第一篇 重症急性胰腺炎当前诊治应注意的问题.doc

第一篇 重症急性胰腺炎当前诊治应注意的问题首都医科大学宣武医院 孙家邦临床上为了便于估计预后及指导治疗，常将急性胰腺炎（acute pancreatitis， AP）分为轻型AP和重症AP（Severe acute pancreatitis， SAP）。轻型占80%，仅引起极轻微的脏器功能紊乱，临床恢复顺利。重症出现休克、ARDS、肾功能不全等多器官、系统功能不全，甚至死亡,需积极的监护治疗。一、AP的诊断及严重程度判断AP的诊断主要依靠临床表现、血尿淀粉酶及CT等辅助检查。在临床上不但要做出AP的诊断，而且区别是SAP或轻型AP也是十分重要的。AP由于病因复杂，病情轻重程度不同，临床过程亦不完全一致，故临床上有多种不同的分类方法。AP的分类大致经历了基于病理的1963年马赛,1983年剑桥,1984年马赛及1988年马赛-罗马分类，仍难以统一。1992年Atlanta胰腺炎国际性专题讨论会上制定的以临床为基础的关于AP的分类法，是从基于病理向基于临床转变的AP分类，基本代表了目前对胰腺炎的认识水平， 1999年希腊Santorini会议再次补充修订。2000年，我国根据国际胰腺会议的AP分级标准并以我国SAP临床诊断及分级第一次方案为基础制定了第二次方案（SAP诊治草案）。SAP是指AP伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有。SAP可有（级）或无脏器功能障碍（级），局部并发症包括急性胰腺假性囊肿、急性液体积聚、胰腺及胰周组织坏死及胰腺脓肿，这些是比较简单、客观、准确的标准。另外，有约25%的SAP病例在病程早期，即出现难以控制的多器官功能衰竭，临床缺乏有效治疗手段，死亡率高达30-60，多数学者称此SAP为暴发性胰腺炎（Fulminant acute pancreatitis，FAP）。虽然，关于FAP的概念及诊断标准曾有分歧，但FAP由于其来势凶猛、并发症多及死亡率高，近年来倍受关注。随着对SAP的深入研究，国内外学者逐渐认识到早期器官功能障碍的发生与细胞因子等炎性介质引起的瀑布样级联反应密切相关，细胞因子等在SAP早期的作用不容忽视。近二年已基本达成共识，即FAP实际上是一在SAP早期（发病48或72小时内）病情急剧恶化的SAP，表现为生命体征不平稳及病程早期出现进行性器官功能障碍。Isenmann和Beger 报道了一组72小时内住院且发生器官功能障碍的SAP病人，称之为早期重症AP（Early severe acute pancreatitis，ESAP），其死亡率高达42%。首都医科大学宣武医院普外科对发病72小时内入院的209例SAP进行回顾性研究显示发病72小时内出现器官功能障碍者（即FAP）56例，三天内死亡率为26.7%（8/30），一周内死亡率53.3%（16/30）。FAP有以下临床特点：病情发展迅猛，呈进行性发生的肺、心血管及肾等多器官功能障碍；早期出现难以纠正的低氧血症；腹腔室隔综合征（Abdominal compartment syndrome，ACS）发生率高；后期胰腺感染等并发症发生率高；胰腺损害CT评分高；预后差，早期死亡率高。FAP中与死亡率相关的高危因素为组织和器官的早期低灌注、低氧血症及器官功能障碍数目。AP的严重程度取决于胰腺坏死范围及感染等局部并发症和全身并发症如ARDS等器官功能障碍的出现与否。根据适当的临床、生化及影像学来判断胰腺病变的严重程度、范围及其他脏器受累情况是必要的，这有助于治疗方案的选择及预后的判断。自1974年Ranson标准提出以后，不断有新的方法问世，这也反映了对AP认识水平的不断提高。如Imrie、Bank标准、Agarwal和Pitchumoni简化预后标准、日本、香港标准、APACHE II评分及Balthazar CT分级系统等。炎性标志物如C反应蛋白、IL-1、IL-6、IL-8、胰蛋白酶原激活肽（TAP）和肿瘤坏死因子（TNF）等，对判断AP严重程度的作用有限，目前看来仍以C反应蛋白（CRP）相对特异性较高，持续时间较长，也易于开展。理想的判断AP严重程度的指标应满足下列条件：阳性预测价值和敏感性高；出现在病程的早期（30mmHg伴有临床症状，需及时减压。ACS分两型，一型以腹腔积液为主，伴系膜、网膜、肠管及后腹膜水肿，早期经腹腔镜给予腹腔冲洗、引流，可降低腹腔内高压，同时可将含有胰液及炎性介质的腹腔渗出液稀释及引流出腹腔，减轻全身炎症反应，也可减轻腹腔渗出液对肠蠕动的抑制作用。另一型为肠麻痹、胃肠道积气所致，对此型ACS应重视胃肠道功能恢复的治疗。一般说来ACS缓解早者，病情恢复较快，预后好。（二）早期确定继发性胰腺感染继发性胰腺感染包括感染性胰腺坏死及胰腺脓肿，特别是感染性胰腺坏死常伴全身生理紊乱，死亡率高，诊断可先行动态CT检查，若有气泡即可诊断感染，如无气泡临床上又疑有胰腺继发感染者，行CT引导下细针穿刺可早期诊断胰腺感染，此法既操作简单，又安全可靠，是早期诊断胰腺感染最可靠的方法。穿刺点可选经前腹壁、侧腹壁或脊柱旁，观察穿刺液的颜色、性状，并行包括涂片及培养（普通、厌氧及霉菌培养）的细菌学检查。若为多发病灶应注意在多处穿刺，避免假阴性的发生；并避开胃肠道，避免假阳性。术后仍有高热或再度高热需再做CT或穿刺寻找感染灶。门静脉高压症治疗进展首都医科大学附属北京友谊医院 普外科 王 宇门静脉高压症是一种常见和多发疾病，特别在我国，由于乙型肝炎发病率高，因而该病的发生率很高，因此提高对该病的诊治水平意义重大。由于门静脉高压症在病史、临床表现以及辅助检查等方面的特征性表现，因此正确地诊断该病并不困难。关于门静脉高压症的治疗以及围手术期肝脏功能的保护方面，近年来提出了一些新的看法，相应地出现了一些新的方法。本文重点对此做一些介绍。药物治疗方面的进展由于手术治疗创伤大，病人较为痛苦，而随着药物治疗的发展以及疗效的改善，患者将越来越多地乐于首先接受药物治疗。药物治疗的目标是降低门静脉压力，控制或减少食管静脉曲张破裂出血。其中常用的药物有：生长抑素，垂体后叶素，心得安，异搏定，螺内酯，硝苯吡啶，酚妥拉明，消心痛等。应用生长抑素治疗门静脉高压症是近年来药物治疗的热点，研究表明：周围静脉持续点滴生长抑素可持续降低门静脉压力，疗效显著，有效率可达90%以上，明显优于单用垂体后叶素治疗的对照组（有效率为60%），且副作用小。其机制可能是通过降低门静脉血流速率从而降低门静脉血流量，而不是直接收缩门静脉的结果。甚至有人认为：对于肝硬化并发上消化道大出血者，可作为首选疗法。许多学者正在研究其他药物治疗胃底食管静脉曲张破裂出血。如：螺内酯口服可降低门脉压力和门体分流。总体看来，单一用药疗效欠佳；因此多主张多种药物联合应用，其疗效可达70以上。常用的方案有：垂体后叶素联合酚妥拉明，奥曲肽与垂体后叶素，脑垂体后叶素、硝酸甘油、酚妥拉明三联，善得定加凝血酶，硝苯吡啶加小剂量硝酸异山梨醇酯，垂体后叶素与消心痛合用等。手术治疗方面的进展近年来，很多外科医生认识到：治疗门脉高压症食管静脉曲张破裂出血的理想术式应该既能有效地降低门脉压，又可保证肝血供。而单纯的分流术或断流术很难满足上述要求，故有关单一术式的研究报道已相对减少，而分流加断流的联合术式正引起人们的浓厚兴趣。常见的术式有：门腔静脉侧侧分流加肝动脉强化灌注术，贲门周围血管离断加肠腔静脉侧侧分流术，脾次全切除腹膜后移位加断流术等。我们于1996年首先提出限制性门腔静脉侧侧分流加肝动脉强化灌注手术，该术式已经完成了动物实验研究，目前正处于临床验证阶段。所谓限制性门腔静脉侧侧分流加肝动脉强化灌注手术是指：在完成了脾切除、限制性门腔静脉侧侧分流术后，进一步结扎胃左动静脉、胃右动静脉和胃十二指肠动脉，以便强制性地迫使腹腔干的血流经肝动脉进入肝脏。设计该手术的目的是：通过门腔静脉侧侧分流，取得理想的门静脉减压效果，有效地控制食道静脉曲张出血；通过肝动脉强化灌注，使腹腔干的血流集中供给肝脏，增加肝脏血供，维持和保护肝脏功能；同时，由于结扎胃左、右动静脉，减少胃脾区血流，在门腔分流降低了门静脉压力的基础上，进一步降低食道曲张静脉内的压力。总之，限制性门腔静脉侧侧分流加肝动脉强化灌注手术，通过强化肝动脉血流灌注，改善了肝脏血供，维持和保护了肝脏功能，在一定程度上克服了传统门腔分流术的不足，同时集分流手术和断流手术的优点于一身，在手术的复杂性和创伤的程度方面并无显著增加，可望成为一种新的实用术式。断流分流联合手术是在贲门周围血管离断后，行肠系膜上静脉与下腔静脉侧侧吻合，口径限制在1.0-1.2cm。手术后自由门静脉压（FPP）较术前明显降低 （P0.01），但仍维持较高水平，保持向肝血流。术后肝功能均有不同程度的好转，腹水逐渐消失，食管静脉曲张消失明显，好转率为82.9%，肝性脑病发生率低（2.9%），无再出血发生，是目前治疗门脉高压症效果优良的可行性手术。脾次全切除移位加断流术即在断流术的基础上，行脾部分切除，而将存留部分固定于后腹膜、腹壁或肝左叶，利用术后形成的侧支循环达到部分分流的目的。术后食管静脉曲张消失，脾亢消失，同时保留部分脾脏功能。本术式兼有断流术和分流术的优点，是治疗门脉高压症的一种新的术式。总之联合手术的应用，既能保持一定的门静脉压力及门静脉向肝脏的血供，又能疏通门静脉系统的高血流状态，是一种非常有前途的治疗门静脉高压症的手术方法。其它治疗的进展经内镜治疗也是目前临床上常用的方法之一。具体方法有经内镜硬化剂注射，内窥镜下曲张静脉结扎，生长抑素加硬化剂治疗等。研究结果表明肝硬化并上消化道出血急诊内镜下止血效果明显优于单纯药物止血。而内镜下硬化剂注射加药物治疗，如：硬化剂注射加生长抑素治疗也取得了较好的疗效。内镜下结扎治疗是近年新发展起来的一项技术。因其具有简单易行，创伤轻微，疗效确切，安全可靠等优点；现已成为治疗和预防食管静脉曲张破裂出血的常用的方法之一。TIPS技术：六十年代初，已经有人开始TIPS技术的动物实验研究。但直到15年后，随着可扩张金属支架管的出现，动物实验中的TIPS技术才有了临床应用的可能。到了1988年，出现了临床上应用TIPS的报导。以后临床应用TIPS技术的报导迅速增加，技术进一步完善，指征不断放宽，同时出现了一些关于疗效的大宗病例的报道。目前TIPS被认为是治疗门静脉高压症的微创技术。截止到2001年8月底，Medline共收录TIPS相关论文890篇（具体情况见下表），可见近年来应用TIPS治疗门静脉高压症相当活跃。年 代 论文数（篇）1991/08/31日以前 41991/09/011996/08/31 2441996/09/012001/08/31642大量临床应用的结果，使我们对TIPS的优点和不足有了较为充分的认识，这就要求我们严格掌握它的适应症和禁忌症。TIPS最早用于控制食道胃底曲张静脉破裂出血和防止复发出血。最近这一技术又常常应用于控制肝源性腹水。有时这一技术也用于处理肝源性胸水、肝肾综合征以及Budd-Chiari综合症。对于控制食道胃底曲张静脉破裂出血和防止复发出血，TIPS主要用于肝功能处于Childs B和C级的病人，特别适用于等待肝移植的病人。TIPS成为了出血病人等待肝脏移植的过渡性治疗手段。TIPS的绝对禁忌症包括：右心衰竭中心静脉压升高，严重的肝功能衰竭，没有控制的肝性脑病，全身细菌或霉菌感染以及多囊肝。TIPS的相对禁忌症包括：肝脏肿瘤和门静脉血栓。目前治疗门静脉高压症的手段很多，包括：经内镜硬化或结扎、分流手术、断流手术、TIPS以及肝移植。其中肝移植被认为是目前治疗终末期肝病唯一的根治性治疗方法，但是并非所有门静脉高压症病人都适合肝移植治疗，因此其他一些针对门静脉高压症最严重的并发症曲张静脉出血的治疗方法仍然有其存在的必要性，同时又各有其适应症。在目前虽然可供选择的治疗方法较多，但特别应当注意严格掌握各种治疗方法的适应症，应当杜绝由于商业利益或追赶时髦而人为地扩大适应症。对于大多数病人可首先采用经内镜硬化或结扎治疗，这种治疗方法还可为日后采用控制出血较为可靠的治疗方法如：分流手术、断流手术以及肝移植创造条件。对于Child A和B病人接受经内镜硬化或结扎治疗后多次复发，或存在胃底静脉曲张，宜采用分流手术或断流手术。对于经内镜硬化或结扎治疗效果不满意，肝功能储备较差（Child B或C病人）或不能耐受手术治疗的病人，可采用TIPS治疗。TIPS治疗的目的有两个：控制出血和作为将来肝脏移植的过渡治疗。TIPS用于控制出血的目的主要是改善病人的生存质量，对于延长生存期并没有帮助。其存在的问题主要是再出血率较高，原因主要是支架管堵塞或严重的狭窄。将来的研究方向主要是：为什么在有些病人支架管可长期保持通畅，而在有些病人很快堵塞？改进支架管以及放置技术，保证其长期通畅。对于适合进行肝移植的病人，作为过渡性治疗方法，TIPS可以使病人有机会等待供体，同时由于降低了门脉压力可减少肝移植术中出血。但为这部分病人进行TIPS，技术要求更高，应当保证支架管位于肝实质内，避免其迷走进入肝上下腔静脉、门静脉甚至肠系膜上静脉内，否则将对日后的肝脏移植带来很大的困难。值得一提的是，Zilberstein和Hashizume等先后报道了运用经腹腔镜门奇静脉断流脾动脉结扎术和经腹腔镜贲门周围血管离断脾切除术治疗硬化治疗无效的食管静脉曲张破裂出血的病例，术后出血全部停止，曲张静脉程度减轻或消失，无再出血发生。他们认为腹腔镜手术具有安全可靠，手术创伤小，术后恢复快等优点。中医药治疗的进展目前西医对于肝硬变的治疗仍缺少特效方法，而祖国医学在治疗肝脏疾病方面积累了非常丰富的经验。因此，许多学者正致力于应用中医药治疗肝硬变。常用的以活血化瘀类药物为主，如：血府逐瘀汤方，当蛭汤及丹参等，其他还有：当归，大黄等。研究发现：血府逐瘀汤方在阻断或延缓肝纤维化和门脉高压形成方面作用明显，具有很好的应用前景。当蛭汤与钙通道阻滞剂-尼群地平联合用药可明显减少门静脉血流量，使门脉压降低，而对平均动脉压及心率影响较少。丹参和当归均有减少门静脉血流，降低门静脉压力的作用，只是作用相对缓和，但是，较持久且副作用亦小，为降低门静脉高压安全有效的药物。此外，丹参还具有提高SOD活性，保护胃粘膜的作用。大黄在治疗肝硬化门脉高压上消化道出血时，具有止血、降低门静脉压力、减少肝昏迷发生的作用，是治疗肝硬化上消化道出血必不可少的药物。另外，有的研究发现：丹参加硝苯吡啶、丹参加水蛭加硝苯吡啶口服用药10-12周，能显著降低肝硬化患者门静脉内径、脾静脉内径、门静脉血流量、脾静脉血流量，说明中西药物联合应用，在门静脉高压症的治疗上可能具有良好的前景。肝脏移植肝移植是一项特大尖端手术。许多严重的终末期肝病，无法以目前治疗方法治愈时，可以用手术方法植入一个健康的肝脏恢复肝功能，保全生命，还其健康，即为肝移植。自从肝移植的先驱Starzl在1963年成功进行了世界首例人体肝脏移植后，临床肝移植术经过近几40年的发展，在器官保存、抗排斥、手术技巧和围手术期处理等方面均取得了很大的进步。对治疗无效的终末期肝病病人，通过肝移植不但可以延长生命，而且肝移植后可以从事正常的工作和生活。因此，在21世纪的今天，临床肝移植术已经成为一种举世公认的治疗终末期肝病的常规手术。作为21世纪“医学之巅”的器官移植，自古以来就是人类梦寐以求的愿望，已经取得了举世瞩目的成就。衡量一个国家的医学水平，也多以器官移植的开展和效果作标准，移植学也成为生物医学领域中一门年轻活跃、发展迅速的新兴学科，他不但可以促进许多基础学科的不断发展，还能促进临床和基础学科的有机结合。肝移植开展较晚，难度较大，但其发展迅速，疗效肯定，成绩斐然，被誉为器官移植这个皇冠上的一颗明珠。肝移植的发展从空想到现实，大致经历了动物实验阶段，临床应用阶段和成熟发展阶段，每一阶段的发展都是一个漫长而艰辛的过程。肝移植发展历经了三个里程碑，才在临床确立，得以广泛开展。第一个里程碑：人类进行的第1例肝移植于1963年完成。肝脏移植治疗肝脏疾病的概念产生于1955年。早在1958年已开始了肝移植的动物实验研究，1963年3月1日临床肝移植诞生了，美国Starzl为一先天性胆道闭锁的3岁患儿，首次作原位肝移植。患儿肝移植后因大量出血而没有存活。随后进行了2例肝移植也未能长期存活。第二个里程碑是1967年Starzl为一肝癌患儿施行肝移植，首次获一年以上400天的长期存活。此后，人们逐渐认识到了临床肝移植的重要性。第三个里程碑是1970年1月22日，Starzl为一拟诊先天性胆道闭锁的3岁幼女（术中发现为肝门胆管癌）施行肝移植，存活至今已30年，发育良好，已结婚，家庭美满。自Starzl成功施行了第一例人体原位肝移植后，肝移植在世界各地发展，形成了匹兹堡、剑桥等世界著名的肝移植中心。各国学者不懈地坚持肝脏移植的临床和基础研究，随着新一代强有力的免疫抑制剂环孢素A和FK506的问世；器官保存方法改进；肝移植手术技术的完善；使肝移植进入了另一个新纪元，促进了20世纪80年代至90年代全球性临床肝移植高潮的出现。目前国外大的移植中心肝移植的手术死亡率下降到5%以下，肝移植手术后1年生存率已达90%，5年生存率达到70%，大多数存活5年以上的病人都过着正常生活，最长者生存已达多30年。近10年来，肝移植的基础理论和临床应用都有了新的突破，使肝移植技术更加成熟。美国（NIH）国家卫生研究院早已确定肝移植是终末期肝病的一种有效的治疗方法。从全球来看，施行单位，年度例数，累积总数，疗效、手术成功率、近期与远期存活率都呈稳步上升。近几年，全球范围内已经成立了数百个肝移植中心，据世界器官移植中心名录提供的最新资料，全球肝脏移植例数已超过90，000例，每年增加6，0008，000例。我国的临床肝移植起步较晚，在20世纪70年代末至80年代初的第一次肝移植高潮中，全国18个单位共施行了57例临床肝移植，最长生存期仅264天。截止到2001年8月，我国肝移植总数超过40例次的单位有：天津一中心190例次；华西医大45例次；武汉同济医院107例次；广州中山97例次；浙大一附院67例次。中国台湾19841995年共施行55例肝移植，此后，长庚、荣总等医院的肝移植发展迅猛。香港大学玛丽医院1991年10月至1995年10月在26例末期肝衰病人中进行了27次肝移植，仅1例因急性排异，1例移植肝无功能于手术1月以后死亡外，其余24例都存活，肝脏移植病人存活率为92%。目前香港大学玛丽医院肝移植病例数已经接近200例，其移植效果在世界处于先进水平。大陆在1993年开始的第二次肝移植高潮中，不仅吸取了国外成功的经验，而且探索出一条适合中国国情的肝移植发展道路，手术死亡率总体明显下降，相当一部分病例存活超过了1年，不少病人生存者已达5年，最长生存接近8年。在天津、广州、武汉、成都、杭州、北京、上海、南京和西安等地已形成了一定规模的肝移植中心，我国的临床肝移植事业正显出勃勃生机，在未来几年内将有巨大发展。北京友谊医院从1995年开始就进行了猪肝移植等充分的基础准备工作，于2000年12月19日开展了首例临床肝移植，迄今为止，共完成10例尸体原位肝移植，肝脏移植病人存活率90%，最长存活已超过15个月，且生活质量良好。首例肝移植病人随着对肝移植研究的不断深入及相关研究的发展，肝移植的适应症有所变迁：恶性肿瘤地位下降，良性终末期肝病，包括各科肝硬化（肝炎、酒精肝、药物中毒性、肝代谢疾病如Wilson病、布加综合征和急性肝功能不全）上升，成为主要适应症。肝癌仍是肝移植的适应症，直径小于5cm的早期小肝癌，特别对早期小肝癌伴有肝硬化者，以及恶性程度较低的肿瘤，如纤维板层癌和肝门胆管癌，仍是较好适应症。良性终末期肝病中争论最大的是乙型肝炎感染，特别在高发地区亚洲人种。1997年起使用的Iamivudine是一大进展，对预防肝移植乙肝复发是有效的，使得终末期肝硬化伴有乙型肝炎，不再有争议而列入肝移植适应症。北京友谊医院利用肝移植技术救治了9例乙肝肝硬变终末期患者。经系统治疗后，全部患者均在术后短期内HBVDNA滴度及HBsAg转阴，且未见乙肝复发病例，成绩喜人。目前，由于供体缺乏，肝移植新的术式应用增加，如活体部分肝移植：是一种供肝来自活体的减体积性肝移植，1990年Strong（澳）首先报告，供者为亲属，为了保证其安全，切取仅限于肝左外叶段，但目前已多可安全地切除并移植右半肝，甚至扩大右半肝。此外，由于肝病患者合并肾脏疾患的患者，肝肾联合移植是良好的选择。首例肝肾联合移植由奥Margreiter于1984年报告，患者系一终末期肾小球肾炎和慢性活动性肝炎，移植后长期存活良好。目前肝肾联合移植的主要适应症有4类：先天性肝代谢疾病，累及肾脏，典型病例系型原发性高草酸盐尿（PHI）。同时累及肝、肾的先天性疾病如多囊肝同时有多囊肾患者并发肝肾功能衰竭者。肝、肾各自患严重疾病，最后导致肝、肾综合症如终末期肝病并发肾功能衰竭或慢性肾功能衰竭合并肝硬化，肝功能不全，是临床最常见的肝肾联合移植适应症。终末期肝硬化伴有隐匿状态的慢性肾小球肾炎，如仅单独施行肝移植，在移植后的某一时候，突然发生肾功能衰竭，导致死亡。北京友谊医院在肾脏移植领域成绩显著，是全国肾脏移植例数最多和存活率最高的医院之一。2001年，北京友谊医院普外科与泌尿外科合作，成功的为一名乙型肝炎肝硬化合并尿毒症患者施行了肝肾联合移植手术，患者目前肝肾功能良好。我国是世界上终末期肝病发病率最高的国家之一，肝移植技术作为治疗该类疾病的最根本的治疗手段，有相当大的需求和应用前景。虽然我国肝移植起步较晚，但近年来发展迅速，涌现出了象北京友谊医院这样一批技术力量雄厚的综合医院，在肝移植领域取得了可喜的成绩。随着各地区和单位的努力，我国肝移植技术更加成熟；随着分子生物学和基因工程逐步介入肝移植及其相关领域，肝移植将面临前所未有的机遇和挑战。肝移植已经成为治疗各种良性终末期肝病的有效手段。近年来肝移植的适应症不断扩大、手术方式不断改良、新的肝脏保存液和免疫抑制剂不断出现。在一些发达国家的大医院中，肝移植已成为治疗晚期肝病的常规手术，无论是近期疗效或是远期存活率均取得了比较满意的效果。应当说肝移植是治疗终末期肝病（包括门静脉高压症）最根本的治疗方法。国内目前正值引进肝移植技术的高潮期，从总体发展上来看，普遍处于刚刚起步阶段，尚未形成规模，但是在这个领域内的国际、国内交流活动近年来非常活跃，不断有新术式、新研究成果的报告。可以预言肝移植术在不久的将来必将成为治疗门静脉高压症的主要手段。门静脉高压症围手术期综合治疗虽然对于门静脉高压症的治疗方法很多，但手术治疗仍然是治疗该病的重要手段。目前手术治疗，特别是分流手术，控制曲张静脉出血取得了很好地效果，因此人们正在把治疗和研究的重点放在围手术期，特别是手术后较远期肝脏功能的保护方面。肝动脉强化灌注术和分流断流联合术式的提出和兴起正是为了克服传统分流手术在手术后期减少肝脏血供，造成肝功能损害的不足。关于这方面的临床研究尚处于探索阶段，有待于多中心、大样本、前瞻性、随机对照研究的结果，以充分证明其效果。近年，我们通过动物实验证实，在门静脉高压症围手术期给予高压氧治疗，可有效改善和保护肝脏功能，目前我们已经将其应用于临床，初步的临床实践也取得了令人满意的效果。关于门静脉高压症围手术期的代谢调理治疗，也已经引起外科医师们的重视。肝硬变改变了机体正常的物质代谢，Mezey注意到5080的肝硬变病人由于胰岛素抵抗造成了葡萄糖耐量异常。维生素A、C、E和叶酸的缺乏使病人在手术后容易发生并发症，如：伤口感染和裂开。由于视黄醇乙醇脱氢酶水平低下造成锌的缺乏，特别是肝硬变和肝细胞功能衰竭病人氨基酸谱特征性地表现为支链氨基酸水平低下。慢性肝病时外周组织分解产生的芳香氨基酸（aromatic 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