显微技术概述

显微外科概述 概述显微外科 microsurgery 是利用手术显微镜或放大镜显示组织细微结构 施行精细的手术 它是上世纪六十年代开始发展的新技术 这种外科技术 现已广泛地应用于手术学科的各个专业 如骨科 手外科 整形外科 神经外科 妇科 泌尿外科 耳鼻喉科和眼科 显微外科的特点是在显微镜下能够清楚地观察和辨认细微的组织 打个比喻 过去外科手术是在厘米范围内操作 发展到显微外科时代 就在微米范围内操作了 包括 五小 小血管 小淋巴管 小神经 小管道及小器官 等方面的修复或移植手术 操作越精细 对组织的损伤反应就越少 并能完成肉眼不能做到的 例如直径1毫米以内的小血管或淋巴管的缝合手术 历史1921年Nylen首次使用手术显微镜为耳硬化的病人进行内耳手术 1960年Jacobson在手术显微镜下对直径1 6 3 2mm的小血管进行吻合获得了较高的通畅率 从而使显微外科进入了崭新的发展阶段 1963年我国陈中伟在世界上首次报告断肢再植成功 1966年又取得断指再植成功 使再植外科得到了突破性进展 1966年杨东岳应用显微外科技术成功地进行了世界首例第二足趾移植再造拇指 使显微外科进入了重建外科的阶段 1972年以来 吻合血管的游离皮瓣 肌肉 骨或骨膜和神经移植相继成功 使吻合血管的组织移植迅速得到全面发展 显微外科技术的临床应用范围日趋扩大 我国学者在显微外科解剖学和基础理论方面的研究以及手术方法的不断创新 为显微外科的发展作出了重大贡献 我国的显微外科在国际上一直处于领先水平 显微外科的设备和器材显微外科的设备和器材手术显微镜或放大镜手术显微镜种类很多 不同的专科 如眼科 耳鼻喉科 脑外科对手术显微镜有不同的要求 适用于手外科 整形外科 骨科的手术显微镜 应具备以下要求 1 放大倍数在6 30倍之间自动变化 变倍时保持视野清晰 无需调整焦距 2 工作距离200 300mm 可根据需要进行调整 3 具有手术者和助手主 副两套双筒目镜 能各自调节屈光度和瞳孔距离 且视场直径较大 两套双筒目镜处于180 对立位 其视场合一 放大后的影像呈正立体像 4 具有同轴照明的冷光源 有足够的亮度 且可予调节 5 显微镜安装在合适的支架上 操作灵活 轻便 6 具有连接参观镜 照相机和摄像系统的接口 以便教学和参观 DaVinciSystemOverview IllustrationcourtesyDr AkhilMadhani DaVinciSurgicalSystem Threearmtele operatedrobotDegreesofFreedom DOF 34 DOFTotalArms 3 DOFforoperationand6 DOFforinitialpositionontheports incisions plus4 DOFfortheendoscopeActiveEndEffector EndoWrist 3 DOFplusgrip DaVinciSystemOverview continued EndoWrist PositionMechanism 0 4inchIncision 常用的放大镜为望远镜筒式 又称镜组式放大镜 放大倍数为2 5 6倍 工作距离200 300mm 视野直径20 40mm 瞳孔距离调节范围为50 80mm 这种放大镜使用灵活 方便 适用于缝合直径2mm以上的血管 神经 显微手术器械应符合以下要求 小型 轻巧 一般长度为14 16cm 大部分采用弹簧式把柄 操作轻便 灵活 纤细 特别是器械的尖端 并能紧密接触 夹持细小组织 不反光 无磁性 常用的显微手术器械有 微血管钳 镊子 剪刀 持针器 血管夹 合拢器 血管扩张器 对抗器 微型冲洗平针头等 其中重要的是 镊子 其尖端应尖而不锐 边缘无棱角 对合好 能牢固地夹住汗毛 可用来提取 分离微细组织和夹提缝线打结 持针器 咬合面宜光滑无齿 宽窄适宜 对合紧密 能稳固地夹持7 11 0显微缝合针线 剪刀 有弯 直两种 弯剪用来分离组织 直剪用来修剪血管 血管夹 各种不同大小适用于不同口径的血管 要求既能阻断血流 又不损伤血管壁 血管扩张器是实心 光滑 头呈圆锥形的直角钩 从血管断端插入管腔内扩张血管 避免粗暴的操作 否则可致血管内膜损伤 血管缝合对抗器缝合微血管的过程中常常遇到一个难题 就是血管壁两侧紧贴 必须使之张开 否则缝合困难 且缝针极易刺伤或误缝对侧的血管壁 能稳定并扩张血管 并能协助定位和进针 三 显微缝合针线各种不同规格的显微缝合针线 适用于缝合不同口径的血管 常用的显微缝合针线规格 3mm 1 3mm 1mm 显微外科基本手术技术显微外科手术有两个特点 光学放大可使肉眼看不清的细小组织清晰可见 提高手术准确性 但手术者手和眼的配合 手术者与助手的配合需要一个适应过程 视野小 操作时手的活动幅度稍大 器械就会超出视野 偏离焦距 则会模糊不清 初在显微镜下手术会不习惯 需要经过一段时间的训练 手术者要坐在舒适的座位 从肘部至小指均放在手术台上 以保持手的稳定性 防止抖动 首先练习在显微镜下使用各种显微手术器械 逐渐习惯在放大和小视野下操作 然后进行各种基本手术操作的训练 如用一橡皮手套片钉于木板上 进行切开 缝合 引线 打结和剪线等 适应手术显微镜下操作开始练习时 由于视野较小和视物放大 加上细小器械的操作 练习者可围情绪紧张或不习惯而使手在操作时发抖 避免的方法应消除紧张情绪 并将肘 腕部与环 小指靠在手术台上作为支撑点 用拇 食 中指持扭器械进行操作 动作的幅度应按放大倍数而缩小 初学时 有的入习惯用单眼看手术显微镜 这样视物缺乏立体感 影响操作的准确性 因此 应训练使用双眼看目镜 达到视物清晰有立体感 这是使组织对台严密 缝合精确的必要条件 总之 务必使手和眼在显微镜下密切配合 达到动作协调 得心应手 再在离体血管上进行血管外膜剥离 残端修整和吻合 最后在大白鼠等活体动物上进行血管吻合 一般经过1 2个月的正规训练 有一定手术基础的外科医师均能较熟练地掌握显微外科操作 显微外科基本手术技术包括显微血管 神经 淋巴管和肌腱等的吻合或缝合 其中 显微血管吻合最为常用 要求也最高 一 显微血管吻合显微血管吻合有端端吻合和端侧吻合 以端端吻合最为常用 血管端端吻合的基本原则和方法如下 1 严守无创技术严禁将锐器进入血管腔 不允许用镊子夹持血管壁 以免损伤血管内膜 导致血栓形成 应不断用肝素普鲁卡因或肝素生理盐水 每100ml0 5 2 普鲁卡因溶液或生理盐水中加入肝素50mg 滴于血管表面 保持血管湿润 2 彻底清创血管于离血管断端5 10mm处应用血管夹阻断血流 彻底切除损伤的血管残端 使其达到完全正常为止 并用合拢器使两断端靠拢 使血管处于无张力状态 3 切除血管外膜切除血管断端的血管外膜 以免缝合时将其带人管腔 引起血栓形成 方法是用镊子夹住外膜边缘 向血管断端拉出 于平血管口处将其切除 外膜自然回缩后可见光滑的血管断端 4 血管冲洗扩张肝素生理盐水冲洗吻合口 用血管镊或血管扩张器准确插入血管腔 作轻柔扩张 边扩张边冲洗 5 缝合血管 1 缝合针数 采用两定点或三定点间断缝合法 要求在达到不漏血的情况下 尽量减少缝合针数 一般 直径大于3mm的血管缝10 14针 直径2 3mm的血管缝8 10针 直径1 2mm的血管缝6 8针 直径在lmm以下的血管缝4 6针 2 边距与针距 针距与边距应根据血管的口径 管壁的厚度与管腔的血压而定 一般动脉缝合的边距相当于该血管壁厚度的2倍 针距为边距的2倍 静脉血管由于管壁较薄 边距的比例可比动脉稍大 3 进针与出针 进针应尽量与血管壁垂直 使管壁内 外的厚度相等 以便断端间边缘良好对合 出针时应顺缝针的弧度拉出 4 打结 打结时应将缝线轻轻上提 使管壁轻度外翻 血管内膜达到良好对合 第一个结应松紧适度 打第二 三个结时应紧 以免结扣松脱 5 缝合顺序 常用180 两定点法 即在血管的上 下方各缝一针 打结作为牵引 根据缝合针数在其前壁顺序均匀加缝2 4针 然后把血管翻转180 用同样方法缝合后壁 6 缝合完毕 放松血管夹 血流通过吻合口 如吻合口漏血不多 用小块湿纱布轻轻压迫片刻 即能自行停止 如吻合口有喷射状出血 不易制止时 应补加缝针 目前直径0 3mm的小血管吻合即时通畅率可达95 以上 二 显微神经缝合显微神经缝合有神经外膜缝合法 神经束膜 束组 缝合法 可根据神经损伤的性质和部位予以选用 显微外科的应用范围显微外科的发展使其应用范围日趋广泛 除眼科 耳鼻喉科和神经外科以外 显微外科在再植 移植和修复重建外科方面主要应用于以下几方面 一 断肢 指 再植断肢 指 再植是显微外科临床应用的重要内容 显微血管吻合技术的提高 使我国断肢 指 再植一直处于国际领先水平 二 吻合血管的组织移植吻合血管的组织移植是显微外科应用最多 最广的领域 主要包括 1 吻合血管的皮瓣和肌皮瓣移植皮瓣即皮肤及其附着的皮下组织块 肌皮瓣即肌肉及覆盖其上的皮瓣的复合组织块 两者均包含有完整的动 静脉血管系统 当其移植于受区时 与受区的接受动 静脉血管吻合 可立即恢复皮瓣或肌皮瓣的血液供应 皮瓣移植用于修复创伤 烧伤及肿瘤切除后的皮肤缺损伴有重要深部组织 如肌腱 骨 关节 外露者 严重瘢痕挛缩畸形 瘢痕切除 矫正畸形后 深部组织外露或需行深部组织修复者 经久不愈的慢性溃疡 某些器官再造 如拇指再造等 肌皮瓣还可用于肌肉缺损 坏死或无法修复的肌肉失神经支配 将其肌肉的神经与受区相应神经缝合 可达到恢复和重建肌肉功能之目的 2 吻合血管神经的肌肉移植带有完整动 静脉血管系统和神经支配的肌瓣 移植于受区 分别与受区动 静脉和神经吻合 恢复其血液供应和重建神经支配 可为受区提供一定的肌肉动力 可用于修复肌肉缺损 坏死和失神经支配 肌瓣的供区很多 根据其需要选用 3 吻合血管的骨和骨膜移植吻合血管的骨移植 即将带有完整动 静脉系统的骨块 移植于受区 并与受区的动 静脉相吻合 重建移植骨的血液供应 采用具有血液供应的大块骨移植修复大段骨缺损 使传统骨移植爬行替代生长过程转变为骨折的直接愈合过程 大大缩短了愈合时间 常用的骨移植供区有 腓动 静脉蒂的腓骨 旋髂深动 静脉蒂的髂骨以及旋肩胛动 静脉蒂的肩胛骨等 带着完整动 静脉血管蒂的骨膜移植 治疗骨不连接和小范围骨缺损亦有良好效果 4 吻合血管的大网膜移植可用来修复创伤或肿瘤切除后皮肤软组织缺损 有深部肌腱 骨与关节外露 不适于应用游离皮片 邻近皮瓣或其他吻合血管的皮瓣修复者 移植大网膜覆盖创面 并于其上行游离皮片移植 移植的大网膜有良好的血液循环 近年来 显微外科技术水平不断提高 可进行复合组织移植和组合组织移植 三 吻合血管的足趾移植再造拇指或手指目前足趾移植已成为再造拇指的首选方法 它所再造的拇指不仅外形比其他方法为好 而且感觉和运动功能十分良好 采用足趾移植可以再造不同程度的拇指或手指缺损 可以再造部分手指或一个手指 亦可再造多个手指 我国足趾移植再造拇指和手指 无论在手术种类 数量 技术水平和普及程度方面均处于国际领先水平 四 周围神经显微修复显微外科技术使神经外膜缝合法或神经束 束组 膜缝合法更加准确地对合 提高手术效果 五 器官移植较常见的如活体或者异体的肝肾移植 心脏移植或者心肺联合移植等 血管缝合后血流不畅通的原因和处理方法1 血管吻合端痉挛 注意纠正血容量不足引起的低血压 排除局部寒冷刺激等因素 若经过温暖的生理盐水 3 4 硫酸镁浴液或罂粟碱溶液湿敷无效 可采用液压扩张 2 血管受压和牵拉 可因血管行径不直或邻近的组织压迫引起 因为小血管的动脉压很低 轻度的外力就足以阻断其循环 可缝合其周围组织作固定和保护血管不受压迫 3 血栓形成 一经确定为血栓形成 应毫不犹豫地切开探查 取出血栓后如发现内膜不完整 则宜切除不完整部分再行吻合或作血管移植修复 切不可用挤压的办法把血栓挤脱 以免造成远端的栓塞 处理更加困难 或由于挤压暂时把血块压扁 造成循环的假象 最后血管还是堵塞 抗凝血治疗血管畅通的关键在于精细的缝合 抗凝剂只起辅助作用 一般来说