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文档简介

编号：-抽 样 记 录 及 凭 证 抽样单位： 检验单位：抽样时间： 年 月 日 抽检目的：专项1、样品信息 注：是 否 样品名称： 商品名： 生产单位名称： 生产单位地址： 制剂规格： 包装规格： 有效期： 批号： 生产日期： 有效期至： 批准文号： 生产(购进)数量:2、被抽样单位信息 生产 批发 零售 使用 单位名称： 地址： 联系人： 电话： 邮编：3、抽样地点 仓库 营业场所 其他： 样品保存状态 温度： 湿度： %4、抽样情况 抽样数量： 样品包装： 玻瓶 复合膜（袋） 铝塑 其他：5、抽样说明抽样单位经手人签名： 被抽样单位经手人签名： 检验单位经手人签名：（盖章） （盖章） （盖章） 注：本凭证一式三联，第一联抽验单位留存，第二联送抽检单位，第三联随检品送检验单位。样品封签 样品名称及批号（生产日期或编号）： 生产单位（标示）： 抽样单位（公章）及经手人签名： 被抽样单位（公章）及经手人签名： 抽样签封时间： 年 月 日 抽样记录及凭证填写具体要求1.编号：共9位，第1-2位是我市各抽样单位名称简称前两个汉字第一个字母，如和平分局，即为HP;第3位是抽样保健食品、化妆品类别，保健食品填写B,化妆品填写H;是第4-5位是年号，如2012年，填写12；第6-9位是各单位抽样的流水号。2.抽样单位：填写抽样单位名称，应与该单位公章相同，不能简写。3.检验单位：填写检验单位名称，应与该单位公章相同，不能简写。4.抽样时间: 填写实际抽样的日期。5.“样品信息”栏（1）样品名称：按照产品包装上的名称填写，要填写全称。（2）商品名：按照产品包装上的名称填写，如没有填写“无”。（3）生产单位名称、地址：按照产品包装填写，如为委托生产的品种，委托方和受委托方均需详细填写。（4）制剂规格、包装规格、有效期、批号、生产日期、有效期至、批准文号：要对照所抽样品填写，注意字母的大小写及上下标，如没有填写“无”。（6）生产（购进）数量：根据台账填写。6. “被抽样单位信息”栏（1）生产 批发 零售 使用：根据被抽样单位实际情况选择，是 ，否 。（2）单位名称：填写被抽样单位名称，应与该单位公章相同，不能简写。（3）地址、联系人、电话、邮编：按实际填写，其中电话要注意加上区位号。7. “抽样地点”栏： （1）仓库 营业场所 其他 ：根据抽样地点实际选择，是 ，否 ，如抽样地点非仓库或营业场所，在其他：如实填写。（2）样品保存状态 温度： 湿度： %:根据抽样地点实际样品保存状态填写。8.“抽样情况”栏：（1）抽样数量：填写实际抽样的数量。（2）样品包装： 玻瓶 复合膜（袋） 铝塑 其他：根据样品包装实际选择，是 ，否 ，如样品包装非玻瓶、复合膜（袋）或铝塑，在其他：如实填写。9抽样说明：其他需要说明或备忘的内容可在抽样说明栏中写明。10. 抽样单位经手人签名（盖章）：由实际执行抽样任务的单位盖章，至少有2名抽样人员签名。11
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