危险性心律-重症医学科

LOGO 危险性心律重症医学科 目的要求 1 掌握正常心电图各波段的组成 命名和正常值 2 熟悉几种常见心律失常的特征及心脏骤停的心电图表现 3 了解恶性心律失常的常用药物 4 将所学知识熟练运用于日常监护工作中 及时发现患者病情变化 主要内容 1 临床心电学的基本知识2 常见心律失常3 危险性心律的治疗干预 临床心电学的基本知识 1 心电图产生原理2 心电图各个波段的组成与命名 掌握 3 心电图导联体系4 心电图测量 心电图的概念 心电图 electrocardiogram ECG 是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形 一 心电图产生原理 膜外电荷 膜内电荷 静息状态产生电位差 形成电流受到阈刺激膜外电荷 膜内电荷 除极完毕产生电位差 形成电流复极过程复极完毕 回到静息状态 一 心电图产生原理 全部心肌的电活动心肌电活动按 合力 加减原理 若干向量相加形成一个综合向量 体表记录的是全部心肌细胞电位变化的综合向量 因此该向量是立体的综合向量 一 心电图产生原理 正常心电活动的顺序 窦房结房室结左右束支普肯耶纤维 临床心电学的基本知识 1 心电图产生原理2 心电图各个波段的组成与命名 掌握 3 心电图导联体系4 心电图测量 二 心电图各个波段的组成与命名 掌握 组成 四个波 P QRS T U波 两个间期 PR QT间期 一个段 ST段 二 心电图各个波段的组成与命名 掌握 1 P波 最早出现振幅较小的波 反映心房除极过程 意义 代表心房除极的电位变化形态 钝圆形方向 I II aVF V4 V6向上 aVR导联向下 时间 0 12s振幅 肢导 0 25mV 胸导 0 2mV 二 心电图各个波段的组成与命名 掌握 二 心电图各个波段的组成与命名 掌握 2 QRS波群 振幅最大 代表心室除极的全过程的电位变化 时间 0 12s振幅 R 1 1 0mVRaVR 0 5mVRV5 2 5mVRI 5mVRaVL 1 2mVRaVF 2 0mV 二 心电图各个波段的组成与命名 掌握 QRS波群命名 R波 首先出现的正向波Q波 R波前的负向波S波 R波后的负向波R 波 S波后出现的正向波S 波 R 波后出现的负向波 二 心电图各个波段的组成与命名 掌握 QRS波群命名 二 心电图各个波段的组成与命名 掌握 QRS波型 一般规律肢导 I II主波向上aVR主波向下胸导 V1 V6的R波逐渐增高 S波逐渐变小V1 R S1V3 V4 R波S波振幅大体相等 二 心电图各个波段的组成与命名 掌握 QRS波群 二 心电图各个波段的组成与命名 掌握 Q波 除aVR导联外 时间 0 04s 振幅 同导联中R波的1 4 反之称为病理性Q波 二 心电图各个波段的组成与命名 掌握 3 T波 QRS波后的波 反映心室快速复极 方向 与主波方向一致 I II V4 V6向上aVR向下 振幅 不低于同导联R波的1 10 二 心电图各个波段的组成与命名 掌握 4 U波 T波后0 02 0 04s 方向与T波方向一致 心室后继电位 V3 V4导联显著 U波明显增高常见于低血钾 二 心电图各个波段的组成与命名 掌握 5 P R间期意义 心房开始除极至心室开始除极的时间 自心房开始除极至心房复极完毕的时间 时间 0 12 0 20s 二 心电图各个波段的组成与命名 掌握 6 Q T间期 为心室开始除极至心室复极完毕的全过程 时间 0 32 0 44s 二 心电图各个波段的组成与命名 掌握 7 ST段 意义 心室缓慢复极 为一等电位线 下移 0 05mV 任何导联 上抬 0 3mV V1 V2 0 5mV V3 0 1mV V4 V6及肢体导联 二 心电图各个波段的组成与命名 掌握 8 J点QRS波群的终末与ST段起始之交接点 临床心电学的基本知识 1 心电图产生原理2 心电图各个波段的组成与命名 掌握 3 心电图导联体系4 心电图测量 三 心电图导联体系 定义 在人体相应部位放置电极 通过导联线与心电图机电流计的正负极相连 是记录心电图的电路连接方法 目前采纳的国际通用导联体系 分为6个肢体导联和6个胸导联 称为常规12导联体系 三 心电图导联体系 肢体导联 反应额面的心电变化 包括双极肢体导联 及加压肢体导联aVR aVL aVF 三 心电图导联体系 胸导联 V1 胸骨右缘第4肋间V2 胸骨左缘第4肋间V3 V2与V4连接线的中点V4 左锁骨中线与第5肋间相交处V5 左腋前线与第5肋间相交处V6左腋中线与第5肋间相交处 三 心电图导联体系 三 心电图导联体系 三 心电图导联体系 代表正后壁V7 V8 V9 V7 左腋后线V4水平处V8 左肩胛线V4水平处V9 左脊旁线V4水平处代表右心室V3R V4R V5R V3R 右胸与V3对称处V4R 右胸与V4对称处V5R 右胸与V5对称处 临床心电学的基本知识 1 心电图产生原理2 心电图各个波段的组成与命名 掌握 3 心电图导联体系4 心电图测量 四 心电图测量 心电图描记在特殊的记录纸上 心电图记录纸由纵线和横线划分成为1mm2的小方格 纸速25mm s 每横格1 25 0 04s 标准电压1mV 10mm 每纵格0 1mV 1 各波段时间和振幅的测量 测量原则 波形的时间 宽度 自波形起点的内缘测量至波形终点的内缘 波形的振幅 高度 正向波 以基线的上缘至波形顶点之间的垂直距离 负向波 以基线的下缘至波形底端之间的垂直距离 1 各波段时间和振幅的测量 2 心率的测定 心率 60 RR 或PP 间期秒数正常心率范围60 100次 分 3 平均心电轴 概念 心室除极过程中全部瞬间向量的综合 说明心室在除极过程这一总时间的平均电势方向和强度 3 平均心电轴 范围 正常 30 90 左偏 30 90 右偏 90 180 3 平均心电轴 测定方法 目测I和III导联QRS波的主波方向 尖对尖向右偏 角对角向左偏 临床心电学的基本知识 思考 1 心电图的波段由哪些组成 2 心电图的导联体系有多少个 分别有哪些 心电图纸上每一横格和纵格各代表什么 3 正常心率的范围 4 P波 QRS波 P R间期 Q T间期的时限分别是多少 5 P波 QRS波的振幅是多少 6 ST段上抬 下移的标准是什么 掌握 主要内容 1 临床心电学的基本知识2 常见心律失常3 危险性心律的治疗干预 定义 是心脏冲动的频率 节律起源部位 传导速度与激动次序的异常心律失常是十分常见的 许多疾病和药物都可引起和诱发心律失常在临床上各种心律失常可单独出现 也可同时出现 表现形式较为复杂 心律失常 心律失常的分类 一 按发生原因起源异常传导异常二 按发生部位室上性心律失常室性心律失常 1 室上性心律 窦性心律P波规律出现 后面跟有QRS波群 P P间隔相等 通常P波的振幅在II导联和V1导联最高 II avF v4 6导联P波直立 avr倒置 心率在60 100次 分 心率高于100次 分称窦性心动过速 心率低于60次 分时称窦性心动过缓 P P或R R间期的差值大于0 12s时称为窦性心律不齐 1 室上性心律 窦性心律 窦性心动过速窦性心律的频率在成人 100次 min 1 室上性心律 窦性心律 窦性心动过缓窦性心律的频率 60次 min 1 室上性心律 窦性心律 窦性心律不齐在同一导联上PP间期差异 0 12s 1 室上性心律 窦性心律 窦性停搏亦称窦性静止 表现为一个显著延长的 间期 其长度与正常的 间期无倍数关系 1 室上性心律 窦性心律 病态窦房结综合征 持续的窦性心动过缓 心率 50次 分 且不易用阿托品等药物纠正 窦性停搏或窦房阻滞 在显著窦性心动过缓的基础上 常出现快速心律失常 房速 房扑 房颤等 又称快慢综合征 注意 若 导为负 avr为正 应考虑1 左右手反联2 房性心律3 右位心 1 室上性心律 房性心律p波形态与窦性不同 1 室上性心律 房性心律 房性心动过速P 波形态与窦P不同 心率常在100 150次 分之间 P 波形态各异 P P P R不等者称为多形性 或 紊乱性 房性心动过速 1 室上性心律 2 房性心律 心房扑动房波规则 P波消失 代之以 F 波 F 波在II III avF导联清晰 波间匀齐相差不超过0 02s 频率在240 430bpm AV传导比例不定 常合并有不同程度的房室阻滞 1 室上性心律 2 房性心律 心房颤动P波消失 代之以大小不一 形态各异 间隔不均匀的低振幅波动 波 f 波频率在350 600bpm RR绝对不等 QRS通常无增宽变形 3 交界性心律起搏点在房室结 下传心室时逆传心房 P波在II III avF导联常倒置 可以埋藏于QRS波中不可见 也可QRS波之后 QRS波与窦性心律时相似 结性心律频率40 55bpm 快于此范围称交界性心动过速 1 室上性心律 1 室上性心律 4 阵发性室上性心动过速 一系列快速而规则的QRS波群 160 250 min P波规律出现 可以埋藏于QRS波中而不可见 也可能跟随在QRS波之后 多为倒置的逆行P波 如下图 QRS波可稍有不齐 QRS通常无增宽变形 突然发生 持续一段时间后突然停止 2 室性心律 室性心律的特点 P波消失或与QRS无关和QRS宽大畸形此时QRS时限长于0 12s T波多和QRS主波方向相反 频率在30 40bpm时称室性自搏心律 2 室性心律 1 阵发性室性心动过速心室率140 200 min 节律可稍不齐 QRS宽大畸形 时限通常 0 12秒 如能发现P波 并且P波频率慢于QRS波频率 PR无固定关系 房室分离 可明确诊断 可有心室夺获和室性融合波 2 室性心律 2 扭转型室性心动过速一系列增宽畸形的QRS波群 以每3 10个心搏围绕基线不断扭转其主波方向发作持续数秒到数十秒 可自行终止 极易复发 或转为室颤是一种严重的室性心律失常 临床表现为反复发作心源性昏厥或称阿 斯综合征 2 室性心律 3 心室扑动无正常QRS T波群 代之以连续快速而相对规则的大振幅波动 频率为200 250次 分 2 室性心律 4 心室颤动 室颤 往往是心脏停跳前的短暂征象 QRS T波群完全消失 代之以大小不等 极不匀齐的低小波 频率200 500次 分 2 室性心律 室颤 心脏骤停的心电图表现 三种形式 心室颤动心室停搏电机械分离其中室颤约占全部心脏骤停的三分之二 尤其在心脏骤停的前4分钟内 约90 为室颤 所以早期除颤是患者能否存活的关键 心室停顿 室性逸搏 心电 机械分离 3 房室传导阻滞 1 一度房室传导阻滞 心电图特点 P R 0 20s 或者比较两次心电图 心率无明显改变 但P R间期延长0 04s以上 无QRS脱落 3 房室传导阻滞 2 II度房室传导阻滞分型 莫氏 Morbitz 型莫氏 Morbitz II型 3 房室传导阻滞 2 II度房室传导阻滞 莫氏 Morbitz 型P波规律地出现 P R间期逐渐延长 直至一个P波后脱漏一个QRS波群 之后P R间期趋于缩短 然后又逐渐延长 如此周而复始地出现 文氏现象 3 房室传导阻滞 2 II度房室传导阻滞 莫氏 Morbitz II型P P间期恒定 部分 波后无QRS波群 3 房室传导阻滞 3 III度房室传导阻滞P波与QRS波毫无关系 PR间期不固定 心房率快于心室率 心室率缓慢而匀齐 通常在30 45bpm 4 预激综合征 指心房激动通过正常的房室传导通道以外的所谓旁路提前到达心脏的某一部分 使之预先激动 预激综合征和某些快速性心律失常关系密切 4 预激综合征 间期 0 12秒 时间 0 12秒 波的起始部粗钝 称为delta波 又称预激波 间期一般是正常的 继发性 改变 常见心律失常小结 在监护心律失常病人时 通常必须弄清下列几个问题 1 是否存在心律失常 2 是哪一种心律失常 3 是否属于需要治疗的心律失常 4 是否属于需要紧急处理的危险性心律失常 5 最有效的治疗方法应选择哪一种 主要内容 1 临床心电学的基本知识2 常见心律失常3 危险性心律的治疗干预 危险性心律失常 又称致命性心律失常或恶性心律失常 它是引发心脏猝死的主要原因 动态心电图监测表明 发生心室颤动或心脏停搏之前常出现心脏自律性或传导性异常 这些心律失常往往是心脏猝死的先兆 故称为危险性心律失常 危险性心律失常 包括下列几种类型 常可诱致室颤 1 危险性室性心律失常危险性室性早搏阵发性室性心动过速扭转型室性心动过速等 2 严重室内传导阻滞或完全性房室传导阻滞 AVB 3 Q T间期延长综合征 4 病窦综合征 危险性心律失常 Q T间期延长综合征Q T间期显著延长 表示心室复极迟与复极不一致从而延长易损期 容易引起折返而诱致危险性心律失常 如阵发性室速 扭转型室速和室颤 恶性心律失常的治疗对策 积极治疗基础心脏病 心肌梗死最常见 纠正和预防诱发或触发因素尽快终止心律失常发作 建立稳定的窦性心律和稳定的血流动力学状态积极持久的药物和非药物干预 防止心律失常再发 恶性心律失常的治疗对策 1 危险性室性早搏 1 利多卡因 首次负荷50 100mg 75mg 5 GS20ml静注 无效可在5 10min后再静注50mg 可重复2 3次 起效后用500mg 10 GS500ml静脉维持 2 普鲁卡因酰胺 用100 200mg 5 GS20 40ml静注 无效时5 10min后可重复 也可用500mg 10 GS250ml静滴 3 胺碘酮 用150 300mg 5 GS20ml静注 4 25 硫酸镁 4 8ml 5 GS20ml静注 后可静滴维持 恶性心律失常的治疗对策 2 阵发性室速 1 利多卡因 首次负荷量 同上 静注后可用200mg 10 GS100ml静滴维持 2 胺碘酮 用300mg 5 GS20ml静注 3 心律平 用70 140mg 5 GS20 40ml静注 5min推完 4 捶击心前区 偶尔可使室速转复 5 同步电击复律 如上述治疗无效 或病人伴有休克 心力衰竭时 可采用 能量为50 100J 恶性心律失常的治疗对策 3扭转型室速 1 有意识丧失 发生阿斯综合征者应立即拳击心前区 心脏按压直至自行终止 2 在心电图监测下 静滴异丙肾上腺素 可用1mg 5 G S200ml 其治疗机理是提高心率和缩短Q T间期 3 钾盐及镁盐的治疗 对低钾血症补钾直至血钾正常 同时用小剂量硫酸镁 0 5 1 0g 24h 4 上述药物无效时可试用利多卡因或苯妥英钠等 5 经抢救治疗仍反复发作时 如有起搏设备者宜立即进行暂时性心脏起搏术 恶性心律失常的治疗对策 4 Q T间期延长综合征 1 原发性Q T间期延长 无晕厥史 无猝死家族史 无危险性室性心律失常 无需紧急治疗 若有上述后两项者 则应给 阻滞剂 据报道 用心得安能防止发生危险性室性心律失常 必须足量 且不得漏服 病人伴有晕厥及可能为扭转型室速者 除用足量 阻滞剂外 可加用苯妥英钠 抗药性LQTS 经上述药物治疗 但晕厥反