（优质课件）辨证与辨病

辨证与辨病在临床中的运用 1 前言 传统中医药重视 病 证 药 三者结合 中医临床与中药应用的紧密结合已有近两千年历史 在古代 中医中药不分家 上山采药 下山行医 古往今来 有不少医家善药 也有不少药家善医 医药交融 是优秀中医临床人才和优秀中药临床人才具有的传统特色 如孙思邈 李时珍等先贤即为典范 随着社会的发展和行业分工细化 医药逐渐分离 中医师只管辩证开方 中药师只管调配发药 两者各行其是 医不识药 药不懂医 中医和中药脱离的状况愈加严重 中医药之所以历时数千载而不衰 正是由于中医药形成了一套完整的理论体系 中医 中药紧密结合 辨证论治 认识中药 合理应用至关重要 2 目录 3 4 辨证与辨病相结合 中医从来就很重视病名诊断 黄帝内经 开辨病之先河 汉代张仲景立辨病论治之楷模 后世医家结合自己的临床实践 对辨病论治不断补充和发展 使中医对病的认识逐步深化 从中医文献中记载的病名来看 汇总起来不下数百种 5 辨证与辨病相结合 根据临床上某一个或某几个突出的临床表现而确定的 如哮喘 眩晕 消渴等 根据致病因素或主要病理变化而命名的 如痰饮 痨瘵 痹病等 以感受四时温热病邪的特点而命名的 如风温 暑热 秋燥 冬温等 采用取类比象法 抓住某些疾病的临床表现特点形象地予以命名的 如奔豚气 梅核气 霍乱等 6 辨证与辨病相结合 证 即证侯 它是中医对疾病发展过程中无穷变化着的本质和现象在某一瞬间时态上的表现所作出的病理概括 7 辨证与辨病相结合 随着现代医学科学技术的发展和进步 传统的辨病与辨证已越来越不能满足人们认识和治疗疾病的需求 其局限性已渐渐在临床上显露 为弥补传统的辨病与辨证方法不足 将现代医学诊断疾病的指标作为中医辨证的一部分 不仅可以提高辨证的客观性和准确性 而且还给传统的辨证思维方式以新的思想 8 辨证与辨病相结合 科学的诊断应无条件接受 因此本人在临证时主张采取双重诊断 灵活运用 病证结合 无症从病 无病从证 等方法 9 辨证与辨病相结合 病证结合在临床中 首先是诊断病人患了什么病 再根据中医理论辨证治疗 只有病证并重 把二者有机的结合起来 临床疗效才显著 10 辨证与辨病相结合 如临床常见的慢性胆囊炎 胆石症和部分胃 十二指肠溃疡病人 都可表现为右肋部胀满或痛 都可用疏肝理气法治疗 但由于二者各有其病理特点 治疗时还应同中有异 慢性胆囊炎 胆石症 加郁金 茵陈 焦栀子等利胆之品 胃 十二指肠溃疡 加左金丸 海螵蛸等制酸 11 辨证与辨病相结合 2 无症从病随着现代医学的发展 有些疾病早期或后期无任何临床症状可辨 而理化检查异常 对这类病人 采用因病施治之法 12 辨证与辨病相结合 李某 女 32岁 农民 因体检发现乙肝病毒感染 月来就诊 病员自我感觉良好 无任何症状 舌质淡红 苔薄白 脉平 肝功报告示正常 两对半示 HBsHg HBsAb HBeAg HBeAb HBcAb 超示 肝脾不大 13 辨证与辨病相结合 治法 疏肝理气 扶正解毒 方药 柴胡12g 枳壳12g 白芍20g 青皮10g 郁金10g 茯苓15g 陈皮10g 板兰根15g 栀子15g 虎杖15g 黄芪30g 党参20g 炒山楂15g 建曲15g 甘草3g 治疗半年多 用上方加减 转为小三阳 14 辨证与辨病相结合 3 无病从证无病是指目前暂时未能诊断出来的病 如一些不明原因的口干等各种检查未发现任何异常 但中医辩证却已明确显示胃阴虚 肝肾阴虚证 此时应无病从证 采用益胃汤或一贯煎 六味地黄丸之类的方剂加减治疗 常获得满意疗效 15 辨证与辨病相结合 4 中西结合中医 西医虽然理论体系不同 各有长处 各有千秋 不能相互攻击其短 而应该取长补短 一个好的中医 应在学习中医同时 不断学习现代医学 为中医学服务 提高临床疗效 如肺结核 慢性胃炎等 16 辨证与辨病相结合 例 胡某 男 42岁 阆中干部 年前在当地医院确诊为 肺结核 经抗痨治疗 一直未愈 近半年来感倦怠无力 潮热 盗汗 有时痰中带血 劳动能力明显下降 复查胸片发现 右中肺 左上肺有空洞 该病员有耐药的可能 嘱其继续抗痨治疗 结合脉证 中医辩证为 阴虚肺热 17 辨证与辨病相结合 处方 太子参30g 北沙参30g 麦冬20g 百合20g 白芨30g 白茅根30g 藕节炭30g 煅龙骨30g 煅牡蛎30g 知母15g 地骨皮15g 甘草3g 服药20剂后 痰中带血消失 倦怠乏力 潮热 盗汗等症状明显好转 复查胸片肺部情况有部分改善 以后患者一直以上方为基础加减 服药半年 症状缓解 复查胸片 右中肺空洞愈合 左上肺空洞变小 其后病员不愿服中药 继续用西药抗痨 一年后病愈 18 19 辨证抓主症 辨证论治是中医学的核心 是精髓 对辨治现代医学诊断明确的疾病 不能只停留在西医诊断 中医辨证分型的框架上 而应运用中医理论 分析疾病内在的规律及不同阶段的病机演变 从病机分析入手 从总体上 动态中把握治疗 抓关键 抓主症 20 辨证抓主症 对慢性支气管炎肺气肿的治疗 急性发作时咳 喘是主要症状 本病的发生 多因久病肺虚 痰浊潴留 每因再感外邪诱使病情发作加剧 自拟有一个基本方麻杏前胡饮 药有 蜜麻绒15g 苦杏仁15g 前胡15g 法半夏15g 黄芩15g 蜜紫菀15g 蜜瓜蒌仁15g 苏子15g 白芥子15g 葶苈子15g 甘草3g 然后再根据兼证随证加减 鼻塞加辛夷15g 苍耳子15g 阳虚加制附片15g 热重加桑白皮20g 鱼腥草30g 21 辨证抓主症 同一个疾病在不同的发展阶段 主症不同 病机特点也要发生变化 如肝硬化腹水 即中医的鼓胀 本病的病因主要有 酒食不节 情志所伤 血吸虫感染 及其它疾病转变等 其病机为肝脾肾三脏受病 气 血 水 瘀积于腹内 导致腹部日渐肿大 而成为鼓胀 22 辨证抓主症 其中肝气郁结 气滞血瘀 遂致脉络壅塞 这是形成鼓胀的前提 见肝之病 知肝传脾 脾脏功能受损 运化失职 遂致水湿停聚 这是形成鼓胀的一个基本因素 再就是肾脏的气化功能受损 不能蒸化水液 而使水湿停滞 这是病情加重 日久难愈的重要因素 所以对肝硬化治疗 不仅局限于肝 还应考虑脾肾或其它脏腑 要在动态中把握病机 23 24 临床常见病的治疗 反流性食管炎的治疗反流性食管炎是由于食管下括约肌功能失调 不能阻止胃或十二指肠内容物的反流入食管 而引起食管炎症 以至溃疡等病变的一种疾病 本病发病率相当高 若长期存在 最终形成瘢痕和狭窄 根据患者临床主症的不同 分别属于祖国医学吐酸 嘈杂 呕吐 胃痛等病范畴 25 临床常见病的治疗 胃酸的分泌 排泄和发挥作用 主要依靠肝的疏泄功能控制和调节 若肝的疏泄功能正常 则胃酸分泌正常 并能正常的发挥消化饮食的作用 促进脾胃运化功能健旺 反之 若肝失疏泄 肝胃不和 则胃酸过多 并随上逆之胃而反流入食道 可见泛酸 胸骨后烧灼感及 或 疼痛等症状 26 临床常见病的治疗 本病虽有寒 热 虚 实不同 但从临床所见 热邪致病多见 临证时 常用四逆散 左金丸 金铃子散 芍药甘草汤等加减化裁 并重用白芍 烧痛明显加焦山栀 知母 地骨皮 鱼腥草 大便干结加生大黄 27 临床常见病的治疗 治疗乙型肝炎病因病机外因有湿热疫毒 饮食不节 其中最主要是湿邪疫毒 内因则与正气亏虚 内伤不足 湿热疫毒入侵机体后 若正盛邪微 则可祛邪外出 临床上可不出现症状或临床表现轻微 若正虚邪恋 正邪呈相持胶着状态 则病情迁延难愈 若邪实正衰 正不胜邪 则病情危重 虽积极救治 但大多难以挽回 因此在临床上必须将正气的盛衰放在首位 28 临床常见病的治疗 辩证分型论治 肝胆湿热型 治法 清热利湿 解毒醒脾 活血凉血 方用 茵陈蒿汤加减 常用药 茵陈 虎杖 金钱草 栀子 赤芍药 山楂 佩兰 藿香 茯苓 生大黄等 29 临床常见病的治疗 辩证分型论治 肝郁气滞型 治发 疏肝理气 活血解毒 方用 四逆散加减 常用药 柴胡 枳壳 白芍药 青皮 郁金 生山楂 神曲 丹参 茯苓 陈皮 虎杖 白花蛇舌草等 30 临床常见病的治疗 辩证分型论治 肝郁脾虚型 治法 疏肝活血 健脾益气 方用 逍遥散加减 常用药 柴胡 当归 白术 茯苓 陈皮 生山楂 赤芍药 麦芽 神曲 党参 黄芪 虎杖 白花蛇舌草等 31 临床常见病的治疗 辩证分型论治 肝肾阴虚型 治法 滋肾柔肝 养阴活血 方用 一贯煎加减 常用药 北沙参 生地黄 太子参 当归 麦门冬 丹参 生山楂 鳖甲 虎杖 白花蛇舌草等 32 临床常见病的治疗 用药特点 黄疸的治疗黄疸发病 主要是湿邪为患 从脏腑来看 不外脾胃肝胆 往往由脾胃涉及肝胆 叶天士说 阳黄之作 湿从火化 阳主明 治在胃 阴黄之作 湿从寒化 阴主晦 治在脾 阴黄常选用理中汤 六君子汤 三仁汤 茵陈术附汤 阳黄临床上清热祛湿退黄是其基本治法 金钱草 茵陈是必用之药 33 临床常见病的治疗 阳黄患者在具体辩证施治过程中 首先从病因上分辨湿热的轻重 进一步分清上 中 下三焦之病位 邪偏于中 上二焦者 应侧重宣化畅中散湿 使邪从中 上二焦化散 可选用辛凉或芳香化湿的药物 如藿香 佩兰 白豆蔻 薏苡仁 薄荷 金银花 陈皮 菊花等 34 临床常见病的治疗 邪偏于中 下二焦 可兼见尿黄 尿痛 尿急 热盛者 大便干结 湿盛者 便溏 湿热并重者 大便黏滞不爽 治法应畅中通利 使其从小便或大便而出 可选用大黄 滑石 泽泻 石韦 瞿麦 猪苓 木通等 邪弥漫三焦 则宣上畅中 通利三焦 使弥漫的湿热迅速退却 35 临床常见病的治疗 用药特点 转氨酶升高的治疗现代药理研究表明 柴胡 垂盆草 龙胆草 虎杖 蒲公英 败酱草 田基黄 葛根 五味子 枸杞子 女贞子等具有降酶作用 根据药物性味的差异和功效主治不同 辨证施治 针对性选择符合其证型的乙型肝炎转氨酶升高患者 36 临床常见病的治疗 龙胆草 性味苦寒 有泻肝胆实火 除下焦湿热的作用 适应乙型肝炎转氨酶升高属肝胆实火或湿热者 尤其适应热偏盛者 虎杖 味苦性平 有利湿退黄 活血 通络之功 适用于湿偏盛者 垂盆草 味甘淡性凉 有清热解毒利湿作用 在肝病的治疗中 主要适应邪热或湿热炽盛的急 慢性肝炎而转氨酶升高患者 尤其对热偏盛者有效 五味子性味酸 温 具有益气 生津 滋肾固本之功 因其能 入肝而补肾 入中宫而益脾胃 本草纲目 用于肝肾阴亏 气血不足 脾肾阳虚等证型较理想 37 临床常见病的治疗 用药特点 活血化瘀的应用肝主疏泄 肝藏血 由于情志郁滞不畅 肝失疏泄 气机不畅 致使血流运行不利而血瘀 久病入络 血瘀络阻是肝病发展的必然转化 近年来的研究表明 在乙型肝炎病变过程中 不仅肝脏有微循环障碍 而且还可以出现程度不等的外周循环障碍及血液流变学指标异常 为乙型肝炎的瘀血学说提供了一定的科学依据 38 临床常见病的治疗 常用药 生山楂 丹参 赤芍药 鳖甲 生地黄 桃仁 红花 三七 三棱 莪术 穿山甲 地鳖虫等 其中生山楂 丹参 赤芍药 鳖甲四药 攻邪不伤正 临证尤喜用之 应用活血药治疗肝炎固然对改善症状 恢复肝功能有较好的疗效 但用之不当亦可产生某些副作用 故临床应用时 注意与补气药 养阴药 止血药 清热药等配伍 39 临床常见病的治疗 用药特点 中西医结合组方有的患者病程尚短或病程虽长 但无任何症状 自我感觉良好 对于这一类无证可辨的患者 必须把中医的宏观认识与西医微观认识有机结合在一起进行组方 40 临床常见病的治疗 一方面要清除乙型肝炎病毒 可选用清热解毒 白花蛇舌草 板蓝板 山豆根 金银花 蒲公英 土茯苓 鱼腥草等 清热利湿 虎杖 龙胆草 黄柏 栀子等 活血化瘀 桃仁 红花 丹参 川芎等 疏肝理气 柴胡 砂仁 白豆蔻等 补益 党参 黄芪 熟地黄 女贞子 枸杞子等 药 41 临床常见病的治疗 另一方面 提高机休免疫功能 可选用补气健脾 党参 黄芪 白术 薏苡仁等 补血 当归 熟地黄 阿胶 何首乌等 补阳 仙茅 淫羊藿 补骨脂 菟丝子 肉从蓉 鹿茸等 补阴 女贞子 沙参 天门冬 生地黄 冬虫夏草等 药 42 临床常见病的治疗 对鼓胀的治疗病因病机酒食不节 情志所伤 血吸虫感染 及其他疾病转变等 肝气郁结 气滞血瘀 遂致脉络壅塞 这是形成鼓胀的前题 见肝之病 知肝传脾 脾脏功能受损 运化失职 遂致水湿停聚 这是形成鼓胀的一个基本因素 再就是肾脏的气化功能受损 不能蒸化水液 而使水湿停滞 这是病情加重 日久难愈的重要因素 所以说鼓胀起源于肝 形成于脾 加重于肾 从肝 脾 肾转变 反映了病情由轻到重的过程 43 临床常见病的治疗 辨证分型 肝郁脾虚型 见于肝硬化初期 腹水量不多 临床表现为 面色苍黄或晦暗而无光泽 体倦乏力 腹胀纳呆 两肋胀痛 小便短少 大便通调或次多量少 舌苔白腻 脉弦 常用方 柴胡疏肝散合五苓散加减 44 临床常见病的治疗 辨证分型 脾肾阳虚型 多见于肝硬化中 晚期 腹水量多 临床表现为腹大胀满不舒 早宽暮急 畏寒肢冷 面色萎黄或白 脘闷纳呆 或有下肢浮肿 或有阳痿 大便溏泄 小便短少不利 舌质胖 淡紫 舌苔厚腻或呈白滑 脉象沉迟或沉弦缓 常用方剂实脾饮加减 45 临床常见病的治疗 辨证分型 肝肾阴虚型 多见于肝硬化中 晚期 大都属于阳伤及阴或素体阴虚 或出血过多 或因过多攻下而致阴伤 常用阴虚鼓胀方 自拟经验方 女贞子30g 旱莲草30g 石斛15g 山药30g 薏苡仁30g 太子参15g 北沙参30g 枸杞20g 白茅根30g 生白术30g 猪苓15g 泽泻15g 丹参15g 甘草3g 鳖甲20g 46 临床常见病的治疗 辨证分型 肝脾血瘀型 本型多见于肝硬化早期 腹水量不多 表现肝或脾肿大 或见肝硬化中 晚期经治疗腹水明显消退 仅表现肝或脾肿大 或见肝硬化脾切除门脉断流 或分流 术后 舌质紫暗 或有瘀点瘀斑 舌下静脉怒张 脉沉弦或弦涩 常用方药 大黄蟅虫丸加党参 黄芪 鳖甲 47 临床常见病的治疗 4 慢性肺源性心脏病的治疗病因病机病变首先在肺 继则影响脾 肾 后期病及于心 从肺 脾 肾 心的传变过程 是一个肺气肿逐渐加重的过程 也是一个从不累及到逐渐累及心血管而发展为肺心病的过程 综上所述 肺心病病机特点为 早期以痰浊为主 渐而痰瘀并见 终至痰浊 血瘀 水饮错杂为患 48 临床常见病的治疗 辨证分型 痰浊壅肺型治法 化痰降气 宣肺平喘 常用麻杏前胡饮 经验方 蜜麻黄10g 苦杏仁10g 前胡10g 法半夏10g 黄芩15g 蜜紫菀15g 浙贝母10g 苏子10g 白芥子10g 炒菜菔子30g 葶苈子10g 赤芍药15g 茯苓15g 陈皮10g 甘草3g 49 临床常见病的治疗 辨证分型 痰瘀阻肺型治宜涤痰祛瘀 泻肺平喘 常用桃红四物汤合二陈汤加减 50 临床常见病的治疗 辨证分型 痰瘀蔽窍型治宜涤痰开窍息风 佐以化瘀 常用涤痰汤加减 51 临床常见病的治疗 辨证分型 阳虚水乏型治宜温中化饮 利水 佐以活血化瘀 常用真武汤 五苓散 已椒苈黄汤加减 52 临床常见病的治疗 辨证分型 肺肾气虚型治宜益肺补肾 佐以活血化瘀 常用补肺汤加减 53 临床常见病的治疗 用药特点 重视活血法的应用 冬病夏治用药心得 治咳嗽不离麻杏不忘四子 补肾常用补骨脂与胡桃仁 补气常用人参与紫河车 敛肺常用诃子与罂粟壳 54 临床常见病的治疗 5 对久咳的治疗咳嗽的病因 不外乎有外感 内伤两大类 外感咳嗽为六淫外邪侵袭肺系 内伤咳嗽为脏腑功能失调 内邪干肺 不论外感或内伤咳嗽 均属肺系受病 肺气上逆所致 对于此病 应将外感 内伤视为一体 因为内伤咳嗽 常因外邪所诱发 以 宣 降 清 温 润 敛 为法 自创 麻杏前胡饮 该方主要药物有 蜜麻绒10g 苦杏仁15g 前胡15g 黄芩15g 蜜紫菀15g 蜜款冬花15g 浙贝母10g 百部15g 蜜瓜萎仁15g 蜜桑白皮15g 罂粟壳10g 甘草3g等组成 55 临床常见病的治疗 麻杏前胡饮主要药物有 蜜麻绒15g 苦杏仁15g 前胡15g 黄芩15g 蜜紫菀15g 蜜款冬花15g 浙贝母10g 百部15g 蜜瓜萎仁15g 蜜桑白皮15g 罂粟壳10g 甘草3g等组成 56 临床常见病的治疗 6 对支气管哮喘的治疗哮喘之因 痰瘀留伏 结成窠臼 潜伏于内 复加外感风寒 饮食等因素 以致痰阻气道 肺气上逆所致 临床以寒哮为主 热哮证的出现 往往是在寒哮的基础上演变而来 多为寒郁化热所致 其热象是标 是暂时 不是病证的主体 主张用温法和温药治疗 常用仲景之小青龙汤 射干麻黄汤 小青龙加石膏汤治之 痰多合二陈汤 喘甚加四子 苏子 白芥 莱菔子 葶苈子 病久加全蝎 地龙 僵蚕 哮喘反复频发 正气必虚 故在平时缓解期 应培补正气 从本调治 根据体质和脏气的不同虚候 分别从肺 脾 肾着手 57 临床常见病的治疗 7 对泌尿系统结石的治疗泌尿系结石的形成 皆为湿热蕴积 尿液受其煎熬 日积月累 尿中杂质结为砂石 同时与生活环境 水土因素也有关 一般可分为湿热型和肾虚型 结石病人的血液多处于较高的浓 粘 聚状态 不论有无瘀血外候 都应配合川牛膝 生地等活血化瘀以增加疗效 尤其结石不动 更应配合化瘀 清热凉血 由于气为血帅 气行则血行 故化瘀不忘行气 活血化瘀可以松解组织粘连 推石降下 在临证中注重三金 金钱草 鸡内金 海金砂 二石 石苇 滑石 的应用 58 临床常见病的治疗 湿热型 常常突然发作 少腹拘急 腰腹绞痛难忍 尿中带血 或伴发热 尿频 尿急等 舌红 苔黄腻 脉弦或滑数 治以淡渗利湿 通淋排石 自拟 排石汤 药有 石苇20g 瞿麦20g 扁蓄20g 栀子15g 鸡内金10g 海金砂30g 金钱草30g 香附15g 生地15g 威灵仙15g 通草6g 川牛膝15g 延胡索15g 甘草3g 若疼痛甚加白芍30g 罂粟壳6g 59 临床常见病的治疗 肾虚型 常以肾阳虚为主 多因久服清利之剂 或素体命火不足 临证多见腰酸腿软 畏寒肢冷 气短自汗 阳痿 早泄 大便溏 小便清长 治宜补肾温阳 温阳与清利并施 常用肾气丸加金钱草 石苇等 60 临床常见病的治疗 8 对肾炎的治疗急性肾炎的治疗 应祛风发表 宣肺利水 急性肾炎往往由外感引起 其临床表现与 金匮 的风水相类似 水因风起 风在整个病变过程中起主导作用 其病机主要是由于外邪侵入 肺先受病 继而入侵至肾而发病 故在治疗上着眼于宣散风邪以孤立水势 根据自己多年的临床经验总结 个经验方 61 临床常见病的治疗 肾炎 号方 麻黄15g 连翘12g 赤小豆30g 桑白皮15g 茯苓15g 泽泻15g 猪苓15g 白茅根30g 鱼腥草30g 甘草3g 适用于急性肾炎症见颜面水肿 头痛 肢节酸楚 小便不利 肾炎 号方 麻黄15g 生石膏30g 滑石30g 防己10g 木瓜15g 薏苡仁30g 商陆10g 羌活10g 防风15g 大腹皮15g 甘草3g 适于急性肾炎症见遍体浮肿 小便短少 62 临床常见病的治疗 肾炎 号方 麻黄10g 连翘12g 赤小豆30g 黄芪50g 白茅根30g 鱼腥草30g 杜仲15g 薏苡仁30g 甘草3g 适应于急性肾炎诸证悉缓 水肿不明显 而尿常规检查仍有蛋白 少量红细胞 白细胞 管型等 肾功能检查见血中肌苷 尿素氮仍偏高者 63 临床常见病的治疗 慢性肾炎的治疗以水肿和蛋白尿两个问题最难 病机是虚实寒热错杂 脾肾两虚为发病的内在因素 外邪 湿 瘀为发病的诱因 临证时宜祛邪与扶正并行 肾炎 号方 制附片30g 白芍20g 白术15g 茯苓15g 黄芪50g 白茅根30g 丹参15g 鱼腥草30g 益母草30 甘草3g 适应于脾肾阳虚型 肾炎 号方 熟地24g 山药12g 枣皮12g 牛膝15g 丹皮10g 茯苓15g 泽泻10g 制附片10g 黄芪30g 女贞子30g 甘草3g 适应于阴阳两虚型 64 临床常见病的治疗 对慢性肾炎蛋白尿中医治疗的认识 慢性肾炎蛋白尿往往在水肿消退后 长期不易消失 治疗蛋白尿 对防止低蛋白血症 增强机体抵抗力 预防肾炎的复发和恶化有一定意义 根据慢性肾炎蛋白尿的特征 结合临床体会 在治疗用药我认为应从脾 肾 湿 瘀四个方面调治 65 临床常见病的治疗 1 从湿辨治 急慢性肾炎水肿消失后 湿热未尽而蛋白尿迁延不愈或反复出现 肾炎病位在肾 肾之封藏功能为湿邪所干 迫津外出而见蛋白尿 湿为阴邪 其性重浊粘腻 脉濡数等 治法当从湿论治 以清利湿热为主 但用此法 不可过利伤阴 也不可过寒伤阳 以免湿热虽去而气阴俱伤 选用黄柏 泽泻 猪苓 茯苓 苍术 滑石各15g 白茅根30g 蒲公英30g 金银花15g 薏苡仁30g 车前草20g 若见血尿加生地20g 小蓟30g 咳喘气逆加麻黄10g 杏仁10g 地龙10g 66 临床常见病的治疗 2 从脾辨治 肾炎患者尽管水肿消退 但经久不愈者 一般都有脾虚见证 脾为后天之本 主运化水谷 若脾气虚弱 运化无权 统摄无力 精微下注而成蛋白尿 伴见面黄少华 纲呆 便溏 尿少 舌质淡胖 脉缓或濡细 法当从脾论治 以益气补脾 脾气旺盛 则蛋白易消 药用党参15g 淮山药20g 白术15g 黄芪30g 金樱子20g 芡实20g 薏苡仁30g 莲子20g 茯苓15g 泽泻15g 白果15g 煅龙骨30g 牡蛎30g 若胸闷腹胀者 加厚朴15g 面部四肢浮肿者 加猪苓15g 车前草15g 四肢怕冷加干姜6g 桂枝6g 67 临床常见病的治疗 3 从肾辨治 肾主藏精 为先天之本 五脏六腑之精统藏于肾 若肾气不足 固藏失职 精气外泄 即为蛋白尿 常出现面色灰黯 腰膝酸软 怯寒肢冷 夜尿频数 或尿后余沥 甚则阳痿滑精 舌淡苔白 脉细无力等症 法当以肾论治 以固其精 捭肾气充足 则尿蛋白易于转阴 药选用菟丝子15g 补骨脂15g 覆盆子15g 枸杞子20g 淫羊藿20g 鹿角霜15g 五味子15g 巴戟肉15g 金樱子15g 熟地黄20g 黄芪30g 若高血压者 去鹿角霜 淫羊藿 巴戟肉 加益母草30g 生龙骨30g 生牡蛎30g 菊花15g 钩藤20g 肾阴虚者 可用六味地黄汤加减 小便短赤者加车前草20g 黄柏10g 金钱草15g 轻度浮肿去熟地 加茯苓15g 猪苓15g 车前草15g 68 临床常见病的治疗 4 从瘀辨治 祖国医学有 血不行则病水 之说 可见肾炎与瘀血有一定关联 慢性肾炎迁延日久 当有 病久留瘀 之虞 瘀血主阻于肾络 营血受阻 肾气不充则封藏失司 精微外泄而成蛋白尿 在慢性肾炎蛋白尿患者中 常出现面色黧黑 皮肤瘀斑 肾区压痛 舌质紫黯或有瘀点 脉涩等 此时 若经他法治疗难以取效时 不论有无典型的瘀血临床表现 均可以从瘀论治 药用当归15g 川芎15g 赤芍15g 桃仁15g 红花10g 丹参20g 香附15g 益母草20g 若见脾肾阳虚者 加黄芪30g 党参15g 白术15g 淫羊藿20g 菟丝子15g 淮山药20g 69 临床常见病的治疗 慢性肾炎或肾病综合征大量蛋白尿属中医水肿范畴 多治健脾温肾利水之法 根据症状 舌 脉象而辩证为气虚血瘀者 自拟益气化瘀补肾汤加减辨治 常取得较好疗效 药用生黄芪30g 淫羊藿20g 石苇15g 当归15g 川芎15g 红花10g 续断15g 淮牛膝15g 桂枝10g 益母草30g 薏苡仁30g 甘草6g 益气化瘀 温阳利水 补肾培本 主治慢性肾炎日久 肾气亏虚 罗麦与之 气化不行 水湿潴留 肾功损害 缠绵不愈者 70 临床常见病的治疗 方中生黄芪甘温 专司益气培本 促进血液循环 且能利水 淫羊藿辛甘性温 功补肾阳 祛风湿 桂枝辛温 疏通经络 助阳化气 温中焦 暖下元 在慢性肾炎全过程中 脾肾阳虚是主要证型 而生黄芪 淫羊藿 桂枝是关键药物 除舌质红绛 湿热炽盛者外 均应选作主药 石苇甘苦性平 功专利水通淋 且能消除肾小球之病变 有抑制过亢卫气之功 川芎辛温 为活血理气之要药 红花辛温 活血破瘀生新 且有降压之功 当归甘辛温 补血活血 且有利尿之效 续断苦温 利水消肿 薏苡仁甘 淡 凉 益气化瘀利水 益母草苦 辛 微寒 活血利水 清热解毒 用大剂量有明显的活血利尿作用 且能降压和消除尿中之蛋白 现代药理研究认为 益母草具有抗凝 消除蛋白尿作用 甘草甘 平 调和诸药 71 临床常见病的治疗 加减 慢性肾炎急性发作或各型慢性肾炎合并上呼吸道感染 出现严重蛋白尿者 去生黄芪 红花 加金银花20g 连翘15g 鱼腥草30g 白花蛇舌草30g 蝉蜕10g 临床辨证为阳虚 加肉桂6g 巴戟天15g 鹿角霜10g 肾阴虚者加生地黄15g 龟板15g 枸杞子15g 女贞子20g 墨旱莲20g 脾虚者加党参15g 白术15g 淮山药20g 尿蛋白增高者 加金樱子15g 芡实15g 益智仁15g 浮肿明显伴高血压者加重益母草用量50 100g煎汤代水煎药 水蛭1 5g研末早晚吞服以化瘀利水 72 临床常见病的治疗 加减 血尿者加白茅根30g 小蓟30g 仙鹤草30g 琥珀3g早晚吞服 血胆固醇高者加泽泻15g 生山楂20g 焦山楂20g 腰部酸痛者加续断15g 桑寄生20g 腰部胀痛或刺痛者加桃仁15g 香附子15g 延胡索15g 丹参20g 尿中颗粒 透明管型多者加熟地黄20g 山茱萸15g 枸杞子20g 非蛋白氮及肌酐高者加生大黄10 20g 牡丹皮15g 黄柏15g 茯苓15g 白茅根30g 清热燥湿而去浊 73 临床常见病的治疗 古往今来医家治疗慢性肾炎均注重温振脾阳 即所谓 益火之源 以消阴翳 之法 然而在用此常法治疗慢性肾炎日久者 多奏效不著 根据多年的临床观察和治研所体会 慢性肾炎 脾肾两虚为发病的内因 风 寒 湿 热之邪为发病诱因 脏腑 气血 三焦气化功能失调是发病的病理基础 在治疗上必须坚持标本两顾 补泻并举 益气化瘀 通腑泻浊为治则 在慢性肾炎尿毒症阶段 必须坚持中西医结合治疗 若患者是肾虚为本 湿热水毒 浊瘀为标 绝不能只治其本 不治其标 在治肾的同时 必须配合化湿热 利水毒 泻浊瘀之品且能奏效 74 临床常见病的治疗 9 对头疼的认识 临证指南医案 头痛 邹时乘按 头为诸阳之会 与厥阴肝脉会于巅 诸阴寒邪不能上逆 为阳气窒塞 浊邪得以上据 厥阴风火乃能逆上作痛 故头痛一证 皆清阳上升 火风乘虚上入所致 清代林佩琴 类证治裁六 头痛论治 谓 眉棱骨痛 由风热外干 痰湿内郁 选奇汤 75 临床常见病的治疗 其致病因素以风火痰瘀最常见 自创 加减菊花茶调汤 主要药有 菊花15g 僵蚕10g 川芎15g 蔓荆15g 藁本15g 白蒺力15g 羌活10g 防风15g 黄芩15g 甘草3g 若肝阳上亢加石决明20g 珍珠母30g 夏枯草20g 钩藤20g 挟痰浊者合半夏白术天麻汤 挟瘀浊者加赤芍15g 丹参20g 全蝎6g 蜈蚣2条 76 临床常见病的治疗 10 辨证治疗眩晕经典理论 内经 曰 诸见掉眩 皆属于肝 即后世所说的无风不作眩 朱丹溪提出 无痰不作眩 张景岳倡导 无虚不作眩 后世有人强调相火和血瘀致眩作用 这些理论从各个不同角度阐发和丰富了眩晕的病因病机 指导着临床实践 眩晕一症以内伤为主 偶尔也可见到外感所致 病位虽在头颅脑髓 但究其病根 应责之于肝 脾 肾三脏 其病机三焦都可见到 在上多属风痰 在中多为清阳不升 浊阴不降 在下则为肝肾虚 77 临床常见病的治疗 辨证分型 肝阳上亢 眩晕耳鸣 头痛且胀 易怒 失眼多梦 或面红耳赤 口苦 舌红 苔黄 脉弦滑 治宜平肝潜阳 清火熄风 方用天麻钩藤饮加减 78 临床常见病的治疗 辨证分型 痰浊上蒙 头重如裹 视物旋转 胸闷作恶 呕吐痰涎 舌苔白腻 脉弦滑 治宜燥湿祛痰 健脾和胃 用半夏白术天麻汤加减 若痰阻气机 郁而化火 可用温胆汤加味 79 临床常见病的治疗 辨证分型 气血亏虚 眩晕 动则加居 劳累即发 面色胱白 倦怠乏力 心悸少寐 舌淡 苔薄白 脉弱 治宜补益气血 健运脾胃 方用钩芍六君子汤加黄芪 当归 80 临床常见