急诊急救技能培养2015

急救能力培养与实践 急诊科王培红 急救技能 心跳骤停 及时发现 死亡60 自主循环恢复40 死亡80 存活出院20 永久CNS损伤30 基本正常70 正常成功率5 6 心跳骤停抢救基本现状 10秒 脑氧储备耗尽20 30秒 脑电活动消失4分钟 脑内葡萄糖耗尽 糖无氧代谢停止5分钟 脑内ATP枯竭 能量代谢完全停止4 6分钟 脑神经元发生不可逆的病理改变6小时 脑组织均匀性溶解 无氧缺血时脑细胞损伤的进程 心搏骤停症状体征 以秒计算 10秒 昏厥 突然倒地20 30秒 阿斯综合征 发作 意识丧失和抽搐60秒 自主呼吸逐渐停止3分钟 开始出现脑水肿6分钟 开始出现脑细胞死亡8分钟 脑死亡 心肺复苏的 黄金8分钟 心肺复苏成功率与开始心肺复苏的时间关系 每延误一分钟抢救成功率降低10 心搏骤停1分钟内实施 心肺复苏成功率 90 心搏骤停4分钟内实施 心肺复苏成功率约60 心搏骤停6分钟内实施 心肺复苏成功率约40 心搏骤停8分钟内实施 心肺复苏成功率约20 且侥幸存活者可能已 脑死亡 心搏骤停10分钟内实施 心肺复苏成功率几乎为0 什么是急救意识 急救意识是护士对病人所特有的对病情时刻保持警惕性 对病人抢救时间的把握 即分秒必争 急救意识是护士应具备的基本素质 时间就是生命 体现在工作的点滴之中 检查中转运患者操作中护理干预交接班病情观察过程当中 预见性思维 人们根据事物的发展特点 方向 趋势所进行的预测 推理的一种思维能力 是思维能动性的表现 预见性护理 护士运用护理程序对患者进行全面综合的分析与判断 提前预知存在的风险 从而采取及时有效的措施 避免并发症的发生 预见性思维能力的培养过程 前提 意识的形成 认识学会根据个体不同的状况主动观察病情 及时了解病情变化 人是一个复杂的有机体 面对同样的外界环境刺激 经常有截然不同的结局 护士必须认识到 预见性思维能力是提高临床工作效率 为患者提供优质护理服务所必备的能力 基础 经验的积累 态度护士通过临床实践和交流学习 逐渐累积护理经验和教训 提高思维和行为能力 医生和护士要学会多方面 多角度地思考问题 遇到疑难病例及时讨论 同时加强工作责任心 关键 知识的升华 责任护士将现有临床实践经验转化为科学的理论知识 将知识升华为思维能力 进而更好的指导临床实践 预见性思维的应用和发展使护理工作变被动为主动 先动脑后动手 同时也更加鲜明地体现了护理工作的独立性 科学性 体现了护理工作的价值 急诊科医生和护士应具备机敏 沉着 冷静 耐力强 同时要有良好的心理素质和健康的体魄 有同情心且有丰富的临床经验 尤其是在复杂的高风险环境中应锻炼其稳定的心理素质 把紧张的抢救变成熟练有序的工作 在紧张状态下将自身的实力 技术 心智 意志都处于最佳状态 在瞬间的抢救中充分发挥个体娴熟的抢救技能 是人的思维在特殊环境中始终处于最佳状态 分析判断 现存潜在 回避风险 护理干预 急性心肌梗死 室颤 心衰 心律失常脑出血 窒息 脑疝 呼吸停止重症多发伤 外科大手术 肺栓塞主动脉夹层 夹层破裂低钾麻痹 心律失常 呼吸无力 病情发展预见性 2 识别危险信号 症状体征 3 A 窒息及呼吸困难 肺栓塞 气胸 急性心衰 上呼吸梗阻 B 心率增快或心率下降 面色改变 大出血与休克 C 心悸 心率增快D 昏迷E 正在发生的死亡 致命的5种表现 首要急救措施五项 1 体位 2 开放气道 3 有效吸氧 4 建立静脉通路 5 有效复苏 案例一诊断 主动脉夹层 信号 患者在行CT检查过程中 心率由101次降至84次 识别 主动脉瘤破裂处理 立即抢救 案例二男 40岁 剑突下疼痛半小时 于下午5点就诊 查体 血压150 91mmhg 心率58次 分 CK MB正常 心电图大致正常 初步诊断 急性心肌梗死 主动脉夹层 辅助检查 64排CT危险信号 六点时呼吸稍急促 心动过缓 面色苍白 心肺复苏术电除颤技术气管插管术简易呼吸器的使用吸氧技术吸痰技术心电监护仪的使用急救配合 心肺复苏 2010年生存链 新增了第5个环节 即早期识别求救 早期CPR 早期电除颤 早期救治以及心脏骤停后的救治 2010心肺复苏流程 C心脏按压 A畅通气道 B人工呼吸 由A B C改为C A B流程 心跳骤停 大多初始心律是心室颤动 VF 在这些患者中 基础生命支持的关键操作是早期除颤和胸外按压 在C A B程序中 缩短通气延误时间 尽早胸外按压 淡化气道和呼吸 心肺复苏 基本生命支持心肺复苏 高级生命支持心肺复苏 持续生命支持 心肺复苏三个阶段 心肺复苏 基本生命支持 Airway开放气道 Breathing人工呼吸 Circula tion胸外按压 Defibri llation电除颤 心肺复苏 高级生命支持 Airway气管插管 Breathing确定位置正压通气 Circula tion静脉通路 Diagnosis诊断病因 心肺复苏 持续生命支持 Airway保证气道通畅 Breathing机械通气 Circula tion评估生命体征 Diagnosis鉴别诊断 基本生命支持 BLS 流程简化 2010年指南强调发现无意识 无反应者立即启动EMS系统 对无呼吸或不正常呼吸 叹息 的成年患者立即做胸外按压 简化CPR流程 无呼吸或叹息样呼吸 启动急救反应 开始CPR 快速按压 取除颤器 检查心律 如有指征即除颤 医务人员基础生命支持 胸外心脏按压要领部位 两乳头连线与胸骨交点频率 100bpm深度 5cm按压 放松 1 1放松程度 完全每5个循环 约2分钟 人员交换 5秒按压间断 10秒 C 胸外心脏按压 急救技能 电除颤技术 4 非同步除颤 电击能量的释放 与心脏细胞反应周期无关 电击后立即放电 同步除颤 电击器能力之释放 与心电图之R波同步 在R波高峰期放电 A 畅通气道 B 人工呼吸任何人工通气过程中均应保证气道开放 吹气时间应当超过1秒钟 吹气量以能够见到患者胸廓运动为标准 非同步电除颤 美国统计每年大概50 70万人死于猝死 平均每分钟就有1例猝死Framingham长达26年的前瞻性研究结果表明 猝死中75 为心源性猝死说明心脏性猝死是人类猝死的主要原因 心跳骤停的心电图分型心室颤动 VF 一般死亡中占30 心源性猝死中占80 90 心脏电 机械分离 PEA 心脏处于 极度泵衰竭 状态心室停搏心肌完全失去电活动能力 猝死60 70 发生室颤 快速除颤开始除颤时间存活率 1分钟90 5分钟50 7分钟30 10分钟 5 每延迟1分钟成功率下降7 10 除颤的时机是CPR成功的主要决定因素基本CPR技术不能将室颤转为窦性心律 除颤能量 单向波 360J首次电击能量 J 组CPR后 仍予 J电量 双向波 150 200J 单相波双相波 除颤 每次除颤次数 除颤1次CPR2分钟后Check连续3次电击的方式使从第一次电击到第一次胸部按压延迟了37秒CPR或许比再次电击更有价值 除颤时间 早期除颤在 分钟内予首次电击 即使晚至心搏骤停后6 10分钟进行电复律 亦可复苏成功 其存活者也可无神经损害 尤其在给予CPR情况下 除颤 2010年复苏指南推荐 在1次电击除颤后立即恢复CPR 而不是3次电击 不在电击除颤后立即检查患者脉搏和心跳 应重新做5组CPR 约2分钟 后在再检查脉搏和心律 评价是否再要做另1次电击除颤 1 立即识别心脏骤停并启动急救系统2 尽早进行心肺复苏 着重于胸外按压3 快速除颤4 有效的高级生命支持5 综合的心脏骤停后治疗 心血管急救生存链 用药途径提示 外周静脉 腹以上静脉 并在给药后推注10 20mI液体中心静脉 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉 质量控制 静脉用药 1肾上腺素1 静脉用药每3 5分钟重复2阿托品1 静脉用药 最大剂量3 已经不推荐使用 3胺碘酮 室颤 无脉性室速 首剂300 5 10分钟后仍室颤或无脉性室速 可再给予150 4利多卡因 胺碘酮无效时 液体应用提示 CPR期间用盐水而不用含葡萄糖溶液缺氧 乳酸 加重组织酸中毒应激状态下可有 胰岛素抵抗 反应 引起一过性高血糖 急救配合与自我保护 达到目标 分工明确 流程合理操作性强 灵活掌握正确执行医嘱 准确记录抢救沟通 避免不同声音医患沟通 留有余地 换位思考 1 首先随时清理好科室的抢救药品和器材2 护士保持镇静3 不准乱说话4 生命体征必须测准确 用台式血压计核实5 医生的口头医嘱必须核实后才能执行并要及时记录 抢救过程中的注意事项 6 记录医学术语要准确 7 常规的正常值要掌握如 血糖 血压等 8 尿量必须记录准确 观察治疗效果 9 死亡病人必须有死亡心电图附于病历或门诊病历本中 并保存 10 准确记录入院或死亡 出院时间以及用氧及监测的起止时间 11 及时完成护理记录的填写 无资格者 请有资格者及时签名 各种记录必须与医生的记录相符 12 院外接入科室的病人到院时间必须与入院时间一致 13 病人拒绝治疗时必须签字并盖手印如 吸氧等 1 当你出去接病人时 发现患者已经死亡 你将如何处理 2 当你外出接病人 病人已处于频死状态 你将如何处理 3 入科室的重危病人 已决定到上级医院治疗 但上级医院120还没有到 病人的费用已结账 你将如何处理 4 科室没有氧气 但医嘱需要吸氧 你将如何处理 如果遇到以下几个问题 最佳处理方式是什么 5 规定8 30下班 在8 10或8 20门诊有一患者 家属到科室请示医务人员 医生 我们那个病人走不动 麻烦你下去看一下 可以不 如你是当班护士 你将如何处理