严重心律失常

恶性心律失常 1 伴有症状 CHF Syncope Angina shock等 如VT TdP SSS 2 即刻死亡威胁者 如VF Vf 3 有转成以上两种心律失常可能者 心电图 六步分析法Six StepProcedure分析频率 rate 分析节律 rhythm 分析P波 PWave 分析P R间期 P RInterval 分析QRS波 QRSwave 分析病人情况 patient ECG诊断 1 尽可能找到以前的ECG 从而能够知道平时有无MI WPW BBB VPC等 有利于鉴别诊断 2 做12导联ECG 荧光屏上的QRS波宽窄均不等同于常规12导ECG 3 处理心律失常时 连续记录ECG 观察其如何停止的 例如突然终止 可能PSVT 先有VPC 且VPC形态与失常图形一致者 有助VT的诊断 4 HOLTER 5 运动试验 6 EPstudy 7 HRV 病人是否有症状 是否有意识的改变 alteredlevelofconsciousness 是否有低灌注的表现 signsofhypoperfusion 是否有严重的胸痛或气急 significantchestpainorshortnessofbreath 心律失常的原因 心肌缺血MyocardialIschemia 坏死或梗死 Necrosis orInfarction自主神经系统紊乱AutonomicNervousSystemImbalance心室或心房扩大DistentionoftheChambersoftheHeart血气异常BloodGasAbnormalities电解质紊乱ElectrolyteImbalances 心肌损伤TraumatotheMyocardium药物作用和毒性DrugEffectsandDrugToxicity电击Electrocution体温过低Hypothermia中枢神经系统损伤CNSDamage某些原发病因IdiopathicEvents生理正常发作NormalOccurrences 房性心动过速AtrialTachycardia多源性房性心动过速MultifocalAtrialTachycardia房性早搏PrematureAtrialContractions陈发性室上性心动过速ParoxysmalSupraventricularTachycardia房扑AtrialFlutter房颤AtrialFibrillation 心房起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheAtria 心房起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheAtria 陈发性室上性心动过速ParoxysmalSupraventricularTachycardia 房室交界区起源的心律失常 房室传导阻滞 DysrhythmiasOriginatingWithintheAVJunction AVBlocks II度II型房室传导阻滞TypeIISecond DegreeAVBlock 房室交界区起源的心律失常 房室传导阻滞 DysrhythmiasOriginatingWithintheAVJunction AVBlocks III度房室传导阻滞Third DegreeAVBlock 房室交界区起源或存在的心律失常DysrhythmiasSustainedorOriginatingintheAVJunction 交界性逸搏心律JunctionalEscapeComplexes 房室交界区起源或存在的心律失常 房室交界性加速心律AcceleratedJunctionalRhythm 心房起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheAtria 多源性房性心动过速MultifocalAtrialTachycardia 房室交界区起源或存在的心律失常 阵发性交界性心动过速ParoxysmalJunctionalTachycardia 心室起源的心律失常 室性逸搏VentricularEscapeComplexes 加速性心室自主心律多数不引起血流动力学障碍 120bpm治疗针对心脏病本身及诱发因素 心室起源的心律失常 室性心动过速VentricularTachycardia 尖端扭转性室速TorsadedePointes 心室起源的心律失常 VT分类Non sustainedVTSustainedVTMonomorphicVTPolymorphicorpleomorphicVT 心室起源的心律失常 室颤VentricularFibrillation 心室起源的心律失常 停搏Asystole 心室起源的心律失常 人工起搏器心律ArtificialPacemakerRhythm 无脉搏性心电活动PulselessElectricalActivity 特点 心电活动仍然存在 但心脏没有机械收缩 要治疗病人 不要被监护上的波形迷惑 原因 低血容量 心包填塞 张力性气胸 缺氧 酸中毒 大面积肺栓塞 心室壁破裂 无脉搏性心电活动PulselessElectricalActivityRhythmswithNOpulse 治疗方法并不困难 如果病人有症状 要考虑心律是否有以下问题 无脉Nopulse过慢slow过快Fast不规整Irrigular 治疗除颤以及AED ICD 电复律消融及手术药物 Cordarone Propafenone Adenosine Esmolol Verapamil Diltiazide Lidocaine Verapamil 特发性VT 室颤 无脉性室速VF PulselessVT 3次除颤后的心律 室颤 无脉的室速 A气道 尽快放置气道通气设备B呼吸 应用辅助设备确认气道通气设备放置正确B呼吸 固定气道通气设备 优先使用专门制做的固定器B呼吸 确定有有效的氧合和通气C循环 建立静脉通路C循环 确定心律 应用监护 C循环 应用可改善节律和一般情况的药物D鉴别诊断 寻找并治疗确定的可逆的病因 第二次ABCD评估重点 更进一步的评估和治疗 持续或复发的室颤 室速 室颤 无脉的室速 肾上腺素1mg静推push 每3到5分钟可重复给药一次或血管加压素40U静推 单一剂量 只用一次 继续除颤在30到60秒内1x360J 或相应的双相波 考虑药物除颤 胺腆酮 llbfor持续或复发的室颤 无脉的室速 利多卡因 对持续或复发的室颤 无脉的室速作用不确切 镁 llb如果有低镁 普鲁卡因胺 对持续的室颤 无脉的室速作用不确切 llbfor复发的室颤 无脉的室速 继续除颤 PEA 无脉搏性心电活动 A气道 尽快放置气道通气设备B呼吸 应用辅助设备确认气道通气设备放置正确B呼吸 固定气道通气设备 优先使用专门制做的固定器B呼吸 确定有有效的氧合和通气C循环 建立静脉通路C循环 确定心律 应用监护 C循环 应用可改善节律和一般情况的药物D鉴别诊断 寻找并治疗确定的可逆的病因 第二次ABCD评估重点 更进一步的评估和治疗 无脉搏性心电活动 阿托品1mg静推 如果PEA频率慢 若有指征可每3到5分钟重复一次 总剂量达到0 04mg kg 低血容量缺氧氢离子 酸中毒高钾或低钾低体温 药物 口服 误服 心包填塞张力性气胸血栓 急性冠脉综合征血栓 肺栓塞 最常见的病因 3 1 肾上腺素1mg静推 每3到5分钟重复 2 停搏诊治流程 A气道 尽快放置气道通气设备B呼吸 应用辅助设备确认气道通气设备放置正确B呼吸 固定气道通气设备 优先使用专门制做的固定器B呼吸 确定有有效的氧合和通气C循环 建立静脉通路C循环 确定心律 应用监护 C循环 应用可改善节律和一般情况的药物D鉴别诊断 寻找并治疗确定的可逆的病因 第二次ABCD评估重点 更进一步的评估和治疗 停搏诊治流程 经皮起搏 如果考虑可行要马上执行 肾上腺素1mg静推 每3到5分钟重复 阿托品1mg静推 如果PEA频率慢 每3到5分钟重复一次 总剂量达到0 04mg kg 若停搏持续暂停还是放弃复苏治疗 考虑复苏质量如何 有无非典型的临床表现 有无相关放弃复苏治疗的治疗指南可用 心动过缓诊治流程 治疗措施阿托品0 5至1 0mg如果条件允许应行经皮起搏多巴胺5至20 g kg每分钟肾上腺素2to10 g min异丙肾2to10 g min 有无心动过缓引起的严重症状或体征 II度II型房室传导阻滞或III度房室传导阻滞 观察 准备经静脉起搏如果症状恶化 先应用经皮起搏直到经静脉起搏器放置好 否 是 是 否 心动过速Tachycardia 第一个判断 稳定还是不稳定 稳定 无严重的症状或体征 不稳定 心动过速引发严重的症状和体征 如果为不稳定 准备做即刻的心律转复 稳定性心动过速Stabletachycardia 首要的治疗 吸氧开放静脉通路连接监护做12导联心电图照便携式胸部x光片 稳定性心动过速Stabletachycardia 确认为心律失常 并按以下4类将其分类 1 房颤 房扑2 稳定窄QRS波心动过速3 起源不明的稳定宽QRS波心动过速 4 稳定性单形室速和 或稳定性多形性室速 房颤 房扑A fib Atrialflutter 判断 有无WPW 判断 持续时间小于还是大于48小时 第一 控制频率First controlrate 心功能正常时 应用钙离子拮抗剂或 受体阻滞剂控制心率 两者不要同时使用 否则可能有低血压 心动过缓等副作用 心功能不全时 应用胺腆酮 地高辛或地尔硫卓控制心率 第二 转复心律Now convertrhythm 持续时间 48小时 直流电复律 或应用以下任一药物 胺腆酮 普鲁卡因胺 普罗帕酮等 Amiodarone Procainamide Propafenone 如果心功能不全 只应用胺腆酮或直流电复律 AmiodaroneorDCcardioversion 第二 转复心律Now convertrhythm 如果持续时间 48小时 有房性血栓和栓塞形成的危险 或者抗凝3周 或者在复律后再抗凝4周 或 肝素化 食管后超声排除心房血栓 复律后抗凝4周 WPW与CMTOrthodromicAntidromicDoubleaccessorypathway WPW与af旁道不应期短 室率可很快 影响血流动力学 而发展为vf 有生命危险 鉴别为旁道下传 或由AVN下传发生差异 时常困难 室率 200bpm时 应怀疑旁道下传 伴随WPW的房颤 对于WPW 受体阻滞剂 钙离子拮抗剂 和地高辛 betablockers Cachannelblockers andDigoxin 不主张使用 主张应用直流电复律 或胺腆酮 普鲁卡因胺 氟卡胺 普罗帕酮 伊布利特 DCcardioversion orAmiodarone Procainamide Flecainide Propafenone Ibutilide 如果有心功能不全 应用直流电复律或胺腆酮 Amiodarone 如果 48小时 抗凝 窄QRS波心动过速Narrowcomplextachycardia 设法确定诊断 12导联心电图 收集临床信息 有无地高辛或氨茶碱中毒 迷走神经刺激术应用腺苷 adenosine 有治疗作用同时又可有诊断作用 窄QRS波心动过速 治疗 诊断 迷走神经刺激 腺苷 判断 心功能正常还是不全 如果心功能不全 不要使用负性肌力药物 而应使用胺腆酮或地尔硫卓 窄QRS波心动过速 PAT 阵发性房性心动过速 和MAT 多源性房性心动过速 为自律性心动过速 直流电复律无效果 同窦速 应用可对房室传导有阻滞作用的药物控制心率 钙离子拮抗剂 受体阻滞剂 如果心功能不全 应用胺腆酮或地尔硫卓 纠正病因 电解质 中毒 来源不明稳定宽QRS波心动过速 设法确定诊断 12导联心电图食管导联临床信息 宽大畸形心动过速的鉴别诊断 1 室上性心动过速伴aberration 2 室上性心动过速 原有BBB 3 VT Wellen s鉴别要点 1 AVD S1强弱不等 颈V强烈搏动 2 心室capture或fusionbeat 3 RBBB 室率 170 不利于VT 4 RR节律明显不齐 af伴差异或经旁道 5 QRS 0 14 6 EAD左偏 有利于VT 7 cRBBB时 V1 单相R波或双相qR QR RS VT V1 三相波形 rSR 和V6有q波者 SVT V1呈兔耳 VT 8 cLBBB V6呈QR或QS形者 VT 9 V1 V6 一致向上或向下者 VT Brugada 鉴别要点 1 心前导联QRS波 无一呈RS图形 VT 如有的导联为RS 下一步 2 有一导联R S间距 100ms者 VT 否则下一步 3 有AVD VT 否则下一步 4 观察V1至V6的QRS波形态 以判断是VT或SVT伴差异 见Wellen标准 宽QRS波心动过速Widecomplextachycardia 如果为室上性 按照处理窄QRS波室速的方法治疗 如果为室性 按照处理有脉室速的方法治疗 如果无法判断 直流电复律或胺腆酮 或普鲁卡因胺 在心功能完好的情况下 稳定的单形性室速StablemonomorphicVT 判断 有无心功能不全 心功能完好 应用普鲁卡因胺或索他洛尔或胺腆酮或利多卡因 有心功能不全 胺腆酮或利多卡因或同步复律 记住 对于任何有脉搏的室速 你可以直接应用心律转复 稳定的多形性室速StablepolymorphicVT 判断 基线上的QT间期是否有延长 如果没有延长 治疗缺血和纠正电解质 应用 受体阻滞剂 胺腆酮 普鲁卡因胺或利多卡因 如果心功能不全 应用胺腆酮或利多卡因 再行直流电复律 稳定多形性室速StablepolymorphicVT 如果在基线上QT延长 或如果看上去象TdP 伴有QT间期延长者称为TdP 否则称为多形性VT 纠正电解质失衡 应用镁 利多卡因或苯妥英 考虑超速起搏准备治疗可能的室颤 不稳定心律失常UnstableTachycardia 心律转复阵发性室上性心动过速和房扑 50J 100J 200J 300J 360J房颤和室速 100J 200J 300J 360J多形性室速 治疗类似室颤 200J 200to300J 360J镇静和麻醉治疗 病例1 64岁男性发现摔倒在地3分钟 无动脉搏动 呼吸发现4分钟后开始救治 在第一个救护人员到达前没有人对患者进行过CPR在距离你3米远的地方有心脏监护设备和除颤器首先你应该做什么 最初的心律 怎么办 你进行了三次除颤但心律没有改变下一步该怎么办 你想应用肾上腺素 但你无法建立静脉通路下一步该怎么办 你给病人插管后 气管给药肾上腺素2 5mg 再给生理盐水10ml 然后使病人过度通气 在等待 秒后以360J的能量除颤心律仍未改变下一步怎么办 现在你终于建立了静脉通路300mgofAmiodaroneIVpush你