阻塞型睡眠呼吸暂停与心血管疾病相关性的研究进展.doc

阻塞型睡眠呼吸暂停与心血管疾病相关性的研究进展心血管病学进展2008年第29卷第2期dvCardiovascDis,March2008.Vo1.29,.2阻塞型睡眠呼吸暂停与心血管疾病相关性的研究进展杨霞综述盖鲁粤审校(解放军总医院心内科,北京100853)AReviewofCurrentStudiesonRelationshipBetweenObstructiveSleepApneaandCardiovascularDiseasesYANGXia,GAILu?yue(DepartmentofCardiology,TheGeneralHospitalofPLA,Beijing100853,China)文章编号:10043934(2008J02-0211-03中图分类号:R54文献标识码:A?211?摘要:研究发现,众多疾病的发生与阻塞型睡眠呼吸暂停有关,特别是心血管疾病的发生与之关系密切.现简要概述阻塞型睡眠呼吸暂停与心血管疾病相关性的研究进展.关键词:阻塞型睡眠呼吸暂停;心血管疾病Abstract:Studiesindicatethatmanydiseasesareconnectedwithobstructivesleepapnea,especiallycardiovasculardiseases,Thisarticlesummarizesthecurrentstudiesabouttherelationshipbetweenobstructivesleepapneaandcardiovasculardiseases,Keywords:obstructivesleepapnea;cardiovasculardiseases阻塞型睡眠呼吸暂停(OSA)是较为常见的一种医学问题,其特点是:在睡眠状态中,咽部气道塌陷,导致睡眠过程中反复觉醒.其特征是病人持续用力呼吸对抗狭窄或者闭塞的上呼吸道,反复,有力的吸气导致睡眠过程被打断.OSA最常见的临床表现为打鼾,同床者发现的呼吸暂停和白天过度的思睡.另外,其他特征包括晨起头疼,咽喉痛,过度劳累等.OSA主要的病理生理过程为在睡眠过程中由于气道生理的狭窄,如咽部肌肉(包括颏舌肌)强度降低,而引起的上呼吸道非正常的狭窄或者闭塞,导致持续性呼吸暂停大于10S以上.通常睡眠呼吸暂停与打鼾是相关的,而打鼾则意味着上呼吸道的近乎闭塞,气道阻力增加及气道软组织的振动.OSA的严重程度是用呼吸紊乱指数(AHI)来衡量的,该指数是通过计算整个睡眠过程中呼吸暂停及低通气的次数除以睡眠时问(h)而获得的.AHI每小时低于5次是正常的;515次/h是轻度;1530次/h是中度;大于30次/h是重度.OSA是非常常见的,但是引起的后果是非常严重的.Wisconsin睡眠研究表明在3060岁的人群中,大约15%的男性和5%的女性其AHI大于10次/h.既往研究表明OSA能够增加病死率.He等报道:患有重度睡眠呼吸暂停的人40%在随访的8年中死亡.使用持续气道正压通气(CPAP)和气管造口术能够提高存活率,而悬雍垂.腭.咽成型术则不能.Partin.en及同事的研究表明:OSA致死的主要原因为心血管疾病,神经障碍引起的自杀及交通事故导致的死亡.一项对3100名男性OSA患者长达10年的随访研究发现213例死亡者,有88例死于心血管疾病.现着重综述近年来有关OSA与心血管疾病相关性的研究进展,旨在引起心血管科,呼吸科及其他相关科室对OSA导致心血管相关疾病的重视.1OSA与高血压OSA与高血压存在密切的联系.OSA患者中高血压的患病率高达50%90%.Wisconsin研究发现,AHI大于15次/h的OSA患者在4年后发生高血压的危险性是正常对照的3倍,并独立于体重指数,年龄,性别,饮酒和吸烟.Hoffstein等的研究提示OSA对清晨血压影响的效应高于一天中其他时段的效应.Stra.dling等也报道了OSA的夜问低氧和呼吸用力是导致早晨血压较夜间增加的独立预测因素.以上说明睡眠呼吸紊乱对醒后血压尤其是醒后舒张压升高具有独立作用.但是由于肥胖,年龄,胰岛素抵抗等混杂因素存在,OSA作为高血压的一个直接因素,仍有争议.近年来一些大样本的临床试验证实:OSA是发生高血压及心血管疾病的一个独立危险因素.Nieto等对6132例成人进行家庭多导睡眠图检查后指出,在消除年龄,体重指数等混杂因素后,睡眠呼吸紊乱疾患的严重程度与高血压独立相关.OSA引起的高血压其可能的因素包括问接性低氧血症,呼吸用力?212?血管病学进展2008年第29卷第2期AdvCardiovascDis,Mamh2008,Vo1.29,No.2所致的胸内压波动,反复大脑皮层觉醒以及血管内皮功能障碍等等.低氧血症刺激所引起的交感神经兴奋,导致外周小血管收缩,可能在OSA的早期血压升高中起到一定的作用.尽管目前许多研究支持OSA是发生高血压的一个独立危险因素,仍然需要大量的样本进一步证实OSA与高血压的关系.2OSA与冠心病当前研究表明,OSA在冠心病患者中的发生率显着高于对照组,其临床上常表现为夜间的心绞痛及夜间的sTT压低.除此之外,研究发现OSA是缺血性心肌病的独立危险因素.Hung等研究发现,OSA与肥胖,吸烟和高血压一样,是心肌梗死的一个独立危险因素.睡眠心脏健康研究提示,OSA组与对照组相比,冠心病发生的相对危险度明显增加.以夜间心绞痛为主诉的缺血I生心肌病患者常常出现严重的睡眠呼吸暂停.OSA患者出现夜间sTT改变与氧合血红蛋白降低及睡眠呼吸暂停的严重程度相关,其机制可能6为睡眠呼吸暂停引起的低氧,交感神经活性增加(心率增快合并血管阻力增加),心脏对氧的需求和高凝状态均可导致心脏缺血事件的发生,是否同样的机制导致冠状动脉粥样硬化斑块的破裂和急性冠脉事件的发生仍需进一步证实.有研究发现,利用CPAP可降低sT段抬高的持续时间,但是仍缺乏随机,对照研究证实CPAP对冠心病患者夜间心肌缺血的疗效.3OSA与充血性心力衰竭充血性心力衰竭(心衰)的发生率为11%,软组织水肿可以导致上气道阻力增加,吸气时阻力增加和气道塌陷性增加,从而提高新发OSA的危险性.另一方面,流行病学资料显示OSA也是充血性心衰发生的独立危险因素.研究表明,AHI大于11的患者发生充血性心衰的相对危险度较AHI小于11者增加2.38倍.在心衰患者的系列研究中发现,OSA的发生率为1l%37%.OSA诱发充血性心衰的因素包括交感神经活动性增加,内皮功能紊乱,高血压及冠心病的发生率增加也是心衰恶化的因素.而且,OSA可以提高跨壁压和心室壁张力而引发心室功能障碍.OSA和心衰共存形成了恶性循环.一方面心衰通过加重软组织水肿来诱发OSA,另一方面,OSA通过夜间低氧高碳酸血症,觉醒,交感神经兴奋,胸内压变化引起的间歇性血压升高,炎症介质释放等加重心衰.Hedner等报道伴随OSA的血压正常者出现左室肥厚的比例较对照组明显增加.舒张功能受损与长期的高血压及长时间反复的呼吸暂停导致的后负荷增加及室壁张力增加有关.而且,由于长期呼吸暂停导致的肾上腺素能刺激可能促进心肌肥厚和舒张功能障碍.一些研究发现,CPAP对充血性心衰合并OSA患者有益,CPAP能够提高该部分患者的左室功能,减轻症状.持续的气道正压能够减轻慢性稳定性心衰患者的左室后负荷,增加心输出量,降低交感神经兴奋性,减少陈氏呼吸(CheyneStokesrespirations)发生的次数,增加左室射血分数,减少心房利尿钠肽的释放.然而,部分患者并不能耐受CPAP的治疗.4OSA与肺动脉高压OSA患者呼吸暂停和低氧血症可以导致睡眠时肺动脉压力急剧增加.目前已经基本明确:首先伴随持续呼吸暂停出现显着的低氧血症的影响,往往同时出现肺泡换气不足和高碳酸血症,引起末梢血管收缩,缓脉,心输出量降低,使组织氧供障碍,继而出现肺动脉痉挛,导致肺动脉高压,高碳酸血症可加重肺动脉高压;另一方面,OSA时胸腔内压低下,可致右房压降低,促进静脉回流增加,右心室容量增加,左室顺应性降低,左室容量及每搏输出量低下,左室后负荷增加,进而左房压,肺毛细血管压及肺动脉压上升,结果引起肺动脉高压.OSA常常并存慢性阻塞性肺病(COPD),此类患者睡眠时可发生更严重的低氧和高碳酸血症,已成为慢性肺源性心脏病的一个最常见,最重要的原因.黄席珍对36例慢性肺源性心脏病患者进行了全夜多导睡眠图检查,发现单纯COPD者10例,单纯OSA者9例,而由COPD合并OSA者17例.所以,对于OSA合并COPD者应在积极治疗肺部疾病的同时考虑OSA的治疗.然而,在一些研究中发现,OSA的严重程度与肺动脉高压并不直接相关,而体重指数和较低的氧分压与肺动脉高压的严重程度呈明显相关性.两项研究发现,CPAP治疗能够降低OSA患者肺动脉压力.其中一项研究表明,CPAP能够降低肺血管床阻力,从而降低肺动脉压力.总之,肺动脉高压在OSA患者中的发生率增高,但是OSA是否是肺动脉高压的独立危险因素目前还不能明确.使用CPAP治疗能够降低肺动脉压力.5OSA与心律失常目前研究发现,无论缓慢或者快速的心律失常与OSA均存在一定的联系,而且与OSA的严重程度及呼吸暂停导致的低氧血症有明显的相关性.研究发现,OSA患者出现严重心动过缓及房室阻滞的概率较对照组明显增加.Tikian及其合作者报道50%以上的呼吸暂停病人在睡眠时发生心脏传导阻滞,这些心心血管病学进展2008年第29卷第2期AdvCardiovascDis,March2008,Vo1.29,No.2律失常通常可以用呼吸暂停引起的迷走神经张力增高解释.同时有研究表明室性及室上性心律失常与OSA的相关性,而且CPAP治疗可以减少上述心律失常的发生.心衰合并心律失常者在OSA患者的发病率较对照组增高,除此之外,行冠脉手术合并OSA患者发生心房颤动的概率较对照组(行冠脉手术不合并OSA者)增高.OSA引起心律失常的机制可能为141:OSA引起的睡眠中长期,慢性的夜间低氧,高碳酸血症;心脏交感,副交感神经功能失调;血流动力学改变;fIII内分泌异常(包括.肾上腺素和去甲.肾上腺素增多,仪问尿儿茶酚胺类物质排泄升高,.肾素,血管紧张素分泌增多等)都是引起心律失常的原因.OSA对心血管系统的慢性损害包括:心肌肥厚,缺血,冠状动脉硬化以及老年心肌退行性变可导致心肌纤维化,而心肌纤维化是心律失常形成的病理基础.研究发现,OSA不管是否合并冠心病,均可导致VLP(ventricularlatepotentia1)阳性,VLP阳性可促发心律失常,甚至心室颤动和猝死.6OSA导致心血管疾病可能的机制OSA导致心血管疾病的机制目前仍不十分清楚.目前研究发现,OSA增加白天交感神经的活性,从而增加心率,降低RR间期的变异性,并且如前所述能够增加血压的波动性.动脉粥样硬化的一个重要机制是内皮功能紊乱-.研究发现J6j,OSA患者体内炎症介质水平增高,如内皮素一1(一种重要的由血管内皮合成的血管收缩物质)在OSA患者体内水平明显增加,而使用CPAP治疗后该物质水平可降低.另外,C反应蛋白,白介素,中性粒细胞,E一选择素等物质水平,氧化自由基水平在OSA患者均增加.另外,OSA可导致凝血机制异常,血浆纤维蛋白原沉积,血小板黏附及聚集增加,血纤维蛋白溶解酶抑制剂水平增加,整个血液粘滞性增加,从而诱发血栓事件形成17.总之,OSA是一种人群常见的医学现象,它可导致众多的心血管疾病,如高血压,冠心病,肺动脉高压及心律失常等,其具体的发病机制仍不十分清楚,而使用CPAP治疗可有效的降低心血管疾病的发病率.因?213?此,心内科及全体医生应充分认识OSA的严重致病性,及早治疗及预防OSA发生,提高人民群众的生活质量.参考文献1Noauthorslisted.Sleeprelatedbreathingdisordersinadults:recommendationsMrsyndromedefinitionandmeasurementtechniquesinclinicalresearchTheReportofanAmericanAcademyofSleepMedicineTaskForceJ.Sleep,1999,22:667q589.2BixlerEQ,VgonizasAN,LinHM,etalPrevalenceofsleepdisorderedbreathinginwomen:effortsofgenderJ.AmJRespirCrltCareMed,2001,163(3):608613.,3SilverbergDS,OksenbergA.EssentialhypertensionandabnormupperairwayresistanceduringsleepJ.Sleep,1997,20:794806.4NietoFJ,YangTB,LindBK,ta1.Associationofsleepdisordedbreathi,sleepapneaandhypertensioninlargecommunitybasesstudy:SleepHeart,HealthStudyJ.JAMA,2002,288:18291836.5HungJ,WhitfordEG,ParsonsRW,eta1.AssociationofsleepapneawithmyoeardialinfarctioninmenJ.Lancet,1999,336:261-264.6SunSY,WangW,ZuckerIH,elalEnhancedperipheralemoreflexunctioninconsciousrabbitswithpacinginducedheartfailureJ.JApptPhysical,1999,86:12641272.7SinDD,FitzgeraldF,ParkerJD,eta1.Riskfactorsforcentralandobstluctiveslt?epapneain450menandwomenwithcongestiveheartfailureJ.AJRespirCritCare,1999,160:11011106【8KanekoY,FlorasJS,UsuiK,elalCardiovasculareffectsofcontinuouspositiveairwaypressureinpatientswithheartfailureandobstructivesleepapneaJ.NEnglJMed,2003,348:12331241.9MansfieldDR,GolloglyNC,KayeDM,etalControlledtrialofcontinuouspositiveairwaypressureinobstructivesleepatmeaandheartfailureJ.AmJRespirCritCareMed,2004,169:361366.1OUsuiK,BradleyTD,SpaakJ,elalInhibitionofawakesympatheticnerveactiv?i【yofheartfailurepatientswithobstructivesleepapneabynocturnalcontinuouspositiveair,aaypressureJJAmCoilCardiol,?oo5,45:2008-2011.11AmulfI,Merino.AndreuM,PerrierA%ta1.ObstrueiivesleepapneaandvenousthrombusembolismJJAMA,2002,287:2655-2656.12yonKanelR,LeDT,NelesenRA,eta1.ThehypercoagulablestateinsleeppneaisrelatedtocomorbidhypertensionJJHyperens,2001,19:1445145】.13GarrigueS,BordierP,JatsP,eta1.BenefitofatrialpacinginsleepapneasyndromeJ.NEJM2002,346:40441214GamiAS,PressmanG,Cap