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文档简介

惠州市中心人民医院特定门诊申办流程参保人符合特定门诊相关标准提出申请的，经治医师核实身份后，予开具惠州市社会基本医疗保险特定门诊申请表，专科主任签字审批告知参保患者或其家属持特定门诊申请表前往一号住院楼住院部客服中心“行政审批”处审批并盖章持盖章后的特定门诊申请表及相关资料前往当地社保局审批办理注：患者如需复印相关资料，在本院住院的患者可于出院两周后携带相关证件前往五号住院楼三楼病案统计室按相关流程办理；门诊患者若所持资料为我院出具的，亦可携带相关证件前往五号住院楼三楼病案统计室按相关流程办理。附：1、惠州市社会基本医疗保险特定门诊申请表； 2、 惠州市社会基本医疗保险门诊特定病种目录及医 保基金支付基本医疗费用年度限额标准。惠州市社会基本医疗保险特定门诊申请表定点医疗机构名称：姓名性别年龄身份证号码医保类别职工医保 居民医保联系电话职工单位社保所属地区临床诊断申请病种病情摘要治疗方案主诊医师： 年 月 日 科主任意见：签名： 年 月 日 医务科意见（客服中心办理、盖章）：年 月 日 社会保险部门审批意见：（盖章） 年 月 日 注：1、本表由一级以上定点医疗机构主诊医师填写。 2、治疗方案要求简述治疗、用药情况。 3、申请人需提交特定病种诊断相关的检查资料。 4、此表为参保人结算特定门诊病种费用的依据。惠州市社会基本医疗保险门诊特定病种目录及医保基金支付基本医疗费用年度限额标准序号病种名称报销限额报销比例居民医保职工医保1肝硬化（失代偿期） 4000元50%90%2慢性肾功能衰竭（尿毒症期） 3恶性肿瘤（非放、化疗治疗） 4慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染 5精神分裂症（经专科医院系统治疗一年以上）6再生障碍性贫血7系统性红斑狼疮8肺结核活动期间9类风湿性关节炎10慢性活动性肝炎（不含聚乙二醇干扰素-2a注射液治疗丙型肝炎）11帕金森病12糖尿病13冠心病（反复发作的心绞痛或心肌梗塞）14高血压病二期以上（含二期）15脑血管疾病及脑障碍性病变后遗症期16儿童白血病17艾滋病18慢粒19脑梗死20甲亢心21重症肌无力22骨髓增生异常综合症（非放、化疗）23心脏瓣膜置换24地中海贫血20000元95%25恶性肿瘤（放疗、化疗） 30000元26血友病27慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素-2a注射液治疗）28骨髓增生异常综合症（放、化疗）29内脏器官置换术及骨髓移植术后（抗排斥治疗期） 50000元30慢性肾功能衰竭（尿毒症期的透析治疗） 31甲磺酸伊马替尼治疗慢性粒细胞白血病70000元32甲磺酸伊马替尼治疗胃肠间质瘤参保人患2项以上（含2项）特
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