子宫肌瘤剔除术的手术方式选择.doc

子宫肌瘤剔除术的手术方式选择【关键词】 子宫肿瘤剔除术；妇科手术方法；腹腔镜 【摘要】 目的 评价和比较3种手术方式(腹腔镜、经阴道与开腹子宫肌瘤剔除术)的临床效果。方法 选择2003年3月2005年11月在我科行子宫肌瘤剔除术共46例患者，其中腹腔镜子宫肌瘤剔除术(简称腔式)的患者14例，经阴道子宫肌瘤剔除术(简称阴式)的患者12例，与同期行开腹子宫肌瘤剔除术(简称腹式)20例进行比较，评价三组的临床效果。结果 腔式组、阴式组住院时间、术后排气时间、术后发热均较腹式组短，而出血量增加较腹式差异有显著性。结论 腹腔镜子宫肌瘤剔除术、阴式子宫肌瘤剔除术与开腹子宫肌瘤剔除术相比各具有一定优势。可根据不同的情况而选择，满足患者多方面的要求。 【关键词】 子宫肿瘤剔除术；妇科手术方法；腹腔镜 Choice of operation for uterine myomectomy GUO Cai-feng，YU jiang，XU Ping，et al.Department of Gynecoobstetrics，The Second Affiliated Hospital of Fujian University of TCM，Fuzhou 350003，China 【Abstract】 Objective To assess and compare the clinical efficacy of laparoscope、transvaginal and abdominal myomectomy for uterine myoma.Methods 14 patients with uterine myomal who received laparoscope myomectomies and 12 patients with uterine myomas who received transvaginal myomectomies in our Department of Gynecology from March 2003 to November 2005 were assessed，20 cases who received routine transabdominal myomectomies during the same period were taken as controls.The differences of clinical efficacy were amalyzed.Results The duration of hospitalization after operation，flatus from anus and the post-operation fever in the laparoscope myomectomy group and the vaginal myomectomy group were significantly shorter them those in the abdominal myomectomy groups.Howerer，there was a significant difference of blood loss in the two groups than those in the abdominal myomectomy group.Conclusion Laparoscope myomectomy and transvaginal myomectomy has some advantages，over abdominal myomectomy，worthy to be recommended. 【Key words】 Myomectomy；Gynecologic operative technique；laparoscopy 子宫肌瘤是妇女多发的良性肿瘤，随着科学技术的发展，其治疗的手段也不断的多样化，根据病人年龄和肿瘤的大小，具有不同的要求，近年来妇科领域不断有人在向传统的开腹手术挑战，微创概念在我们医务工作者的头脑中深化，同时也开始在老百姓的就医观念中生存，为此我们也在不断的作出努力，在针对不同的病人的病情、要求和年龄，开展了不同术式子宫肌瘤剔除术，报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2003年3月2005年11月，我院共收治要求行子宫肌瘤剔除术病人46例，年龄2745岁，平均38岁，子宫大小在孕50天孕3月大小不等。肌瘤的大小在510cm不等。腹式子宫肌瘤剔除术20例，阴式子宫肌瘤剔除术12例，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术14例。病例选择标准：单个肌瘤直径5cm，或多个肌瘤数目在4个以内。术前常规行宫颈细胞学检查，排除宫颈癌可能。月经不正常者行诊断性刮宫排除子宫内膜癌。 1.2 方法 均连续硬膜外麻醉，腔式组加气管插管静脉麻醉。 1.2.1 腹式组 按传统的腹式子宫肌瘤剔除术方法操作。 1.2.2 阴式组 前壁肌瘤，选择于膀胱宫颈沟下方0.3cm处横行切开阴道黏膜，深达宫颈筋膜，锐、钝性分离膀胱宫颈间隙，直达膀胱子宫腹膜反折。打开反折腹膜(对后壁肌瘤，于直肠宫颈交界处横行切开阴道黏膜，锐、钝性分离宫颈直肠间隙，打开子宫直肠腹膜反折，向后翻出子宫)，进入腹腔。进入腹腔后钳夹瘤核所在部位的子宫肌壁，并牵至切口处，于肌瘤表面纵行切开达假包膜，剔除肌瘤，可吸收线缝合子宫肌层切口，注意缝合时不留死腔。可吸收线连续缝合腹膜及阴道黏膜，术毕。 1.2.3 腹腔镜组 取头低脚高位，于脐部进气腹针形成CO2气腹，气腹压力1315mmHg。腹部做三点穿刺。脐部进腹腔镜，两下腹进操作器械，必要时置举宫器，肌瘤周围注入20U缩宫素。在肌瘤正中切开子宫肌层，深达肌瘤，边牵拉边分离假包膜，遇有血管双极电凝后剪断，剥出肌瘤。可吸收线8字间断或连续全层缝合，关闭残腔。剥出肌瘤电动粉碎机旋切取出。 1.3 术中出血用容积法和称重法进行评估。 1.4 统计学处理 采用SPSS软件包进行t检验，方差分析，2检验。 2 结果 2.1 三种手术方式结果比较 见表1。 表1 3种术式的手术效果比较 注：P0.05 2.2 并发症的发生 1例阴式手术患者因子宫肌瘤达10cm(患者强烈要求经阴道手术)，娩出肌瘤时因扩大切口使膀胱损伤，发现后立即修补，术后无后遗症。此患者术后3h阴道引流出30ml鲜血，考虑子宫切口渗血给予止血、压迫后血止。2例腔式的患者皮下气肿，轻者局限在腹部，重者达到面部，术后48h吸收，无后遗症。 3 讨论 3.1 手术结果的比较 从上述结果可见，阴式和腔式2种微创手术在出血量、术后排气时间、术后发热方面较传统的开腹手术出血量多、排气时间短、术后发热少，并有统计学差异。而住院时间阴式和腔式较腹式短，住院费用以腔式为高，因为使用特殊器械所致；此外阴式和腔式手术的患者年龄较腹式手术的偏大，其原因在于患者绝大多数为已生育过的妇女，但又不想切除子宫，而开腹手术患者多半有生育要求或肌瘤过大，手术切口的要求比较高。 3.2 手术方式的选择与手术体会 我科近年来在开展腹腔镜微创手术的同时，开展经阴道微创手术。手术的成功与手术的技巧及适应证的选择关系较大，如超过10cm的子宫肌瘤或肌瘤位于阔韧带者，微创的难度较大，我们曾有2例类似病人中转开腹手术，1例阴式手术的患者(如上述)术后增加了并发症，另1例为腔式手术患者由于手术时间长、出血增多，手术难度较大增加了手术的危险性(如皮下气肿、高碳酸血症、心血管并发症等)。腹腔镜子宫肌瘤剔除术选择适当病例(术前B超检查肌瘤的位置尤为重要)，操作者具有娴熟的镜下缝合技术，同时正确的选择子宫切口、缝合线、止血方法是减少术中出血和保证手术成功的关键；与开腹比较腔式具有术野暴露清楚，在镜下直视操作，安全可靠，创伤小、术后疼痛程度轻及恢复快、住院时间短等优点。随着腹腔镜手术操作技巧的提高和器械的更新改进，该手术无疑是一种保留子宫的理想方式。缺点：镜下缝合瘤腔对合解剖、做到解剖复位较难；术中出血较多。文献报道腹腔镜手术严重并发症发生率为01.8%1，因此是一种安全可行的方法。再者，子宫肌瘤复发率高达14%40%，不少患者可能还需再次手术2，在腹腔镜下行子宫肌瘤剔除术避免开腹，即使复发再次行腹腔镜手术也易于接受。一般子宫小于14孕周、子宫肌瘤少于3个、肌瘤小于8cm并位于浆膜下或肌壁间突向浆膜3的病例可选择该术式。随着手术技巧的提高，适应证可以适当放宽，但黏膜下子宫肌瘤、肌壁间肌瘤突向宫腔或子宫肌腺症不宜选择该术式。阴式子宫肌瘤剜除术适合以下情况者：(1)单个肌瘤或几个肌瘤均生长于子宫的某一部位；(2)肌瘤直径小于8cm；(3)阴道松弛、有足月分娩史；(4)良性子宫肌瘤无粘连4，5。与腹式相比，术后住院时间、术后排气时间等方面均优于腹式。由于该手术中子宫肌层的缝合是在直视下进行，愈合成功的可能性较其他微创手术更大，更适合有生育要求的女性。有报道显示其术后怀孕的成功率为30%50%，孕后子宫破裂则罕见6。随着手术经验的积累，手术时间、出血量也可能逐渐减少。 由于我们开展上述两种微创手术的时间不长，尚不够熟练，因此手术时间、出血量较传统的开腹手术略高，但术后微创效应明显的显现，尤其是精神状态恢复快，其次是体力恢复快。但术后并发症的不可预测性需医生担当更大的风险和更强的责任心，如腹腔出血、阴道感染、电损伤等。而开腹手术在不孕症患者尤其是子宫肌瘤位置靠近输卵管，肌瘤过大，多发性子宫肌瘤时有优势，手术难度小，创伤大。所有需行子宫肌瘤手术的妇女患者均需面临选择子宫切除还是肌瘤剔除的问题。有许多因素会影响手术方式的选择，如患者的年龄、对生育的要求、继续保留月经的希望以及子宫状况等。因此3种手术各有其适应证，互相补充。 3.3 关于妇科微创手术的一些看法 微创手术是建立在常规开腹手术的基础上，微创的概念不仅仅是“小刀口手术”，而是比开腹手术具有更小的身体创伤、更好的内环境稳定状态、更好的心理效应、更精确的手术结果；随着对子宫内分泌及其产生多种活性物质功能的认识，应用微创理念行子宫肌瘤剔除，不但可以保留子宫的功能，而且能使子宫功能状况得到改善，如减少月经量、增加生育机会等。目前常用的方法有阴式肌瘤剔除术和腔式子宫肌瘤剔除术，至于何种更具有优势，目前尚无定论，有待于更多的进行这方面的研究。尤其阴式子宫肌瘤剔除术，术者在直视下进行每一步操作，更直观、更精确，对毗邻的器官干扰小，不需要复杂、昂贵的器械。此外，该术式还满足了许多患者对隐私和审美的要求。在实践的基础上使这一技术更加完善，以造福更多的患者。 随着科学技术的发展，新的医疗器械的不断开发，微创手术的开展将更为安全、广泛。在“以人为本的”当今医疗服务理念的倡导下，医疗服务不仅仅是解决“切除”的问题，而是要恢复患者的心理健康和身体的完整性，要打造个性化的服务，如何服务得更好更完美，这对于女性患者更为重要。随着新时期医疗技术的发展，对医生的要求也越来越高，必须具备各种手术技能，善于接受新知识，更新观念，为病人量体裁衣，才能成为真正意义上的专家。 【参考文献】 1 Miller CE.Comparison of spend and techniques.Obstet Gynecol Clin North Am，2000，27(2)：407-420. 2 Dubuisson JB，Fauconnier A.Laparoscopic myomectomy predicting the risk of conversion to an open procedure.Hum Keprod，2001，16(8)：1726-1731. 3 黄建昭.临床妇科腹腔镜诊疗学.广州：广东科技出版社，2002，137-138. 4 Okaser，胡立，翻译.妇科手术图谱.第二版.广州：广东