估。（十）患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好知情告知。（十一）对出院患者进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。（十二）患者病情评估主要采用填写评估表的方式进行，由具备资质的临床医护人员或其他岗位卫生技术人员，根据患者病情与诊疗流程，适时的填写患者病情评估表，开展评估工作。三、患者病情评估的时限要求（一）初次医疗评估责任护士在患者入院后2小时内完成对患者的入院评估并完成相关记录。责任医师在患者入院24小时内或根据病情在更短时间内完成。（二）急诊患者应在1小时内完成。（三）ICU患者应在15分钟之内完成，特殊情况除外。四、执行患者病情评估人员的资质要求患者病情评估是各临床科室医师和护理人员的重要职责，是医疗质量与安全监控的重要环节。（一）临床医师及护理人员：具备执业资格，并在我院注册的执业医师和护士；（二）卫生技术人员：经科室质量管理小组和医院相关主管部门认定、授权者。（三）不具备上述资格的人员可在有资格人员的监督下进行患者评估，其书写的医疗文件必须有资格人员的审核，双方签字。五、执行患者病情评估人员的职责（一）在科主任的领导和上级医师护师的指导下，对患者进行检查、诊断、治疗、书写医嘱和病历。（二）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。（三）在对患者进行病情评估的过程中，医护人员要尊重并注意患者隐私的保护，评估结果要及时告知患者/家属，必要时取得其知情签字，患者/家属在决定诊疗方案时有决策权。（四）积极参加患者病情评估专业教育、培训，掌握病情评估知识和技能，定期参加考核，持续改进评估质量。六、培训、监督考核机制（一）对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生技术人员，由科室主任、护士长每年组织1-2次患者病情评估培训和教育，提高评估工作质量。（二）患者病情评估执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中，与评优选先、职称晋升和奖金挂钩。（三）医务科、质量管理办公室