妊娠期临床合理用药 PPT课件

1 妊娠期临床用药合理选择 仪陇县妇幼保健院医务科 药剂科 2 主要内容 一 背景知识二 妊娠期感冒药的合理选择三 妊娠期抗菌药物的合理选择四 妊娠期避孕药的安全性五 先兆性流产和习惯性流产保胎药的安全性六 妊娠期亚临床型甲状腺功能减退的药物选择七 其他妊娠期治疗药物选择 3 一 背景知识 4 人卵细胞受精到受精卵卵裂后植入的过程 受精4 5天 着床 受精后6 8天 5 6 胎儿血液循环箭头图 胎盘 脐静脉 静脉导管 下腔静脉 右心房 卵园孔 左心房 左心室 主动脉弓 头 颈 上肢 上腔静脉 右心室 肺动脉 动脉导管 降主动脉 脐动脉 7 妊娠期药代动力学特点 8 药物在胎盘中的转运 转运部位 胎盘血管合体膜影响因素 1 合体膜的厚度和绒毛面积 2 分子量小 500 脂溶性高 游离浓度高 非离子化程度高的药物易通过胎盘 胎盘的药物代谢 存在CYP450酶 具有氧化 还原 水解和结合等代谢形式 9 胎儿药代动力学特点 10 药物对妊娠的影响 1 受精后1周着床 2周形成胚泡 这一阶段是 全 或 无 的影响 即自然流产或无影响 2 受精后3 8周是大多数器官分化 发育 形成的阶段 最容易受药物影响 发生严重畸形 3 受精8周 孕10周 以后至14周 孕16周 仍有一些结构和器官尚未完全形成 用药后也可能会造成某些畸形 腭和生殖器 4 孕16周以后药物对胎儿的影响主要是表现为功能异常或出生后生存适应不良 11 人胚胎发育中的致畸敏感期 不敏感期 受孕后2周内 末次月经的第3 4周 敏感期 受孕后3 8周 末次月经的第5 10周 主要器官畸形的最危险时期均在此期 如脑在受孕后的15 27天 眼在24 29天 心脏在20 29天 四肢在24 36天 生殖器在26 62天 低敏感期 受孕后9 38周 末次月经的第11 40周 12 药物对胎儿危害的分类标准 美国FDA于1979年 根据动物实验和临床实践经验及对胎儿 fetal 的不良影响 将药物分为A B C D X五类 13 药物对胎儿危害的分类标准 A类 动物实验和临床观察未见对胎儿有损害 是最安全的一类B类 对人类无危害证据 动物实验对胎仔无害 但在人类尚无充分研究 多种临床常用药属此类 C类 不能除外危害性 动物实验可能对胎仔有害或缺乏研究 在人类尚无有关研究 D类 有对胎儿危害的明确证据 但治疗孕妇疾病的疗效肯定 又无代替药物 权衡利弊后再应用 X类 证实对胎儿有危害 妊娠期禁用的药物 14 临床实践证明有致畸作用的药物 乙醇 抗肿瘤药物 苯丁酸氮芥 氮芥 环磷酰胺 甲氨蝶呤 氟尿嘧啶 硫嘌呤 阿糖胞苷等 抗生素 四环素 氯霉素等 性激素 己烯雌酚 氯米芬等 丙戊酸钠 苯妥英钠 三甲双酮 沙立度胺 反应停 及香豆素类 如华法林 等 15 二 妊娠期感冒药的合理选择 16 感冒药复方制剂可能含有的主要成分 17 解热镇痛药 18 镇咳祛痰药 19 其他 20 目前的常用感冒复方制剂 21 目前的常用感冒复方制剂 22 目前的常用感冒复方制剂 23 妊娠期发热时几种非甾体抗炎药选择 常用NSAIDs 对乙酰氨基酚 B级 阿司匹林 C级 吲哚美辛 B D级 布洛芬 B D级 双氯芬酸 B C级 推荐使用 对乙酰氨基酚 小剂量短疗程使用 阿司匹林 C级 吲哚美辛 B D级 布洛芬 B D级 妊娠晚期禁用 24 三 妊娠期抗菌药物的合理选择 25 26 妊娠期抗菌药物的合理选择 青霉素类 B 毒性小 已应用多年 认为是孕妇最安全的抗感染药物 首选青霉素或者氨苄西林 羧苄西林 对胎儿无致畸和其它不良作用 头孢菌素类 B 此类药物FDA分类多属B类 可通过胎盘 由于孕期清除率增高 药物半衰期较非孕期短 故较安全 孕期可用 27 妊娠期抗菌药物的合理选择 大环内酯类 B 应用较为安全 毒性小 新一代的大环内酯类药物 如罗红霉素 阿奇霉素除对一般细菌引起感染有效 还对支原体 衣原体 弓形虫等也有效 对青霉素过敏合并感染的孕妇可选此类药物 但琥乙红霉素 克拉霉素有增加新生儿先天畸形发生率的报道 不推荐使用 克林霉素 B FDA分类为B级 可通过胎盘 胎儿血内有明显血药浓度 但孕期运用无致畸报道 故孕期用药相对安全 28 妊娠期抗菌药物的合理选择 喹诺酮类 C 动物实验中可引起年幼动物的关节病变 影响软骨发育 故妊娠期避免使用 氯霉素 C 可通过胎盘 也可进入乳汁 因胎儿肝脏中缺乏葡萄糖醛酸转移酶 故对此类药物的解毒功能受到影响可引起 灰婴综合征 孕期和哺乳期均禁用 29 妊娠期抗菌药物的合理选择 四环素类 D 易通过胎盘和进入乳汁 为孕期典型致畸药 可使胎儿牙釉质发育不良 四环素荧光物质沉积在牙釉 并影响胎儿骨质和体格发育 导致胎儿生长受限 氨基糖苷类 D 具有耳 肾毒性 妊娠期应用后可使婴儿出现听力障碍 使用前必须充分权衡利弊 30 妊娠期抗菌药物的合理选择 抗真菌药 两性霉素B B级 应作为妊娠期间真菌感染首选药物 但仍应谨慎使用 尤其是在妊娠期前3个月 主要是引起母亲低钾血症和胎儿血肌酐浓度升高 尚未见制霉菌素和克霉唑对孕妇及胎儿有害的报道 均被归为妊娠B类 可按需要慎用 伊曲康唑 C级 啮齿类动物试验提示可发生子代异常 没有关于对人类妊娠影响的报道 应慎用 31 妊娠期抗菌药物的合理选择 抗真菌药 妊娠期间阴道霉菌感染 在治疗上推荐使用外用药物阴道局部治疗 禁用口服药物 可选用制霉菌素栓剂 克霉唑栓及硝酸咪康唑栓 氟康唑可能导致胎儿缺陷 不推荐用于孕妇 灰黄霉素用于治疗皮肤 指甲 头皮感染 有报告联体双胎 动物实验子代神经系统 骨骼系统有异常 对母体和胎儿有毒性 禁用于孕妇 32 妊娠期抗菌药物的合理选择 抗结核药物妊娠期合并结核 异烟肼 乙胺丁醇禁用 1 利福霉素类 3个月以内孕妇禁用 2 异烟胺类 3 氟喹诺酮类 4 氨基糖甙类 5 对氨水杨酸 6 垂体后叶素中国实用妇科与产科杂志2008年6月第24卷第6期 33 四 妊娠期避孕药的安全性 34 避孕药 能阻止受孕 中断妊娠的药物机制 1 抑制排卵2 抗着床作3 使宫颈粘液粘稠度增加 不利于精子进入宫腔 4 其他 影响子宫和输卵管平滑肌的正常活动 改变受精卵在输卵管的运行速度 以致受精卵不能适时地到达子宫 35 妊娠期避孕药的安全性 分类 复方短效口服避孕药复方长效口服避孕药长效避孕针探亲避孕药缓释避孕药 皮下埋植 阴道避孕环 避孕贴片 36 常用复方短效口服避孕药 37 常用复方长效口服避孕药 38 常用速效口服避孕药 39 避孕药对胎儿的风险评估 1 口服避孕药对胎儿有以下几方面的潜在的问题 先天性心脏缺陷 中枢神经系统缺陷 肢体短缺畸形 全身畸形和性器官发育改变 2 如因服用口服避孕药失败而致孕者应终止妊娠 长期服用口服避孕药作为避孕方法者应在停药6个月后妊娠 3 复方短效口服避孕药停药后不增加胎儿畸形的发生率 4 女婴男性化与炔诺酮 异炔诺酮 羟孕酮 甲孕酮和己烯雌酚有关 接触合成孕激素的女婴发生男性化的概率大致是0 3 口服避孕药中雌激素含量低 男婴很少发生假两性畸形 40 五 先兆性流产和习惯性流产保胎药的安全性 41 先兆性流产和习惯性流产保胎药的安全性 对于先兆性流产和习惯性流产的患者 优先选择天然孕酮 黄体酮 人工合成的孕激素如炔诺酮 甲羟孕酮均有弱的致畸作用 42 常用的保胎药 43 六 妊娠期亚临床型甲状腺功能减退的药物选择 44 妊娠期亚临床型甲状腺功能减退的药物选择 诊断标准 FT4正常 TSH 妊娠期特异的参考值上限治疗指征 妊娠期亚临床甲减伴TPOAb 甲状腺过氧化物酶抗体 阳性者应当接受药物治疗 治疗目标 T1期TSH0 1 2 5mIU LT2期TSH0 2 3 0mIU LT3期TSH0 3 3 0mIU L治疗药物 首选药物为L T4 左甲状腺素片 该药物不透过胎盘屏障 美国FDA妊娠分级为A级不建议使用三碘甲状腺原氨酸和干甲状腺片治疗 45 妊娠期亚临床型甲状腺功能减退的药物选择 治疗剂量 妊娠期母体和胎儿对甲状腺激素的需求增加 母体对甲状腺激素需要量的增加发生在妊娠4 6周 以后逐渐升高 直至妊娠20周达到稳定状态 持续保持至分娩 L T4的起始剂量根据TSH升高程度选择 TSH 妊娠特异参考值上限 97 5th L T4的起始剂量50ug 天TSH 8 0mlU L L T4的起始剂量75ug 天TSH 10mlU L L T4的起始剂量100ug 天根据TSH的治疗目标调整L T4的剂量 完全替代剂量可以达到2 0 2 4ug kg d 监测频度 妊娠前半期 1 20周 应当每4周监测一次包括血清TSH在内的甲状腺功能 在妊娠26 32周应当检测一次血清甲状腺功能指标 46 七 其他妊娠期治疗药物 47 其他妊娠期治疗药物 1 妊娠期合并哮喘治疗药物一线治疗方法 吸入皮质激素布地奈德 B 泼尼松和氢化可的松用于布地奈德效果欠佳的治疗早产儿 地塞米松有明显的促胎肺成熟的作用主要参考 美国哮喘教育和预防项目 NAEPP 在JAllergyClinImmunol 2005 115 34 公布的妊娠期间哮喘治疗指南和February7 2008 TheAmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists ACOG GuidelinesIssuedforManagementofAsthmaDuringPregnancy 48 其他妊娠期治疗药物 2