(优质课件)心肌梗死

急性心肌梗死的相关知识及护理 1 2006年12月20日 著名相声演员马季因心脏骤停猝死家中 享年72岁 悲痛的事实 2 相声表演艺术家侯耀文因心梗于2007年6月 日在北京家中逝世 享年 岁 3 悲痛的事实 1989年 在政治局开会时 胡耀邦突发心肌梗塞3日后下床上厕所发生不幸 4 心脏性猝死 残酷的事实 除了名人外 还有大量的普通百姓 因各种心脏疾病引起 猝死在心脏性猝死中90 以上的人都是由心梗引起 5 急性心梗相关知识及护理 6 7 概念急性心肌梗死 AMI 又叫急性心肌梗塞 简称急性心梗 为在冠状动脉病变的基础上 发生冠状动脉血供急剧减少或中断 使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死 是冠心病的一种严重类型 7 情绪激动 过度劳累 常见诱因 寒冷刺激 暴饮暴食 便秘 8 发病机制最基本原因是冠状动脉硬化 狭窄 痉挛造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供血不足而侧支循环尚未完全建立心肌血氧供应暂时减少或持续减少1小时以上 即可发生心梗 9 CompanyLogo 二 身心状况 全身症状和体征 休克 症状 主要表现 10 心绞痛与心梗区别 11 12 CompanyLogo 诊断方法 心电图检查 放射性核素检查 超声 实验室检查 冠状动脉造影 13 1 心电图 心电图是心肌梗死诊断中最早 最常用和最基本的诊断方法 诊断方法 14 急性心肌梗死的心电图分类 透壁性心梗和非透壁性心梗 20世纪80年代前 Q波心梗和非Q波心梗 80年代 ST段抬高型心梗和非ST段抬高型心梗 到近年随着再灌注治疗的临床应用已演变为 15 ST段抬高型心肌梗死 急性ST段抬高型心肌梗死的心电图基本改变包括 T波 ST段及Q波 16 ST段抬高型心肌梗死 Loremipsumdolorsitamet consecteturadipisicingelit seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua Utenimadminimveniam quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat 17 ST aVF弓背抬高 ST aVL下移 18 19 急性前间壁 前壁心肌梗死 20 前壁心梗 Loremipsumdolorsitamet consecteturadipisicingelit seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua Utenimadminimveniam quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat 21 诊断方法 2 放射性核素检查 可显示心梗的部位与范围 观察左室壁得的运动和左室壁的射血分数 有助于判断心室的功能 3 冠状动脉造影 是目前冠心病诊断的 金标准 冠脉造影是将特殊的导管经大腿处股动脉或上肢桡动脉处穿刺后插至冠状动脉开口 选择性地将造影剂注入冠状动脉 记录显影过程 用以判断冠状动脉有无病变 术后 制动4 6小时 鼓励患者多饮水促进造影剂的排出 22 诊断方法 4 超声和血管内超声 心脏超声可以对心脏形态 室壁运动以及左心室功能进行检查 是目前最常用的检查手段之一 5 实验室心肌酶学检查 是急性心梗的诊断和鉴别诊断的重要手段之一 A 血液检查起病24 48小时白细胞增高 中性粒增高 嗜酸性粒细胞减少 血沉增快 C反应蛋白增高持续1 3周 B 血清心机坏死物增高 肌钙蛋白 肌红蛋白 肌酸激酶同工酶 咱院的包括心肌酶谱检查 BNP B型脑钠钛 心肌损伤检测 血清肌钙蛋白等 一般需入院6小时 12小时 24小时 48小时 72小时持续检测 23 诊断要点 至少具备以下3条标准中的2条 缺血性胸痛表现 心电图的动态演变 心肌损伤特异性标志物的改变 AMI 24 治疗宗旨 1 尽快恢复心肌的血液灌注保护和维持心脏功能 挽救濒死心肌 防止梗死扩大 缩小心肌缺血范围 2 及时处理严重心律失常 泵衰竭和各种并发症 防止猝死 25 CompanyLogo 治疗要点 解除疼痛再灌注心肌对症治疗其他治疗 26 治疗要点一 解除疼痛度冷丁50 100mgim或吗啡5 10mgIH 必要时1 2小时后再注射一次 疼痛较轻者可用可待因或者罂粟碱 硝酸甘油中药心肌再灌注疗法可极有效地解除疼痛 27 CompanyLogo 治疗要点二 再灌注心肌 冠脉介入治疗 溶栓治疗 起病3 6h最多在12h内 闭塞的冠状动脉再通 心肌再灌注 28 溶栓前后对比 29 冠脉介入治疗 经皮冠状动脉腔内成形术方法 PTCA 是用以扩张冠状动脉内径 解除其狭窄 使相应心肌供血增加 缓解症状 改善心功能的一种非外科手术方法 是冠状动脉介入诊疗的最基本方法 但是再狭窄率高 有30 35 冠状动脉内支架置入术是将不锈钢或合金材料制成的支架植入病变的冠状动脉内 支撑其管壁 以保持管腔内血流通畅 由PTCA发展而来 以防止和减少PTCA后急性冠状动脉闭塞和后期再狭窄 保证血流通畅 30 股A 血管入路及方法 升主动脉根部 左右冠状动脉入口 髂外A 髂总A 腹主A 胸主A 降主A 31 LOREMIPSUMDOLOR 治疗要点经皮冠状动脉介入治疗术后护理1 持续心电 血压监护24 48小时密切观察血压 心率 心律和其他各项生命体征的变化 2 卧床休息术后24h后 嘱病人逐渐增加活动量 应先在床上坐起 无头晕 目眩等不适时 待体力恢复后可在病房内活动 弹力绷带加压包扎 沙袋压迫6 8h 穿刺侧肢体制动24h 防止出血 3 饮食与生活护理指导病人合理饮食 宜清淡 易消化 营养丰富 低脂低盐 少量多餐 避免过饱 以免增加心脏负担 保持大便通畅 4 抗凝治疗的护理术后常规给予低分子肝素皮下注射 注意观察伤口和皮肤黏膜有无出血倾向 32 CompanyLogo 治疗要点 四 其他治疗 如抗凝疗法 应用 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂 极化液疗法等 三 对症治疗 消除心律失常 治疗心力衰竭 控制休克 33 34 护理评估 1 胸痛2 症状3 生命体征变化4 既往史5 日常生活形态 34 CompanyLogo 常见护理问题 与心肌缺血坏死有关 疼痛 活动少 进食少 便秘的危险 与心肌氧的供需失调有关 活动无耐力 心律失常 心衰 潜在并发症 35 护理措施 36 一般护理 疼痛 1 饮食与休息 起病4 12小时给予流质饮食 少量多餐 以减轻胃扩张 发病12小时绝对卧床休息 限制探视 2 吸氧 2 5升 分 以增加心肌氧的供应 减轻缺血疼痛 3 心理护理 专人陪伴 给予心理支持 鼓励患者战胜疾病的信心 医护人员简明扼要的讲解疾病过程和治疗 工作有序 避免忙而乱 会给患者增加不信任感 烦躁不安可使用地西泮镇静 4 止痛治疗 可使用吗啡或者哌替啶 注意有无呼吸抑制 给予硝酸酯类时要注意检测血压 收缩压 100mmhg 37 一般护理 活动无耐力 1 评估进行康复训练的适应症 评估患者年龄 病情 心梗面积及有无并发症 如生命体征平稳 无心律失常 心衰可进行康复锻炼 2 合理活动 急性期休息 病情稳定后逐渐增加活动量 可促进侧支循环形成 提高活动耐力 预防深静脉血栓的形成 3 制定个体运动方案 急性期24小时内绝对卧床 无并发症 24小时后可坐床边椅 逐渐过渡到床边活动 5 7天可室内行走 有并发症 则适当延长卧床时间 38 一般护理 有便秘的危险 1 评估排便情况 2 指导患者采取通便措施 合理饮食 增加粗纤维 适当按摩腹部 可使用缓泻剂 一旦排便困难 应立即告知医生 可使用开塞露或低压盐水灌肠 39 对症护理及病情观察 1 对于有适应症的患者 应配合医生积极做好各项准备工作 进行溶栓治疗和急诊PCI术 使闭塞的冠状动脉再通 心肌得到再灌注 口服阿司匹林 氯吡格雷 急查血 备皮 碘过敏试验 术前宣教 禁饮食 建立静脉通道等2 积极治疗高血压 高脂血症 糖尿病等疾病 3 避免各种诱发因素 紧张 劳累 情绪激动 便秘 感染等 40 对症护理及病情观察 4 并发症的观察及护理观察心律失常的发生 心电监测 观察患者有无晕厥等表现 评估有无电解质紊乱的征象 防止发生左心衰竭 严密观察患者有无咳嗽 咳痰及呼吸困难表现 避免一切可能加重心脏负担的因素 如饱餐 用力排便 注意控制液体入量及速度 休克的观察 监测生命体征及医师状况 如患者血压下降 表情淡漠 心律增快 四肢湿冷应及时通知医生并按休克处理 观察心电图动态变化 注意室壁瘤的发生 观察肢体活动情况 注意有无下肢静脉血栓的形成和栓塞表现 41 用药观察及护理 1 尿激酶等溶栓药 主要的不良反应时引起至或器官出血 使用前应详细询问患者有无出血病史 近期有无出血倾向或潜在的出血危险 用药时应严格调节滴速 严密观察心电图情况 备好除颤器 用药后注意观察溶栓效果及出血情况 同时注意观察有无再灌注心律失常 室性早搏多见 的发生 及时配合医生处理 2 PCI治疗 造影剂反应 肾损害 过敏反应抗凝药物监测 注意观察有无皮下血肿 42 用药观察及护理 3 注意药物不良反应 受体阻滞剂 美托洛尔 常见副反应有体位性低血压 头晕 疲乏 水肿 心衰 低血糖 恶心 呕吐 腹泻 支气管哮喘等 血管紧张素转换酶抑制剂受体拮抗剂 卡托普利 常见副反应有皮疹 体位性低血压 干咳 头晕 疲乏 胃肠道反应 抗凝溶栓及抗血小板药 常见副反应有肝功能损害 出血 胃肠道反应 43 CompanyLogo 心理护理 专人守护病人 给予心理支持 医护人员进行各项抢救操作时 应沉着 冷静 正确和熟练 给病人以安全感 协助病人和家属提高应对疾病的能力 44 CompanyLogo 生活指导合理膳食 均衡营养 低饱和脂肪 低胆固醇饮食 戒烟 适当有规律的运动 避免剧烈运动和情绪激动 用药指导嘱病人随身携带 保健盒 定期复查 有危急征兆时立即就诊 健康指导 45 病例介绍 46 47 病例介绍 一般情况 患者xxx 男 xx岁 因 间断胸闷 胸痛3月加重 伴咳嗽 咳痰1天 之主诉入院 患者曾因 胸闷胸痛 就诊于当地医院 行冠脉造影检查及支架置入术 症状缓解 7月11日患者再次出现胸闷痛 伴乏力 肌肉酸痛 伴咳嗽 咳痰 无畏寒 高热 无濒死感 性质同前 程度较前加重明显 遂来我院就诊 门诊以 冠心病 陈旧心肌梗死 收入我科 48 查体及辅检 辅助检查 肾功示 尿素12 73mmol l 肌酐144 4umol l 尿酸594umol l 入院后完善相关检查 白细胞12 95 109 l 中性粒细胞78 41 proBNP示 970 6ng l 尿常规 电解质 心肌酶谱 肌钙蛋白 凝血 肝功能 血脂血糖均未见明显异常 颈部造影示 右颈总动脉冠状粥样硬化斑块形成 胸部CT示 右侧肺炎心脏彩超示 1主动脉硬化2前间壁 左室后壁厚度变薄 搏幅减低 室壁运动欠协调 左室前壁及后壁呈同向运动 符合心梗改变 3左室收缩及舒张功能减低 49 入科处理 1 立即心电监护 面罩吸氧5L 分 床旁心电图2 测BP 61 43mmHg 遵医嘱多巴胺200mg入0 9 氯化钠30ml泵入3 立即低分子肝素钙0 4ml皮下注射预防血栓 同时适当镇静 镇痛 积极抗感染 头孢五水 化痰 氨溴索 调脂 辛伐他丁 维持内环境稳定 极化液 4 继续完善相关辅助检查 密切观察病情变化 5 低盐 低脂饮食 监测生命体征 绝对卧床休息 50 护理目标 病人主诉疼痛程度减轻或消失 自诉胸闷减轻或消失 能自觉避免诱发心力衰竭的因素 不发生心力衰竭 心律失常能被及时发现和处理 主诉活动耐力增强 活动后不适反应减轻或消失 能描述预防便秘的措施 不发生便秘 患者基本了解冠心病及心肌梗死的基本知识和防治方法 精神状态逐渐好转 增强治愈疾病的信心 51 护理诊断 疼痛 与心肌缺血坏死有关 胸闷 与心肌缺血缺氧有关 心输出量减少 与心肌坏死心泵血功能下降有关潜在并发症 心力衰竭 心律失常活动无耐力 心肌氧的供需失调有关有便秘的危险 与紧张恐惧 卧床 活动少 进食少有关 焦虑 恐惧 与剧烈疼痛伴濒死感及担心疾病预后及治疗费用有关 知识缺乏 与医疗信息来源受限有关 52 护理措施 胸闷 与心肌缺血缺氧有关1 给予持续低流量吸氧 2 4L min 以增加心肌氧供 减轻缺血和疼痛 2 遵医嘱给予硝酸甘油泵缓解症状3 严密监测生命体征 尤其是血压的变化4 给予心理护理 减轻患者紧张情绪 减低心肌耗氧量护理评价 患者用药后自诉胸闷缓解 生命体征在正常范围内 53 护理措施 疼痛 与心肌缺血坏死有关 1 评估患者疼痛部位 性质 持续时间及伴随症状等 密切观察病人病情变化 24小时床边心电监护2 卧床休息 安慰病人解除紧张情绪 协助病人满足生活需要 3 绞痛发作时立即停止活动 遵医嘱用药 观察用药效果4 给予持续低流量吸氧 2 4L min 以增加心肌氧供 减轻缺血和疼痛 护理评价 患者未出现上述并发症 54 护理措施 心输出量减少 与心肌坏死心泵血功能下降有关1 急性期绝对卧床休息 根据病情采取循序渐进方式活动 2 协助病人生活护理 3 少量多餐易消化饮食 限制探视 4 记录出入量 控制输液速度 5 备好急救器械和药品护理评价 患者未发生心力衰竭 55 护理措施 潜在并发症 心力衰竭1 监测患者的心率 血压 及血氧饱和度 严密观察病人有无呼吸困难 咳嗽 咳痰 少尿 颈静脉怒张 心率加快等 听诊肺部有无湿啰音2 记录患者的 出入量 控制输液速度 3 避免情绪激动 饱餐 用力排便等可加重心脏负担的因素4 一旦发生心力衰竭 则按心力衰竭进行护理护理评价 患者未发生心力衰竭 56 护理措施 潜在并发症 心率失常1 急性期严密心电监测 及时发现心率及心律变化2 发现频发室性期前收缩及严重的房室传导阻滞时 应立即通知医生3 遵医嘱使用利多卡因等药物 警惕室颤或心脏停搏的发生4 准备好急救药品和设备 随时准备抢救护理评价 患者未发生心律失常 57 护理措施 活动无耐力 心肌氧的供需失调有关1 绝