女性压力性尿失禁国家继续教育课程教材.doc

女性压力性尿失禁国家继续教育课程教材前言国际尿控协会给尿失禁定义为：尿失禁是一种非自主的漏尿现象，并给病人带来卫生学或社会学方面的影响。尿失禁包括：急迫性尿失禁、压力性尿失禁、充溢性尿失禁、混合性尿失禁以及真性尿失禁等。所有先进的国家都设有由泌尿外科医师、妇产科医师、老年科医师以及社会工作者组成的尿控协会，对尿失禁作广泛的科普教育，提高全社会对其重视。女性压力性尿失禁是中老年女性的常见疾病，影响患病女性的生活、工作以及社会交往。美国大约有15-60%的妇女患有压力性尿失禁，我国1998年重庆北京两地的抽样调查，其发生率也近30%。国外许多泌尿外科内设有主要从事女性压力性尿失禁为主的女性泌尿外科专业，有些妇产科设女性泌尿外科专业，共同研究以提高女性压力性尿失禁诊断治疗以及预防保健水平。近10年来对女性压力性尿失禁病理生理的认识有了很大提高，在这基础上产生许多无创和微创治疗技术，获得良好的治疗效果。我国对女性压力性尿失禁的认识也越来越高，本教程在全面讲授女性压力性尿失禁的基础上重点介绍：1、女性盆腔的解剖和女性压力性尿失禁发生的病理生理基础；2、目前国际流行的女性压力性尿失禁的手术方法以及手术示教；3、女性压力性尿失禁合并症和外科手术并发症的处理。女性盆底解剖结构(Anatomy of Female Pelvic Support)膀胱(Bladder)膀胱的肌肉由平滑肌组成，根据其功能、结构及胚胎发育的不同，分为逼尿肌和三角区肌两部分。逼尿肌肌束是富含胶原纤维的网状结构，至膀胱出口处分为三层，外纵行肌、中环形肌及内纵行肌。三角区肌肌束较细并富有致密的胶原纤维。两侧输尿管肌纤维向对侧输尿管口相互发散交叉汇集，左右两侧肌束增强融合在一起形成输尿管间峡即三角区的上界。另一些肌纤维呈扇形分布聚集于尿道内口，这些向尿道内口集中的肌纤维形成三角区的两侧缘，汇合并越过膀胱颈后唇，并向下延伸到尿道后壁中线；女性止于尿道远端13或尿道外口处。女性膀胱颈肌肉于膀胱颈处聚拢，形成肌肉纤维层跨越尿道内口并通过膀胱颈后唇肌纤维中止于膀胱阴道隔。外纵行肌腹侧和背侧在延伸到尿道近端时均向对侧环绕尿道，形成两条环状肌，这些肌肉与膀胱外纵肌直接相连，有时虽与中环肌相互紧密联系，但二者并没有交叉。与男性相比，女性膀胱颈肌束较多以斜形或纵形延伸到尿道壁，虽然形态学上括约肌较薄弱，但在正常女性膀胱颈仍像括约肌一样关闭直到逼尿肌收缩。尿道和尿道括约肌结构（Urethra and Sphincteric Structures）女性尿道约4 cm长，内层为内折的粘膜上皮，外层为肌性和胶原纤维的包膜，肌肉包括与膀胱三角区浅层肌肉相连的平滑肌和位于尿道中三分之一的横纹肌。内外两层之间是海绵状黏膜下层。海绵状的粘膜下层由疏松的网状结缔组织，充满了丰富的血管丛和散在的平滑肌肌肉束组成，使得尿道粘膜富有弹性并提供足够的尿道关闭压来抵抗膀胱内的压力。完整的平滑肌和胶原纤维的包膜保持向心性收缩力，增加尿道的内压。海绵状黏膜下层与平滑肌和胶原纤维的包膜对正常情况下尿道的关闭起最重要的作用。在膀胱压突然增加时，尿道的横纹肌会反射性和自主性收缩，提高尿道的阻力，防止尿失禁。 在女性，尿控功能由膀胱颈、近端尿道平滑肌（尿道近端的2/3）、膀胱底部和尿道的支持结构、尿道中部的横纹肌共同完成。女性膀胱颈对尿控功能的作用仍有争议，尿道近端的2/3是维持尿道内压的关键部位。盆膈（Pelvic diaphragm）盆膈位于盆腔底部，其肌肉结构主要由提肛肌群和尾骨肌组成，。提肛肌群成分为三块肌群耻骨尾骨肌、骶骨尾骨肌、坐骨尾骨肌。这些肌群，通过提肛肌腱附着于骨盆内侧，对尿道、阴道、子宫和直肠起着支持作用。提肛肌是盆膈最重要的成分，当它变得薄弱时，就容易出现压力性尿失禁以及盆腔脏器的脱垂。位于提肛肌群的内面的盆内筋膜和提肛肌群外侧筋膜对盆腔脏器的支撑也起重要作用。韧带与筋膜( Ligaments and fascia )尿道骨盆韧带（Urethropelvic ligament）从膀胱底部向两侧附着于提肛肌腱的结缔组织，酷似两翼将尿道环抱至提肛肌腱，主要维持膀胱颈部和近端尿道的位置，是膀胱颈最重要的支持结构，其功能的降低将会导致压力性尿失禁的产生。耻骨尿道韧带 （Pubocervical fascia）从尿道中段附着于耻骨的结缔组织，起到防止近端尿道脱垂入阴道的作用，对膀胱颈无明显固定作用。子宫主韧带（Cardinal ligaments）从子宫颈部附着于提肛肌腱的结缔组织，起到稳定支持子宫、阴道和膀胱的作用。若主韧带松弛（子宫脱垂），易形成膀胱脱垂膨出。子宫骶韧带（Uterosacral ligaments）从子宫颈部附着于骶骨岬的结缔组织，起到固定子宫的作用，该韧带的松弛将会导致阴道或子宫的脱垂压力性尿失禁的病理生理改变维持正常尿控的有三大因素：1、完整的尿道括约肌功能，2、正常膀胱颈、近端尿道的解剖结构的支持组织，3、腹压增加时的代偿机制。该三大因素使尿道的内压大于膀胱压，尿液不会漏出。压力性尿失禁是指在没有无抑制性收缩的情况下，伴随腹内压的升高膀胱颈和后尿道的内压低于膀胱内的压力而产生漏尿的现象。压力性尿失禁的常见原因是盆底支持组织的薄弱膀胱颈、后尿道解剖位置的改变以及尿道固有括约肌功能障碍（Intrinsic Urethral Sphincteric Deficicy, ISD）既尿道自身关闭功能不全，使尿道前后壁不能紧密闭合提供合适的关闭压。正常盆底解剖支持组织，使膀胱颈、近端尿道位于腹腔内。腹压作用在膀胱的同时，作用在膀胱颈、近端尿道，两者受压力相同，尿液不会漏出。当膀胱颈部及近端尿道周围支持组织松弛，膀胱颈部及近端尿道的位置下移，当腹压升高时膀胱颈、近端尿道与膀胱的受压不均等，尿道压力不能抵抗膀胱内压力从而漏尿。如前所述正常尿道的解剖构成包括：内折的黏膜上皮层，含有丰富血管的海绵状黏膜下层，平滑肌、胶原纤维的包膜，尿道中三分之一的横纹肌层。正常尿道前后壁自身的成闭合状况，尿道前后壁的表面积与粘膜皱折成正比，皱褶与表面积的增多能使尿道前后壁结合更加紧密，且该处粘膜富有弹性而柔软，从而较易产生合适的尿道压力。海绵状黏膜下层与平滑肌和胶原纤维的包膜始终处于收缩状况维持尿道内压。能产生尿道内压的尿道又称为功能性尿道。尿道中部的横纹肌层在腹压突然增加时反射性收缩抑制尿液流出。雌激素能维持尿道粘膜下膨松组织的柔软性，并通过弹性纤维及血管丛来增加尿道周围的压力，使其保持一定的张力。功能性尿道近端的平滑肌纤维和非横纹肌纤维以受体为主，受交感神经支配，该受体亦对雌激素敏感性。功能性尿道远端的自主性横纹肌纤维，受胆碱能受体支配。神经因子能提高维持尿道关闭压的肌肉纤维的数量，并能在机体运动时，通过反射和自主收缩来进一步加强尿道关闭压力。任何引起的雌激素减少、外生殖器萎缩、去神经化、血供应减少、尿道瘢痕形成等都会引起尿道固有括约肌功能障碍（ISD），在静止或轻微腹压下不能提供合适的关闭压从而产生漏尿。压力性尿失禁的诊断病史尿失禁不是一个病，是病人主诉的一种症状，可以单独出现，也可以和其它下尿路症状同时存在。临床症状有时较简单，有时很复杂，特别一些老龄病人的识别能力差，不能提供准确的病史。临床必须根据病因将尿失禁的类型区分开，同时要了解与治疗有关的合并病，比如压力性尿失禁可以合并盆腔脏器的脱垂，此外还要评估膀胱和尿道的功能和病人识别能力等，否则临床对尿失禁的处理将达不到预期效果，甚至症状加重。尿失禁可以分为尿道和尿道外两种类型，前者因为膀胱和尿道括约肌功能异常所致；后者主要指输尿管异位开口和尿瘘， 如膀胱阴道瘘。（表1）压力性尿失禁的临床表现常较为简单，随着腹内压的增高（咳嗽、奔跑以及大笑时），有尿液不自主的溢出，其漏尿量常常不多。但是当尿道功能差时，漏出的尿量明显增加。 以前的生育史、盆腔手术史、有无产伤以及有无放疗史等相关病史。表1尿失禁的病因分类症状 发病机理 病因急迫性尿失禁 逼尿肌过度活动 特发性、神经原性、尿道出口梗阻、尿路感染、膀胱和前列腺癌压力性尿失禁 1、尿道位置活动过度 盆底松弛 2、固有括约肌功能障碍(ISD) 盆腔手术和放疗、雌激素减少、盆底神经性病变等不自觉尿失禁 1、 逼尿肌过度活动 同上 2、尿道括约肌功能障碍 同上 3、 尿道外尿失禁 尿瘘、输尿管异位开口夜间遗尿 1、尿道括约肌功能障碍 同上 2、 逼尿肌过度活动 同上尿后滴沥 括约肌外尿液残留 特发性、尿道憩室尿道外尿失禁 1、膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘 创伤、外科手术、产伤等 输尿管阴道瘘 2、输尿管异位开口 先天性实验室检查尿常规和尿液细菌培养：排除膀胱炎症导致的刺激性排尿症状。尿液细胞学检查：有时原位膀胱癌也可导致尿频、尿急的症状。影像学检查B超：测定膀胱剩余尿的以及排除膀胱内的其他病变（结石、肿瘤或憩室等）。膀胱造影：根据膀胱造影的侧位片可以了解尿道后角的倾斜程度以及有无膀胱憩室。固有括约肌功能障碍型尿失禁在膀胱造影的静止相中则表现为膀胱颈口的松弛开放。此外，膀胱尿道造影还可以准确发现膀胱阴道瘘。核磁共振（MRI）：能够较准确的描述盆强脏器的脱垂的程度，以及尿道后角倾斜的角度。但是，由于价格昂贵，在临床的应用常受到限制。其他特殊体格检查1、24小时排尿卡：这项检查十分重要，可以记录患者白天和夜间排尿和漏尿情况，反映出患者的膀胱功能，以及尿失禁类型。2、尿垫试验：这是一项非常有用的检查方式，把尿垫置于内裤内，根据实际情况可以1小时或24小时更换一次，通过对尿垫的称重还能评估临床尿失禁的严重程度（漏尿量1g = 1ml）。（50g严重尿失禁）3、Q-tip 试验：把一根无菌长棉签棒（Q-tip）置入女性病人尿道内，棉签头轻轻抽拉至膀胱颈处，嘱患者做Valsalva动作，用力屏气增加腹压，此时能看到棉签的活动，如果活动角度大于30-35度则常提示有后尿道和膀胱颈部过度活动的存在。4、咳嗽试验：与下面介绍的Marshall试验都是最直观的漏尿检查。在病人膀胱内注入无菌生理盐水，至少为膀胱容量的一半，一般250ml，然后嘱病人直立位，做Valsalva动作用力屏气或咳嗽以增加腹压，如果能看到尿液漏出则为阳性。有时漏尿量较少，则可以在病人脚下垫一张纸，来判断是否漏尿。5、Marshall试验：病人截石位，在病人膀胱内注入适当的无菌生理盐水，做Valsalva动作用力屏气或咳嗽以增加腹压，观察有无漏尿。如有尿液漏出，检查者将食指和中指从病人阴道内伸入置膀胱颈两侧，向上顶起以抬高膀胱颈和近端尿道，再嘱病人重复动作，此时如没有发生漏尿现象则说明为后尿道和膀胱颈部过度活动可能性大。但该检查灵敏度和特异性不是很高，只能在临床医师诊断时作参考。6、站立位的盆腔检查：如果病人平躺时盆腔检查无异常或临床怀疑有盆腔脏器脱垂，可以行站立位时的盆腔脏器检查。如发现确实有盆腔脏器脱垂，则可用子宫托或面纱布把脱垂的脏器复位后，再重复行站立位，作咳嗽试验，判断盆腔脏器脱垂和压力性尿失禁的关系。其他特殊辅助检查1、 残余尿：残余尿测定是尿失禁必备的基本检查。如果残余尿阳性，则要考虑是否有膀胱收缩功能减弱或尿道梗阻。检查方法：可以B超测定，也可以直接插导尿管测定。2、 尿流率：其主要用来评估膀胱出口梗阻的情况。持续性低尿流率一般常提示膀胱出口梗阻，但是膀胱逼尿肌收缩无力也会导致尿流率低，需要作进一步的尿动力学检测。3、 尿动力学检测静止相膀胱测压（CMG）：CMG能评估膀胱的容量、顺应性以及在此阶段任何的膀胱收缩情况（无抑制性收缩）。根据不同的情况，可以用气体或液体作为充盈膀胱的介质，用7号双腔猪尾巴导管进行灌注。一般当充盈液体至100-200ml时，病人会有初始的尿意；继续充盈至300-400ml时，病人开始感觉到不舒服；当充盈至病人膀胱实际容量时，病人会出现真正的排尿急迫感。成人平均膀胱容量约为450-500ml之间。4、 漏尿点测压（ALPP）：这一检查在压力性尿失禁中很重要，它主要是测定病人漏尿时尿道压力。ALPP能初步判断病人压力性尿失禁的类型，即解剖型或固有括约肌功能障碍型或两者兼而有之。一般当ALPP大于90cmH2O时，常提示为解剖型压力性尿失禁可能性较大；当ALPP小于90cmH2O时，常提示固有括约肌功能障碍型的存在，可以与解剖型并存；但一般当ALPP小于50-60cmH2O时，常提示为单纯的固有括约肌功能障碍型压力性尿失禁。在ALPP的具体操作中，根据不同的方法又可分为Valsalva漏尿点测压（VLPP）和咳嗽漏尿点测压（CLPP）。Valsalva漏尿点测压（VLPP）把250ml左右的无菌生理盐水注入患者膀胱内，嘱病人逐渐屏气增加腹压，从而使膀胱内的压力相应增高，直至观察到有尿液漏出，此时的腹压（导致漏尿的最小腹压）就称为VLPP。咳嗽漏尿点测压（CLPP）常常在应用VLPP无效时而采用的方法，同样把250ml左右的无菌生理盐水注入患者膀胱内，嘱病人咳嗽并不断增加咳嗽的强度，直至观察到有尿液漏出，用此法测定出的腹压（导致漏尿的最小腹压）就称为CLPP。Valsalva漏尿点测压对于固有括约肌功能障碍型压力性尿失禁的诊断敏感度较高。应用ALPP需正确掌握测定的方法和技术：检测前一定要先行膀胱测压，观察有无膀胱逼尿肌不稳定（detrusor instability, DI），排除由于DI引起急迫性尿失禁；漏尿点压力试验时膀胱内应保持200-250ml的生理盐水，过多或过少的膀胱充盈量可能对LPP的测定结果产生影响，当容量大于250ml时，较易诱发出漏尿，可能使ALPP值测定结果偏小，随着液体量的增加（当容量分别为250ml、300ml和350ml时），ALPP值呈下降趋势；反之当容量小于200ml时，则可能使测定结果偏大； 同时灌注液的温度应保持在37摄氏度左右，防止温度过低诱发膀胱无抑制性收缩的发生；此外测压导管口径、膀胱充盈速度、及患者体位等均会影响到ALPP的准确性。5、 排尿相膀胱测压(pressure-flow study):排尿相膀胱测压能测定病人排尿时膀胱的收缩能力，同时还能测定尿流率，评估膀胱收缩功能和膀胱出口梗阻的程度。6、 尿道压的测定：膀胱内保留150ml左右的生理盐水，尿道测压管以2 mm/s的匀速缓慢退出尿道，同时测定尿道和膀胱内的压力变化，换算出最大尿道关闭压（MUCP）。有人认为当最大尿道关闭压小于20cmH2O时，即可诊断ISD ；但亦有人认为该方法无助于ISD的诊断和尿失禁的临床分级。7、 可视尿动力学检查（VCUG）：可视尿动力学检查是检测病人尿控能力最直观的检测手段。它能在常规尿动力检测的同时，通过放射影像学的手段，进行更详细的功能检测。具体方法：一般准备同常规尿动力学检查，只是灌注液改为造影剂，温度适宜，进行静止相膀胱测压，然后通过影像设备观察病人尿道及膀胱颈部静止时的形态（是否开放、角度等）；通过漏尿点测压的方式来观察漏尿时膀胱颈部和后尿道的位置改变否；并在排尿相测压时，观察膀胱的收缩与尿道的放松是否协调，如果膀胱收缩时尿道也同时收缩，再加上肌电图证实有活动信号，则可以诊断为逼尿肌括约肌协同失调（Detrusor sphincter dyssynergia，DSD）。8、膀胱镜检查：在女性压力性尿失禁中，膀胱镜检查可以发现尿动力学无法发现的问题，如：膀胱憩室、结石、肿瘤以及一些异物等。如果发现膀胱内小梁小室增生明显，虽然临床有明显的压力性尿失禁症状，但需注意膀胱收缩力的情况，是否有膀胱逼尿肌无力的存在，以防手术治疗后的排尿困难现象的发生。压力性尿失禁的治疗非手术治疗： 1、药 物 （1） 拟肾上腺素药是一类化学结构与去甲肾上腺素相似的物质，兴奋交感神经，增强尿道平滑肌收缩、提高尿道阻力，防止尿失禁。（2） 三环类抗抑郁药丙咪嗪具有抑制膀胱收缩和增加尿道阻力双重作用。丙咪嗪治疗机制复杂，对膀胱尿道的作用为多因素综合作用的结果。在治疗剂量下，它松弛逼尿肌作用不及常用的平滑肌松弛剂(如普鲁本辛和托特罗定)，但因其能使尿道阻力增加，故而在治疗合并有尿道关闭功能不全及遗尿症的患者时具有一定的优越性。 （3） 雌激素 自1941年Salmon首次报道以来，雌激素被广泛的用于治疗压力性尿失禁。其治疗机制为：女性尿道和阴道均有密度相当、作用相同的雌激素受体。在雌激素的作用下，尿道粘膜和粘膜下组织增生，对尿道腔起到封闭作用；提高尿道平滑肌对a一受体兴奋剂的反应性，增加尿道平滑肌的张力和收缩力；提高盆底组织对膀胱和尿道的支托力，保持膀胱尿道的正常解剖位置。雌激素对老年人或有雌激素缺乏的轻度压力性尿失禁有效，而对正常激素状态及尿失禁较重者效果较差。2、导尿管、尿垫以及尿道塞等装置：该方法适用于对其他各种治疗方法无效或没有明显改善者；病人身体情况较差或不能配合相关治疗；在等待手术治疗前的临时措施。3、 行为治疗 行为治疗就是通过患者的主动或被动的形式锻炼盆底肌肉群从而改善储尿和排尿的功能，达到恢复正常的下尿路功能或减少下尿路功能障碍对机体影响的目的。行为治疗简便易行，副作用少，是一种治疗下尿路功能障碍的重要方法。 盆底肌肉锻炼 盆底肌训练法（pelvic muscle exercise）早在1948年由妇科医生Kegel提出，主要用以治疗压力性尿失禁。最新研究显示盆底肌训练还可对某些尿频、尿急和尿失禁有治疗作用。这是因为盆底肌功能障碍与某些下尿路功能障碍的发生、发展和转归有关：盆底肌支托力下降和尿道括约肌的张力降低，使尿道下垂或活动度增加，尿道关闭功能不全，是出现压力性尿失禁的重要原因。 盆底肌肉锻炼的目的就是重建和加强盆底控制排尿的肌肉组织提肛肌群。这些肌肉常起到维持盆腔内脏器（膀胱、子宫、阴道以及肛肠等）正常解剖位置的作用，从而防止它们的脱垂。当提肛肌群薄弱时，则较易形成盆腔脏器的脱垂，以及压力性尿失禁的产生。在临床中其常常作为医生治疗压力性尿失禁的一线方案。盆底肌肉群的锻炼可有多种方法，并且有的可以同时一起协同治疗，效果更佳；此外盆底肌训练可以通过主动或被动（电刺激）的方式改变盆底肌的收缩，从而达到治疗目的。主动性盆底肌训练a、盆底肌肉锻炼又称为kegel操锻炼，主要是加强盆底提升肌群（如：提肛肌等）的张力，从而加强了尿道外括约肌，使尿道关闭压升高，起到防治压力性尿失禁的作用，此外还可以预防盆腔脏器的脱垂。盆底肌肉锻炼的同时还可以使膀胱逼尿肌松弛（尿道括约肌收缩时膀胱逼尿肌会反射性的松弛），从而可以减轻急迫性尿失禁患者的症状。盆底肌肉锻炼在年轻女性中往往效果较佳，原因是她们能较准确地锻炼到盆底肌肉群，老年患者锻炼的顺应性较差，在行锻炼时最好再配合一些辅助的锻炼，从而帮助她们尽量准确地锻炼到盆底肌肉群（如：生物反馈和电刺激治疗等）。盆底肌肉锻炼对于轻度的解剖型压力性尿失禁效果最佳，对固有括约肌障碍型的压力性尿失禁则无明显疗效。盆底肌肉锻炼可以治疗急迫性尿失禁或混合性尿失禁，对于男性前列腺术后的尿失禁也有一定帮助。盆底肌肉锻炼的方法简单而言就是训练提肛肌群的收缩，就好像人们在控制排尿或大便时的动作一样，可以同时伴有轻微的腹部、臀部以及大腿内侧肌群的收缩，但必须是以盆底提肛肌群收缩为主。患者开始时可以模仿以下动作，任何一种均可：1、类似终断排尿的过程；2、类似抑制肛门排气的过程；3、如果仍不能掌握，则可以把自己的手指伸入阴道内，并进行阴道收缩，如果手指感觉到阴道的收缩即可。以上三种方法简单易行，任何一种均可以较准确的锻炼到盆底肌肉群。具体方法：应遵循个体化方案，对于初学者来说，开始可以每组收缩5次，（每次收缩5秒，放松5秒），每隔一小时做一组，患者可以在非剧烈运动下的任何状态进行锻炼，包括：阅读、看电视甚至在驾驶时。如果练到腰酸背疼，则说明你锻炼的肌肉不正确，不是盆底肌肉在收缩，而是腰部肌肉或腹部肌肉在收缩，这样效果就差了，此时应再参考以上三种模拟方法，尝试找到正确的锻炼方法。随着患者锻炼熟练度的增加。患者必须每天坚持锻炼，一般疗程为至少3-4个月。如果平时较忙的患者，每天只要锻炼两次，每次大约化时10分钟左右。方法是每组收缩25次，每次收缩时间为10秒，相应放松时间也是10秒。每天做两组，做第一组时可以慢慢的收缩，第二组则相应要加快收缩的速度，该方法也可起到同样的作用，一般需锻炼4-6个月。对于较易健忘的患者，可以指导她们于当日每次上厕所时进行锻炼，每组也是5次，这样就可以保证她们每日的锻炼量。每次收缩和放松时间为5-10秒，如开始不能坚持，可以从每次2-3秒练起，逐渐增加收缩时间。 b、借助辅助工具的盆底肌肉锻炼方法：阴道重物锻炼法是一种有效的锻炼盆底肌肉群的手段，尤其是用于绝经前的女性。其基本原理就是往阴道内置入类似塞子一样的锥形重物，并进行收缩，通过逐渐增加重物的重量，起到锻炼盆底肌群的目的。一般重物的重量可分为5级：分别为20g、32.5g、45g、60g和75g。锥形重物合适地放入阴道后，阴道周围的肌肉群进行有规律的收缩时间约为15分钟左右，随着肌肉力量的加强，以后锻炼时间可增加至30分钟，每日锻炼两次。如果患者在进行Kegel操盆底锻炼的同时，配合以阴道重物锻炼的方法，往往能取得最佳的锻炼效果。对于绝经前的患者应用该方法治疗4-6周后的主观治愈率和改善率约为70-80%；对于绝经后的患者进行该方法锻炼也会有一定的疗效；但是对于有盆腔脏器脱垂的患者则效果不佳。c、生物反馈在盆底肌肉锻炼中的应用：生物反馈治疗（biofeedback）是通过特定的仪器将患者不能直接感知的生物信号转化成患者能通过五官直接感觉的信号，如视觉或听觉信号，以帮助患者建立相应的反应，学会克服方法，从而达到治疗目的。对于仍无法正确锻炼到盆底肌肉的患者来说，可以应用盆底肌肉生物反馈的方法来找到正确的锻炼方法。盆底肌肉生物反馈治疗是提供反映会阴肌肉活动情况的信号，以指导患者很好的有选择性的收缩和放松盆底肌，而保持其他肌肉松弛。最早的盆底肌肉生物反馈治疗仪器是Kegel设计的阴道测压计，它由可放置于阴道内的气囊和手持式仪表组成，可通过测量阴道的压力，反映会阴肌肉收缩情况，从而指导患者进行盆底肌训练。之后又设计出尿道括约肌测压计和肛门直肠测压计，以反映会阴部压力及腹内压。近来随着医学的不断发展，人们可以借助电子仪器和计算机的帮助，通过视觉或听觉的方式来反映出患者盆底肌肉的活动情况，从而提醒患者是否正确锻炼到盆底肌肉。一般放置两个传感器，一个放在患者阴道或直肠内，另一个置于腹部。传感器很敏感，能感受到盆底肌肉收缩的信号，并以患者能感觉到的形式（视觉或听觉）表现出来，这样患者就能据此进行准确有效的肌肉锻炼了。因此我们认为对于那些较难掌握正确进行盆底操的患者而言，在盆底操锻炼时协同应用生物反馈的方法往往能取得较佳的效果。电刺激盆底肌肉锻炼 电刺激是指用特定参数的电流，刺激盆腔组织器官或支配它们的神经纤维，通过对效应器的直接作用，或对神经通路活动的影响，改变膀胱尿道的功能状态，以改善储尿或排尿功能。电刺激治疗于1958年由Caldwell首先提出，而应用于临床则始于20世纪70年代中期。目前，电刺激已成为下尿路功能障碍性疾病的治疗方法之一，并已日渐成为部分排尿功能障碍性疾病的重要治疗方法。 具体方法:经阴道或肛门插入电极，以间歇式电流刺激盆底肌肉群，已婚女性多选择经阴道刺激，电极多呈棒状，男性多选择经肛门刺激，电极多为哑铃形。刺激电使用的电刺激参数各家报道不一。一般采用的电参数为： 410mA，波宽l5ms，频率2050Hz（以20Hz低频为多用）。每天治疗2次，共812周。 此法主要用于治疗压力性尿失禁、急迫性尿失禁和混合性尿失禁。 压力性尿失禁与尿道括约肌关闭能力下降、盆底肌反射延迟。盆底及尿道周围肌肉和组织支托功能不全，以及压力条件下肌肉的疲劳有关。电刺激可直接和通过神经反射两条途径激活盆底肌，重建其神经肌肉兴奋性，使肌肉的收缩力增加；在接受较长期电刺激后还可增加盆底横纹肌中抗疲劳的肌纤维数量，并增强其活性。尿动力学检查显示，治疗后尿道关闭压增加，尤以最大尿道关闭压改变明显。此类患者使用高频电流（3035Hz）效果明显。 对急迫性尿失禁的作用机制：正常人体盆底肌与膀胱间存在两条神经反射通路,即阴部神经一骶髓一盆神经（副交感）和阴部神经一胸髓一腹下神经（交感）通路。电刺激盆底肌时局部的肌肉和神经受到刺激，产生传导性神经冲动，经兴奋交感通路和抑制副交感通路而抑制逼尿肌收缩。此类患者使用低频电流（10HZ以下）效果明显。 有关盆底肌电刺激的疗效报道较多，但结果差异较大，有效率为 7一91%不等，但大部分作者认为效果较满意，在主观指标（包括排尿状况、24小时尿失禁次数、尿失禁量等）和客观指标（包括漏尿点压、排尿量、残余尿量、膀胱及各段尿道压、最大尿道压等）方面都有明显改善。主要副作用为：少数患者因反复操作可能发生的阴道激惹和感染。 膀胱训练 按既定的排尿间隔时间表进行排尿，达到控制膀胱容量，或减少尿失禁的发生，或预防膀胱高压对上尿路损害的目的。治疗方法：一般情况下，日间每2小时排尿三次，夜间每4小时排尿1次，每次尿量应小于350ml。若患者饮水量增加，或单次尿量增加则可适当缩短排尿间隔时间；低顺应性膀胱者应依据膀胱测压结果，以膀胱内压小于40cmH2O时的膀胱容量作为排尿量的参考值，以这一参考尿量制定排尿时间，通过定时测量膀胱压力变化调整排尿间隔时间；对有残余尿或有输尿管反流者可在第一次排尿间隔数分钟后作第二次排尿。压力性尿失禁的外科治疗压力性尿失禁分型：I型是症状最轻的压力性尿失禁，属解剖型，仅为膀胱尿道后角的消失。该类型在Q-tip试验中棉签与身体水平线交角小于30o；在漏尿点测压试验中LPP值大于120 cm H2O。II型也属于解剖型，除了膀胱颈尿道后角的消失外，还同时伴有尿道后角的倾斜。在Q-tip试验中棉签与身体水平线交角大于30 o；漏尿点测压试验中LPP值大于90 cm H2O。III型漏尿症状常很严重，属于固有括约肌功能障碍型，为尿道本身关闭功能不全。在Q-tip试验中棉签与身体水平线交角小于30o；在漏尿点测压试验中LPP值小于60 cm H2O。临床有些病人既有膀胱颈、后尿道解剖位置的改变，又有尿道固有括约肌功能障碍（SDI），属于混合型压力性尿失禁。手术方式的选择：对于压力性尿失禁病人的手术方式，往往取决于以下几点：1、 压力性尿失禁的分型；2、 病人是否伴有子宫、阴道脱垂；3、 手术者对于手术经路的熟悉程度（经腹或经阴道）；4、 病人的是否存在其他特殊的疾病5、 病人的意愿。手术的禁忌征：绝对禁忌征：1、存在较严重是急迫性尿失禁，而术前未用药物控制。2、固有括约肌功能障碍型（ISD）压力性尿失禁不宜行膀胱颈悬吊术（无论是经阴道或耻骨后），术后会导致尿失禁复发。1、 伴有中度或重度膀胱膨出症状不宜行膀胱颈悬吊术，术后易导致尿道梗阻或更严重的膀胱脱垂，应在脏器脱垂修补后再行该术。 4、萎缩性阴道炎不宜行阴道前壁吊带术。相对禁忌征：尿路感染、操作者的熟练程度和病人的意愿等。压力性尿失禁术前的注意事项：1、 压力性尿失禁手术方法很多，术前病人要了解各类手术方法的优缺点以及手术的成功率，作出相应的选择。2、 术前必须让病人知道并且理解术后相关的一些并发症，包括最重要的术后尿路梗阻和排尿困难症状的发生。3、 病人术前有急迫性尿失禁的症状，必须先给与抗胆碱能药物控制后再行手术治疗。4、 行吊带术的病人，术后可能由于尿道周围水肿产生暂时性的尿潴留而行间歇性自家导尿；对于采用人工合成材料作为吊带的病人，术后可能出现尿道或阴道粘膜腐蚀糜烂。5、 道周围凝胶注射的病人最好在术前28天行皮试检查，以防发生变态反应。6、 于术中要植入异物（吊带、凝胶或人工括约肌）的病人，术前应预防性的用抗生素，特别术前1小时，预防植入物感染。针对解剖型压力性尿失禁的手术方式：1、 耻骨后膀胱颈悬吊术（Retropubic suspension）。经典的手术是MMK尿道固定术（Marshall-Marchetti-Krantz urethropexy）和Burch尿道固定术（Burch urethropexy）。应用该方法治疗解剖型压力性尿失禁4年以上随访疗效约为84%。美国AHCPR调查45个治疗中心共3882例耻骨后悬吊术病人，术后长期疗效评估，治愈率平均为79%，治愈加改善率为84%；术后并发症发生率为6%57%之间，平均18%，主要为伤口感染、尿潴留、逼尿肌不稳定和性交困难。术后阴道后疝和直肠脱垂在Burch术中较为常见，发生率高达12%以上。2、 经阴道膀胱颈悬吊术（Transvaginal suspension）经典的手术是Stemey术、Pereyra术和Raz术。该术式常用于同时伴有盆腔脏器脱垂的解剖型压力性尿失禁。根据AHCPR对3015例手术后调查（其中大部分为Stemey术，其余为Pereyra术和Raz术），治愈率为74%，治愈加改善率约为84%。但是根据回顾性研究发现，该术式术后的治愈率随着时间的延长而降低，1年、2年和3年的治愈率分别为78%、47%和20%，并且进一步分析发现50%的术后失败发生在手术后二年。主要并发症有：尿路感染、缝线感染、伤口感染、阴道肉芽肿、尿潴留、排尿困难、膀胱皮肤瘘、盆腔血肿以及逼尿肌不稳定的出现等。经阴道悬吊的长期效果主要依赖于尿道周围组织的强度如何，大多数手术失败的原因是缝线对尿道周围组织的切割，造成悬吊张力不够，尿失禁症状复发。3、 阴道前壁修补术（Anterior vaginal repair）常见于妇科手术中，常常是在纠正膀胱脱垂的同时顺便纠正倾斜的尿道。手术的目的是纠正膀胱脱垂，加强耻骨尿道韧带。术中还可同时行Kelly折叠术，以提高尿道内关闭压，松紧度可通过增加腹压而不漏尿判断。与Kelly折叠术不同的是，阴道前壁修补术是切开阴道粘膜，分离至膀胱颈底部，单独折叠耻骨尿道韧带，然后再关闭阴道粘膜切口。AHCPR对11个中心共957例手术患者调查发现，其治愈率为31%-91%，平均65%；治愈加改善率为31%-98%，平均74%。其手术效果均较差于耻骨后悬吊术和经阴道悬吊术。Cochrane报道：该术式与耻骨后悬吊术相比1年内，失败率分别为82例/279例（29%）和50例/346例（14%）； 1年以上失败率分别为132例/322例（41%）和68例/395例（17%）。所以，目前阴道前壁修补术已不主张用来治疗女性压力性尿失禁,除非伴有严重的盆腔脏器脱垂。4、 耻骨阴道吊带术（Pubovaginal sling）（详见下文）。针对固有括约肌功能障碍型（ISD）压力性尿失禁的手术方式：1、 吊带术（sling）吊带术是指在术中应用一定宽度的吊带，放置于膀胱尿道交界处的下方，提升膀胱颈部和后尿道。根据 hammock假说，能使一段尿道均匀受力，从而产生一个后板挤压的效应，既能纠正膀胱尿道的解剖异常，防止膀胱脱垂，又能提供合适的尿道关闭压，控制尿失禁症状，而且手术的效果不必依赖于尿道周围组织的强度。吊带主要是自体筋膜、尸体筋膜或人工高分子合成材料，通过铆钉固定于耻骨后或直接固定于腹直肌腱鞘上。该方法术后长期效果好，与经阴道悬吊术相比，后者两年后复发率达47%，而吊带术经过四年治愈率仍高达83%。该手术曾经一度用来治疗过去尿失禁手术失败的病人，因为先前大部分手术失败的病人为ISD型的压力性尿失禁。自体吊带组织可以取自原位阴道壁组织（in-situ vaginal wall tissue）、腹直肌筋膜（rectus fascia）或大腿阔筋膜（fascia lata），最常用的是腹直肌筋膜。术后尿失禁治愈率为89%，治愈加改善率达到92%；相比之下采用人工和成材料作为吊带的术后治愈率为78%，治愈加改善率为88%。吊带术中，采用筋膜作为吊带的术式术后总体并发症多于人工合成材料，但是后者在局部的副作用却大于前者，如：局部腐蚀、阴道伤口愈合延迟、脓肿形成和膀胱阴道瘘的形成；为了减少这些副作用，许多术者在人工合成吊带上做了改进，比如：尽可能采用较短的吊带补片、设计带网眼的吊带以及带抗菌成分的吊带等。2、 尿道周围凝胶注射法（Periurethral bulking injections）该方法主要是在膀胱镜的引导下，借助空心的穿刺针，把特殊物质注入尿道周围，使周围组织膨胀，从而提高了尿道的关闭压，治疗由于尿道关闭功能不全的ISD型压力性尿失禁。注入的特殊物质有胶原成分、多聚四氟乙烯（polytetrafluoroethylene ，PTFE）甚至自体的脂肪组织。早期术者采用病人自体的脂肪组织注射，但是由于脂肪细胞早期的吞噬作用而限制了其的临床应用；多聚四氟乙烯由于存在其微粒位移和肉芽肿形成的危险也逐步被淘汰；胶原成分，如泰富龙（Teflon）目前应用较为广泛，与其他物质相比操作较为简便，手术效果稳定，但仍存在泌尿道感染和一过性尿道刺激的问题。经尿道凝胶注射法短期疗效较好，但长期疗效（Teflon）特别是5年后的疗效就不尽人意了。AHCPR调查了15个研究中心528例手术病人，2年后的平均治愈率为49%，治愈加改善率为67%，并发症主要是术后尿频尿急、尿路感染和尿潴留等。3、 人工尿道括约肌（Artificial urinary sphincter）人工尿道括约肌是唯一能模仿类似自然尿控机制的手术方式，主要治疗ISD型的压力性尿失禁。根据AHCPR联合调查8个研究中心192例手术病人，平均治愈率为77%，治愈加改善率为80%。主要并发症为液体外漏、袖套松动、袖套腐蚀萎缩、管道系统扭结和感染。人工尿道括约肌并不是治疗ISD型压力性尿失禁的首选方法，因为除此之外的许多其他手术方法都具有较好的疗效，且在经济上也较能被患者接收，一般用于其他手术失败且不愿行间歇性自家导尿的ISD压力性尿失禁患者。典型手术方式介绍：1、MMK膀胱颈悬吊术（Marshall-Marchetti-Krantz urethropexy）病人截石位，留置F18Foley导尿管。取耻骨上横行或正中切口，打开腹直肌前鞘，游离至膀胱和膀胱颈部，膀胱颈部靠手指触摸导尿管球囊来判断，亦可把手指伸入阴道内进一步的判断膀胱颈部。仔细分离膀胱颈旁的脂肪组织，避免损伤静脉丛，用1-0 Prolene缝线于膀胱颈部两侧和膀胱颈上部每边各缝合2-3针，缝线穿过盆内筋膜但不穿透阴道壁。缝线另一端依次由远及近缝合于耻骨联合的骨膜上，然后结扎缝线，将膀胱颈后尿道抬高固定于耻骨联合后方。必须注意悬吊张力不要过紧，太靠近耻骨联合，这样会导致术后尿潴留。2、Burch膀胱颈悬吊术（Burch urethropexy）是在MMK术式的基础上做了改进，手术途径都基本与MMK术式相同，1-0 Prolene缝线在膀胱颈部的缝合也与MMK相同。但Burch在固定的方法上作了改进，缝线另一端没有固定在耻骨联合上，而是缝合于髂耻韧带（Coopers韧带）上，缝线与Coopers韧带必须保留两指的宽度，这样能使膀胱颈置于比较合理的解剖位置，提供合适的压力，减少了术后尿路梗阻的发生。3、阴道前壁吊带术截石位，臀部放在手术床边缘外，髂前上脊与撑脚架在一个平面。插入18F号双腔尿管，气囊注水15毫升以便膀胱颈定位。阴道前壁作倒“U”切口，切口位于尿道两旁，远端尿道的中远1/3，近端达膀胱颈。分离尿道旁组织，用解剖剪紧贴骨盆，剪刀尖朝同侧乳头穿入雷氏间隙，将尿道盆骨韧带从闭孔肌腱弧的附着点分离开。每侧用1“0”Prolene两根8字缝合吊带线，近端线位于膀胱颈，缝合组织为尿道盆骨韧带的近端边缘、膀胱周围组织、阴道前壁，但不包括上皮层。远端线位于尿道中部，缝合组织为耻骨尿道韧带、尿道骨盆韧带的远端边缘、阴道前壁包括尿道周围组织，但不包括上皮层。耻骨上作2厘米切口，用Stamy针在不同平面引出吊带线，每引出一根线膀胱镜检查一次，排除膀胱损伤。缝线悬吊张力合适，并固定在腹直肌前鞘上打结。3“0”可吸收线间断缝合阴道切口。24-48小时拔导尿管。4、耻骨阴道吊带术( Pubovaginal sling)体位同阴道前壁吊带术，插入18F号双腔尿管，气囊注水15毫升以便膀胱颈定位。阴道前壁作倒直切口，切开阴道上皮层，分离尿道旁组织，用解剖剪紧贴骨盆，剪刀尖朝同侧乳头穿破盆筋膜，进入雷氏间隙。在后台做好吊带的准备工作，两根1-0 Prolene 线缝分别在吊带两端作为悬吊线之用。耻骨上作2厘米切口，用Stamy针在不同平面引出吊带线，每引出一根线膀胱镜检查一次，排除膀胱损伤。吊带片位于膀胱颈与后尿道交界处，为防止吊带卷曲，用4-0 可吸收线在吊带两侧固定缝2针，调整好悬吊张力交叉打结。关闭腹壁皮肤，抗菌水冲洗阴道伤口后用2-0可吸收缝线连续扣锁缝合，阴道放置碘纺纱布。术后留置导尿管或行耻骨上造瘘。5、 经阴道吊带术( Transvaginal sling)截石位，头低脚高30，插入18F号双腔尿管，气囊注水15毫升以便膀胱颈定位。阴道前壁直切口，切开阴道上皮层，分离尿道两侧筋膜组织。In-Fast快速钻骨器于尿道旁2cm，耻骨结节下后方固定二枚带1“0”Prolene线钛制骨锚钉。27补位于片尿道近端近膀胱颈，1“0”Prolene线缝在补片两断，打结固定耻骨上。吊带的张力控制和防止补片转折。膀胱镜检查，缝闭阴道切口，留置导尿管24-48小时。6、TVT吊带术（Tension-free vaginal tape）TVT是近来较流行的一种微创性吊带手术，操作简便，安全，术后效果明显，尤其适合较为肥胖的妇女病人。其所用的材料为一条1.1 X 40 cm的高分子聚丙烯吊带，两边分别带有许多细小的倒刺，可以牢固的吸附在结缔组织中，外面有一层塑料套鞘，随时可以抽掉，尾部可接两根不锈钢的略带弯曲的穿刺针。该术式需行阴道一处切口和腹壁两侧小切口。术前预防性应用抗生素，截石位，常规消毒铺巾，可以行局部麻醉或连续硬膜外麻醉。术前插入18号Foley双腔导尿管，做局部麻醉时，需先在两侧耻骨结节上的皮肤表面麻醉，然后继续浸润麻醉至腹直肌筋膜、腹直肌，一直到雷氏间隙；最后给于阴道粘膜麻醉，做纵行切口，钝性分离阴道粘膜至尿道中部，继续分离尿道周围组织直至盆腔内筋膜。然后把一金属导引杆插入导尿管内，让一助手把导引杆推向患者的右侧，从而可以充分暴露患者左侧的盆内筋膜，亦可借此避免穿刺时损伤尿道及膀胱颈部。此时术者可以把带有吊带的穿刺针通过阴道切口穿破尿道旁左侧的盆内筋膜进入雷氏间隙，继续推进直至到达腹壁皮肤。操作中必须注意穿刺针尽量紧贴耻骨联合的后壁，此径路出血及损伤脏器的可能性最小。在穿刺针上方的腹壁皮肤做小切口，把穿刺针头引出，然后在膀胱内注入250ml生理盐水，行膀胱镜检查以排除尿道及膀胱壁的损伤，确认无损伤后此时才能将穿刺针及左侧吊带牵拉出腹壁。同法牵引出右侧穿刺针及吊带，操作中必须确保吊带没有扭曲打褶。两侧吊带都穿出后，除去穿刺针，剪去多余的吊带，但吊带外面的塑料套鞘仍需保留。检查尿道下的吊带是否平整，以确保整段尿道受力的均匀，进行悬吊张力的调整。膀胱内保留适当的生理盐水，合适的张力，让病人咳嗽或术者用力按压病人的腹部时，有少量的漏尿即可。此时方可抽去吊带两侧的塑料套鞘，借助吊带两侧的细小倒刺牢牢地固定于结缔组织中。最后，关闭阴道和腹壁两侧的皮肤，留置导尿管。手术成功的关键在于张力的正确调节，调节时术者必须保持“宁松勿紧”的态度，否则术后易产生尿路梗阻及排尿困难的现象。7、尿道周围凝胶注射法(Periurethral injection therapy)该方法可以在门诊进行，是一种微创的手术方法。病人截石位，阴道和尿道周围仔细消毒，尿道内局部注入2%的利多卡因凝胶进行局部麻醉。从尿道口置入0度或30度的膀胱镜，进水阀保持半开状态