医疗质量管理基本要求.doc

医疗质量管理基本要求陈震规范医疗质量管理程序，坚持八个到位，保证医疗质量持续改进。一、医疗核心制度执行到位1、严格执行三级医师查房制度经治医师、值班医师查房制度。经治医师要坚持做到每日三次查房，全面了解病人的病情以及治疗效果；值班医师接班后必须对全科病人查巡一次，做到心中有数，并对危重患者当前病情及值班期间所做的处理在病志中认真记录。坚持危重病人床旁交、接班，强化责任。新入院病人上级医师查房。A、B型病例24小时内完成，C型病例12小时内完成，D型病例2小时内完成。C、D型病例每周必须有二次上级医师查房记录，病危患者随时记录。上级医师查房不能走过场，指导意见客观、真实、具体，保证质量，记录到位。2、严格落实会诊讨论制度，把质量与安全放在首位坚持疑难、危重病人及时会诊讨论，科内会诊必须常规进行，减少和避免诊疗失误。请他科会诊应及时，避免贻误诊疗时机；尊重他科会诊意见和建议，执行与未执行均应说明理由；需转科者应及时转科治疗，不得滞留；会诊记录应规范书写。他科请会诊必须按规定时限参加，提出的会诊意见客观、内容真实、指导合理。凡非肿瘤科收治的癌症（肿瘤）患者，原则上要请肿瘤专科医师会诊，共同拟定诊疗方案，确保癌症患者得到合理、规范、系统的治疗。院内会诊要作好专项记录，并将整理的会诊意见放入病历中。3、严格遵守诊疗操作规程与工作流程，把质量与安全管理落到实处。二、沟通制度落实到位1、入院医患谈话必须在患者入院后及时谈到位、记录到位、签字到位。内容包括目前病情、初步诊断、治疗方案、相关检查以及可能或可预见的后果。2、住院期间的沟通与谈话要到位。内容包括诊疗情况、特殊诊疗手段、重要检查的目的及结果、某些诊疗措施可能引起的不良反应和严重后果、药物不良反应与毒副作用、手术方式、手术并发症及防治措施、费用发生情况等进行反复告知与沟通、落实知情同意、签定文字记载，作好病志记录。3、病危告知必须细致、认真、到位，不得发生时间上的疏漏（各种记录要统一），病危通知书必须三签字（经治医师、科主任、患者有行为能力的家属）。三、医学记录书写到位1、各级各类医师必须遵照湖南省病历书写规范，坚持医学文书书写的基本原则，认真书写各种记录。2、必须严格认真地询问病史，全面系统地体格检查，保证医学记录客观、真实、准确、完整，防范诊疗失误。3、严格把好医学记录质量关，执业医师必须及时、认真地审阅、修改医学书写的各种医学文件并签字。4、首次病志、术前谈话、术前讨论、术前记录、手术记录、术后记录、术后三日病志、危重患者病志等必须由执业医师完成，保证记录质量。5、重要诊疗措施的实施与变更，必须符合医疗规程与原则并作好记录、说明理由。输血、各类手术操作应专项记录。6、必须做到诊断名称规范，疗效判断准确，病情分析合理，逻辑思维严谨，保证记录全面、真实、连续、完整。7、必须完善必要的辅助检查和常规检查资料，并对检查结果进行分析与记录，防止漏诊、误诊。8、保证病历记录与护理记录的一致性。四、病历首页填写到位1、首页中各项必须认真填写，禁止空缺、漏填。2、填写内容必须与病历内容一致。3、疾病诊断名称规范，疗效判断必须准确。五、出院记录书写到位1、出院告知清楚，注意事项明确。2、出院指导详实。3、复诊、复查时间具体。六、合理检查、合理用药落实到位1、完善必须的检查项目，特殊检查要说明理由，杜绝无的放矢的乱检查。2、抗生素使用必须遵循抗菌药物临床应用指导原则和湘卫办函20089号湖南省卫生厅办公室转发卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知之规定，规范抗生素合理使用，严禁越级使用。3、非抗菌药物的使用要有明确指征和适应症并说明理由。七、科内质量控制到位1、严格执行医疗质量与安全管理规定，各科室必须认真加强科内质量管理与控制工作，不得走过场。2、抓住重点、带动全面、产生实效。重点病例：新入院病例、手术病例、危重疑难病例、输血病例、转科病例、新技术项目病例等。重点内容：核心制度的落实情况、诊疗规范与操作程序。抓住各个环节、注意各种细节。3、科内质控必须按规定及时报质管部。4、质管部发出的病历修正通知单必须认真整改、按时反馈。5、常规召开医疗质量分析会，做好每月一次质量分析记录。6、及时完成科内质量管理相关资料。八、医疗安全管理到到位1、坚持执行各种医疗核心制度、诊疗操作规范、医疗程序与原则。2、坚持严格依法执业，堵住过程违法。3、坚持专科专治，保证良好的医疗秩序。4、