鼻饲胃管的新进展.doc

鼻饲胃管置入的新进展 南京医科大学附属南京医院麻醉科 刘通摘要：鼻饲法是临床基础护理的重要操作之一，鼻胃管置入为该操作的关健。近些年来，诸多专家对鼻胃管置入的方法进行了大量研究，使之更具有人性化和科学性，提高了一次插管的成功率，减轻了病人的痛苦。关键词: 鼻胃管，置入，进展鼻饲法在临床上得到了广泛的应用，是一种安全、方便、符合人体生理的营养支持方法。尤其对昏迷、上消化道肿瘤、口腔疾患等患者的营养支持特别有效。在鼻饲中最关键的环节是胃管的插入。虽大部分护士都熟练掌握其常规的操作方法，但临床上置管困难、置管异常的现象经常遇见。近年来,常规的胃管置入方法已显不足,因此对留置胃管置入更加注重个体与操作方法的多样化，为了能够快捷、方便、提高置管一次成功率，减轻患者的痛苦，很多临床工作者对插管方法进行了大量有意义的探索。现就留置胃管的方法方面的进展综述如下：1 置胃管的方法1.1 清醒的病人1.1.1 传统置管方法将鼻胃管沿患者一侧鼻孔插入至1015 cm 处，嘱患者做吞咽动作，并顺势将鼻胃管置入至预定长度1 。采用此方法置管时，易刺激喉上神经引起患者恶心、呕吐等不适导致置管失败。1.1.2 口含Vit C 片剂置鼻胃管法鞠贞会等2 提出口含Vit C 片剂置鼻胃管法，方法是让病人含化Vit C 片剂约60 s 后，插入鼻胃管约15 cm ，再随患者的吞咽动作置管。研究者通过对照传统组和实验组发现实验组病人唾液分泌增多，吞咽活动自然，并且能连续数次吞咽，一次插胃管成功率为91. 7 % ，对照组病人一次插胃管成功率为58. 5 % ( P 0. 01)，明显提高了成功率。1.1.3 两人配合插胃管法具体办法是让患者取坐位，需2名护士配合插管，一名护士站在患者右侧，负责插管，当胃管插入1416 cm时，嘱患者做吞咽动作，另一名护士站在患者左侧，一手扶患者肩背部，一手沿食管方向自上而下捋患者颈前区，这一动作要与患者的吞咽动作一致，缓缓插入所需长度，如患者感到恶心、呕吐时，稍停片刻，让患者深呼吸，同时轻拍患者背部，以分散患者注意力，减轻呕吐症状。该方法的优点是采取了坐位置管，患者可注视护士操作的每个环节，增加了安全感和主动意识，减轻了患者的被动心理，从而主动配合操作。闵素娟3等通过对照也发现实验组与对照组一次插管成功率分别是94.17%、69. 17%，P 0. 01。 两组比较有极显著性意义。1.2 昏迷的病人1.2.1 体位1.2.1.1 传统体位：对于昏迷病人，采取的是去枕平卧位，头向后仰1。1.2.1.2 侧卧位刘雄琼将120位格拉斯哥昏迷量表评分(GCS) 8 分的昏迷病人分为了实验组和对照组。对照组病人用传统法(即仰卧位) 置管，实验组病人用侧卧位置管，两组气管插管、气管切开和肥胖者比例数相等。由于当仰卧位时，胃管由鼻腔口腔凹陷的杓间区喉腔食道插入，而凹陷的杓间区与食道没有明显的界限，一旦胃管到了喉腔很容易进入气管，但侧卧位时，胃管由鼻腔口咽 喉咽食道插入，在喉咽部，两侧有深陷的梨状隐窝，为异物易存留之处4。胃管进入此处时空腔大，异物感小，不会引起恶心，故使胃管能顺利通过进入食道。结果实验组和对照组两种体位一次置管成功率分别是58%和42%，P 0.01，充分说明对昏迷病人采用侧卧位进行胃管置入一次插胃管成功率高于仰卧位56。1.2.2 胃管的选择与处理1.2.2.1 传统胃管 临床上一般都是选择硅胶管来做胃管1。1.2.2.2 带有导丝的胃管选柔软易弯曲的胃管(选择一次性16 号硅胶胃管) ，将导丝插入胃管腔内在胃管外均匀涂上灭菌液体石蜡代替传统的硅胶胃管。具体操作方法是操作者手持有导丝的胃管，从鼻孔插入，如遇阻力可作轻微旋转推进，阻力较大时应变换鼻孔，切忌暴力强插。插入约1416cm 时可抬起患者头部，使下颌贴近胸骨柄，扩大插入胃管的弧度，胃管可顺利地沿其向下滑过口咽部到达喉咽部，继续推进35cm 即2022cm 左右约到达食道中段，置入约40 45cm后将导丝缓慢拔出，推进胃管510cm。由于带导丝的胃管增加了硬度，避免了传统硅胶管易折叠，易盘曲在咽喉部或口腔内需要两次或多次反复插胃管的缺点。所以对于昏迷的长期需要胃管鼻饲的病人可以明显的减轻痛苦79。1.2.2.3 胃管冷冻处置法 即将质地较软的聚四氟烯鼻胃管放入冰箱速冻致硬，黄冰等10研究发现冻硬的鼻胃管既可达到与钢丝相同的效果，又因冻硬的鼻胃管插入口、咽、食管不久即受热软化，不会损伤插管路径，从而提高了一次性的成功率。1.2.2.4 胃管麻醉处置法 常规插胃管首先用液体石蜡均匀润滑胃管插入的长度，张凤云11改用利多卡因凝胶来代替液体石蜡，且观察胃管置入12h局部和全身情况。置入胃管管所致刺激反应的判定标准： 0 级无不适; 1级为轻微不适, 能忍受; 2 级为中度不适, 恶心、咽痛; 3 级严重不适, 不能忍受, 出现明显恶心、咽痛, 且伴有烦躁不安、心率加快、血压升高。结果如表：两组病人对胃管刺激的反应程度例( %)组别例数0级 1级2级3级实验组405( 12. 5)32( 80. 0)3( 7. 5)0( 0. 0)对照组400( 0. 0)6( 15. 0)11( 27. 5)23( 57. 5)注:P0.05。1.2.3 其他方法根据临床经验借助气管导管，胃镜，喉镜放置鼻饲管对于昏迷的病人都有不错的效果1214。或可用涂有石蜡油的胃管下至咽喉部位时，由助手用小勺将少量温开水顺患者嘴角注入，待患者出现吞咽反射时护士迅速将胃管随患者的吞咽动作插入，有阻力可以重复上面的步骤，也可以成功的插入15。这些都是最新方法经过临床的实验证明都能够有效地减少患者插胃管时的不适感。1.3 气管切开伴意识障碍的患者气管切开患者由于气管套的压迫，使胃管插入受到阻力。研究发现将患者保持头、颈、躯干水平位，当胃管置入1618 cm 感阻力增加时由助手拔出气管套管0. 51 cm ，操作者将胃管顺势插下，待胃管通过气管切开部位后再将气管套管返回原位，然后将胃管继续插至胃内，该方法与常规方法比较p0.01差异性显著，得到临床上的肯定16。林丽娟17等通过将患者床头抬高2030，头肩部和颈部偏右侧位，在胃管插入14cm16cm时，左手托起下颌关节向前抬起，再缓慢送人胃管至预定长度。这种方法与常规方法相比P0.05，差异有显著性意义，且对患者的生命体征影响小。2 结语综上所述，针对普通、特定需要留置鼻胃管的患者，大量临床工作者研究出了多种有效的置管方法如：口含Vit C 片剂置鼻胃管法、两人配合插胃管法、胃管麻醉处置法等等。这些都可以明显的提高一次插管的成功率，减轻了患者的痛苦，指导临床护理工作。在临床上应该根据不同的患者选择适合的方法。另外，对于小儿和成人留置胃管方法的区别，以及胃管如何固定更加不易脱落等有待进一步的研究，这对于临床的工作也有重要的意义。参考文献：1 殷磊.护理学基础. 北京:人民卫生出版社. 2002：162 鞠贞会,周进英,赵明明等. 口含维生素C 片插胃管效果观察. 实用护理杂志,2005 ,21 (8A) :35-363 闵素娟，刘爱美，王希芹，于春华. 插胃管方法的改进及临床分析 .齐鲁护理杂志 2009，15（5）：284 惠君.实地解剖学. 北京：人民卫生出版社，2002 :42.5 王淑新，武常芬，张剑. 植物持续状态患者侧卧位胃管置入法. 中华护理杂志，2002 ,37 (3) :2366 刘雄琼.不同体位胃管置入在昏迷病人中的应用. 长治医学院学报，2009，23(4):306 7 钟锦容，邓洁英.探讨昏迷病人成功置入胃管的方法. 中国实用神经疾病杂志，2009，11（22）：738 贾福玲，赵宜军，聂春梅.介绍一种应用漂浮导管内导丝插胃管的方法. 护士进杂志， 2003 ,18 (4) :689 李兵发，唐春炫.介绍一种利用引导钢丝辅助营养胃管置入法.解放军护理杂志, 2003 ,20 (2) :9410 黄冰，朱美玲，沈佩英等.胃管速冻后置入法用于昏迷或全身麻醉患者. 中华护理杂志，2003 ，39 (4) :7911 张凤云.利多卡因在留置胃管中的应用.护理研究，2004,18（4）：65512 李静. 应用气管导管插胃管的技巧. 菏泽医学专科学校学报, 2005 ,17 (3) :913 仲继宽，王惠娟，张方宜.气管切开昏迷病人经胃镜放置鼻胃管20 例 . 中国煤炭工业医学杂志, 2004 ,7 (3) :21414 何晓芸. 喉镜在难插性胃管中的应用. 护士进修杂志, 2003 ,18(9) :7515 季军. 昏迷病人插胃