（优质课件）糖尿病人的麻醉处理

糖尿病病人的麻醉 1 患者男 58岁 反复发作性右上腹一年余 入院体 神志清楚 血压135 81mmHg 心率76次 分 呼吸17次 分 体温38 患者自诉患糖尿病10年余 平时采取运动 减肥与口服降糖药治疗 血糖控制尚平稳 否认有高血压 心脏病等其他疾病史 入院检查血常规 凝血常规 尿常规 心电图未见明显异常 腹部B超与入院初步断 胆囊结石 慢性胆囊炎 拟行经腹镜下胆囊切除术 2 问题1 糖尿病患者外科手术的术前评估注意事项主要有哪些 3 1 详细了解病史糖尿病类型 是否有低血糖 酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷等病史 了解病程的长短 血糖最高水平 现在控制血糖的方法 饮食 口服降糖药 胰岛素 及所用药物剂量 应注意应用胰岛素治疗后有无出现低血糖反应 4 2 判断有无糖尿病的并发症及对全身脏器功能与代谢的影响有无水电解质素乱及酸碱失衡 具有全身或重要脏器功能受损的并发症 如心肌受累 肾脏病变 严重感染等 可加重糖尿病病情和代谢素乱 增加麻醉处理的困难 5 3 是否合并有高血压术前控制血压如使用 受体阻滞剂 当患者低血糖时可能出现严重的心动过缓 麻醉药物可能增强 受体阻滞剂的作用 使用利尿剂特别是排钾利尿药时 应密切监测血钾 因为即使轻微的酸中毒都可导致全身钾的丢失 合并有冠心病 缺血性心脏病和外周动脉粥样硬化的患者 手术和麻醉期间血流动力学波动较大 手术和麻醉的危险性增加 6 4 是否合并有自主神经病变患者在静息状态下即有心动过速表现 因自主神经受累导致体位性低血压 心脏对应激反应能力降低 麻醉和手术的风险性增加 对已有外周神经病变者 应了解感觉神经麻木的程度和范围 以及运动神经障碍的程度 如运动神经病变严重 对肌肉松弛药反应可能异常 7 5 是否合并糖尿病肾脏病变肾功能不良者 其代谢胰岛素的能力减低 围术期采用强化胰岛素治疗需警惕无症状性低血糖反应 8 6 手术类别与创伤因素对麻醉处理影响不同 甲状腺或腹腔手术 大的骨折创伤 感染脓肿切开引流等手术应激性反应大 应增加胰岛素用量 术后伤口感染以及愈合不良 需要二次手术或麻醉 9 问题2 糖尿病患者如何进行术前准备 10 1 控制血糖围术期血糖的控制可明显降低手术并发症 改善手术治疗效果 高血糖可加重缺血引起的脑损害及伤口愈合不良 因此 应积极控制血糖 治疗糖尿病 控制血糖的获利 11 1 术前应充分了解病情 进行必要的检查 如测定血糖 血钾 尿糖 尿酮体等 12 2 术前纠正代谢异常 尽量恢复血糖 尿糖 水电解质正常或接近正常 防止或积极治疗酮酸中毒 对于同时患有心血管 脑血管及肾脏等病变 应在控制血糖的同时 积极治疗并发症 改善其功能状态 增加糖原储备等 13 3 对糖尿病患者术前血糖应达到多少目前尚无一致的意见 一般不要求控制到完全正常水平 以免发生低血糖 一般认为择期手术患者术前空腹血糖应控制在8 3mmol L 150mg dl 以下 最高不应超过11 1mmol L 200mg dl 或餐后血糖不超过13 9mmol L 250mg dl 尿糖检查为阴性 24小时尿糖在0 5g d以下 尿酮体阴性 14 2 术前准备要点术前应充分了解病情 进行必要的检查和治疗 通过术前评估了解有无糖尿病并发症 以及受累脏器功能状况 同时应了解手术的性质及手术范围 15 1 对术前口服降糖药的患者应于术前一天改用正规胰岛素控制血糖 术前已使用胰岛素者 接受小手术的患者可继续原治疗方案 对于术前使用长效或中效胰岛素的患者 最好于术前1 3天改用正规胰岛素 以免手术中发生低血糖 16 2 合并酮症酸中毒及高渗性昏迷应禁止行择期手术 17 3 对于急诊手术 应考虑是否有酮症酸中毒 以及酸中毒的程度 在病情允许的情况下应抓紧时间做必要的术前准备和处理 尽可能在术前纠正酮症酸中毒和高渗性昏迷 血糖控在8 3 11 1mmol L 150 200mg dl 尿酮体消失 酸中毒纠正后方可手术 18 4 术前应积极治疗糖尿病并发症 对合并有感染的手术患者在术前应积极采取措施感染 合理使用抗生素 以及处理局部感染病灶 19 5 对于甲状腺或腹腔手术 感染脓肿切开引流等应激性较大的手术 应增加胰岛素用量使术后糖尿病症状改善 减少术后并发症 20 6 手术应按排在早晨第一台进行 术前应给予适当的镇静药 以减轻患者的紧张和焦虑 但术前用药剂量不宜过大 尤其是老年患者 术前禁食期间有必要的酌情脉输入葡萄糖 21 7 术前检查除血糖 尿糖外 还应包括血 尿常规 电解质 肾功能如肌酐 尿素氮等 心电图检查也是必要的 22 问题3 糖尿病患者的麻醉中检测指标有哪些 23 1 术中除常规监测血压 心电图 脉搏血氧饱和度外 还应加强有创性监测如直接动脉压 肺动脉漂浮导管等 及时了解循环动力学变化 24 2 术中应加强呼吸管理 避免缺氧和二氧化碳蓄积 25 3 术中应监测尿量 以了解肾功能状态 26 4 术中应根据病情反复测定血糖 尿糖 尿酮体 依据监测结果给予适当治疗 如静脉输注胰岛素 或输注含葡萄糖液体 27 问题4 糖尿病患者麻醉方法如何选择 28 1 局部麻醉及神经阻滞局部麻醉及神经阻滞对机体生理功能于扰小 并可减少深静脉血栓的发生 对于四肢手术较为适宜 但应注意局麻药量较大时可发生心肌抑制应严密观察 及时处理 29 2 椎管内阻滞对机体影响较小 对于四肢手术 下腹部及盆腔手术尤为合适 但糖尿病患者对感染的抵抗能力差 应严格无菌操作 椎管内阻滞时由于患者缺乏有效的压力反射调节功能 在椎管内阻滞时易出现明显的血压下降 应注意麻醉平面不宜过广 防止术中血压波动患者局麻药需要量低 神经损伤的危险性增高 局麻药中加入肾上腺素也增加了缺血和水肿性神经损伤的危险 另外 应注意患者是否存在周围神经病变 以便与某些神经并发症相鉴别 30 3 全身麻醉全身麻醉便于对呼吸及循环系统的管理 可选用异氟烷 七氟烷等对血糖影响极小的药物 高达40 的糖尿病患者喉镜显露声门困难 可能是由于关节僵硬 寰 枕关节活动度减小所致 此类患者对气管插管的心血管反应过强 麻醉诱导期应维持适宜的麻醉深度 31 胰岛素配制 1U ml起始输注速度0 1U kg h 调节参考U h 血浆葡萄糖浓度 mg dl 150 术中目标 10mmol L小于8 3mmol L没有更大的益处 5 56mmol L时 因输注葡萄糖液1U胰岛素可使血糖降低1 39 1 67mmol L 彩蛋 32 术中检测 未使用胰岛素者2 3h一次使用胰岛素者1h一次 33 血糖禁止择期手术目标值 空腹血糖 10mmol LHbA1c 9 餐后2小时血糖 13mmol L 34 怎么配钾 500ml盐水或糖盐水加入10 的KCl 15ml 35 输注速度 20mmol h一瓶500ml的盐至少输1h 36 定义 糖尿病 diabetesmellitus DM 是一组以慢性血糖水平升高为特征的代谢疾病群 高血糖是由于胰岛素 INS 分泌缺陷和 或 作用缺陷而引起 除碳水化合物外 尚有蛋白质 脂肪等代谢异常 37 据估计我国目前糖尿病 DM 病人约三千万 糖尿病的发病率已由原来的1 增加至3 2 10 外科手术病人合并有糖尿病 并且有近1 3病人是在手术前检查时才发现患上糖尿病 38 I型糖尿病 胰岛素依赖型 常有多饮 多食 多尿 消廋较典型的三多一少症状空腹血糖 7 0mmol L或餐后2h血糖 11 1mmol L或OGTT正常上限餐前6 9mmol l 点30分钟11 1mmol L60分钟10 5mmol L 点120分钟8 3mmol L 点180分钟6 9mmol L 点或OGTT的4点中有3点 上述正常上限值 诊断分型 39 I型糖尿病 胰岛素依赖型 胰岛的 细胞受损免疫因素感染可能伴发其他的免疫疾病 40 II型糖尿病 非胰岛素依赖型 部分人有三多一少症状 多数人无症状空腹BS 7 0mmol L或后2h血糖 11 1mmol L或OGTT的4点中有3点 上述正常上限值 II型糖尿病较I型多见 占90 以上 发病多数在40岁左右 较多人肥胖体型 可疑糖尿病无症状糖耐量异常 OGTT的4点 诊断分型 41 II型糖尿病 胰岛素依赖型 基因环境胰岛素抵抗胰岛素分泌受损 42 糖尿病合并的慢性并发症 43 大血管并发症 主A 冠状A 大脑A 肾A 肢体外周A粥样病变 44 糖尿病性肾病 肾小球微血管病变 肾A硬化神经系统病变 多发性周围N病变 下肢对称性眼部病变 视网膜病变是微血管病变之一 可有视网膜出血 水肿 微血栓 视网膜剥离时可失明皮肤感染 皮肤小A病变所致局部皮肤紫绀或缺血性溃疡 尢以面部 足部多见其他 肺TB 肺部感染 泌尿系感染也多见 45 糖尿病可以导致许多器官系统的疾病 其严重性与糖尿病的病程长短和控制情况有关 糖尿病造成的全身小血管损伤 糖尿病性微血管病变 和神经损伤 神经病变 会给麻醉医生带来意想不到的问题 46 糖尿病的治疗 47 五驾马车 DM教育饮食控制运动疗法血糖监测药物治疗 48 基础治疗 要严格和长期执行总热量25 30千卡脂肪 成年人0 6 1 0g Kg 日蛋白质 成年人0 8 1 2g Kg 日糖占总热卡50 60 蛋白质占总热卡12 15 脂肪占总热卡30 35 饮食治疗 49 药物治疗 1 磺脲类 直接刺激胰岛B细胞释放胰岛素 如D8600 5g 片 优降糖5 10mg 日 达美康80 240mg 日 美吡哒5 10mg 日 瑞易宁5 10mg 日 副作用 低血糖反应 消化道反应 造血系统反应 再障 溶贫 50 2 双胍类 抑制或延缓葡萄糖在胃肠道吸收 如二甲双胍0 5tid 格华止0 5tid或0 85Bid 苯乙双胍 降糖灵 50mgtid 3 葡萄糖苷酶抑制剂 拜糖平 阿卡波糖 50mgtid延缓葡萄糖和果糖的吸收 降低餐后血糖高峰 药物治疗 51 胰岛素治疗 适应症I型糖尿病II型糖尿病 经饮食控制及口服降糖药治疗未获良好控制者糖尿病者合并急性代谢紊乱 酮症酸中毒和高渗性昏迷合并重症感染或并发进行性视网膜病变 神经病变 肾小球硬化症或并发AMI 脑卒中等急性疾病伴有外科病的大手术前后 妊娠 分娩营养不良相关糖尿病 52 胰岛素的作用 刺激作用促进肌肉对葡萄糖的利用抑制作用肝脏对葡萄糖的产生和释放 53 胰岛素治疗 短效胰岛素 即最常用的一种普通胰岛素 为无色透明液体 皮下注射后的起效时间为20 30分钟 作用高峰为2 4小时 持续时间5 8小时 国产有上海和徐州产的普通胰岛素或中性胰岛素注射液 进口有诺和灵R和优泌林R 中效胰岛素 又叫低精蛋白锌胰岛素 为乳白色浑浊液体 起效时间为1 5 4小时 作用高峰6 10小时 持续时间约12 14小时 进口的诺和灵N和优泌林N属此类 目前国内制剂中没有此类 长效胰岛素 又叫精蛋白锌胰岛素 也为乳白色浑浊液体 起效时间3 4小时 作用高峰14 20小时 持续时间约24 36小时 上海和徐州产的精蛋白锌胰岛素属此类 现进口制剂中没有此类 预混胰岛素 为了适应进一步的需要 进口胰岛素又将其中的短效制剂和中效制剂 R和N 进行不同比例的混合 产生作用时间介于两者之间的预混胰岛素 如诺和灵30R 诺和灵50R 优泌林70 30 30R是指将30 的短效R与70 的中效N胰岛素混合 50R是指短效R和中效N各占50 54 治疗的指标 有效控制血糖有效控制高血压有效控制肾功能不全 55 糖尿病病人术前访视及评估 血糖控制是否稳定 是否存在糖尿病急性并发症 是否存在糖尿病慢性并发症 56 一 血糖控制是否稳定 空腹血糖小于8 4mmol L 最高不超过11 2mmol L尿糖阴性或弱阳性 肾糖值10mmol L 尿酮体阴性糖化血红蛋白 GHb 小于8 尿酮阳性尿酮阳性 57 糖尿病患者术前的血糖要求 术前血糖浓度强调个体化择期手术一般在8 10mmol L范围内为宜急诊手术宜控制在14mmol L以下眼部手术宜正常5 8 6 7mmol L酮症酸中毒 高渗昏迷病人禁忌手术 58 糖尿病手术治疗安全性的保障 术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估 术后感染 伤口不愈 心血管死亡不仅与术前几天的血糖相关手术时机的选择 术前HbA1c 9 或FBS 10 0mmol l 或随机BS 13 9mmol l者的非急诊手术应予推迟并发症的筛查 了解有无心脑和肾脏损害 自主神经损伤 增殖期视网膜病变 59 二 是否存在糖尿病急性并发症 低血糖糖尿病酮症酸中毒糖尿病高渗性非酮症性昏迷糖尿病乳酸性酸中毒 60 低血糖 1 低血糖是II型糖尿病治疗中可能发生的严重并发症 凡接受胰岛素或磺酰脲类或非SU胰岛素促分泌剂药物 尤其是长效的磺酰脲类药治疗的患者更可能发生低血糖 老年患者及肝肾功能不全者 甚易发生夜间低血糖 61 低血糖 2 原因胰岛素或磺酰脲类等降糖药物过量进食量少 延迟或遗忘进食强体力活动过量饮酒 尤其是空腹饮酒联合使用降糖药肝 肾功能不全 62 低血糖 3 诊断静脉血浆葡萄糖 50mg dl 2 8mmol L 伴有或不伴有心悸 手抖 冷汗 饥饿及神经精神症状等老年人的低血糖表现常为行为异常和一些不典型症状 63 低血糖 4 治疗静脉推注50 葡萄糖20ml肌注胰升糖素0 5 1 0mg静脉输入5 10 葡萄糖血糖水平监测须追踪至少24 48小时 64 糖尿病酮症酸中毒 1 糖尿病酮症酸中毒常在急性感染 外伤 手术 饮食过度 突然中断胰岛素治疗 妊娠或分娩等诱因下发生 常见于I型糖尿病患者 II型糖尿病在上述因素下也可发生 65 糖尿病酮症酸中毒 2 诊断原有的糖尿病症状加重出现酮症酸中毒 脱水休克 昏迷等临床表现尿糖及尿酮 乙酰乙酸及丙酮 定性试验强阳性 血糖多数在16 6 27 7mmol L 血酮常 50mg dl 即 5mmol L 血pH 7 35 血HCO3 10mmol L或血CO2CP 20mmol L应与其他疾病引起的昏迷相鉴别 66 糖尿病酮症酸中毒 3 治疗暂缓手术胰岛素 常用剂量每小时5 10u 平均5u 当血糖降至13 9mmol L 250mg dl 以下时 可给予5 葡萄糖生理盐水溶液静脉滴注 但仍需使用胰岛素 3 4 1 补液 如无心 肾功能障碍 开始3 4小时内静脉滴注生理盐水2000 3000ml 以后可根据心血管状况和每小时排尿量来决定补液量 第一日总量据病情约在3000 5000ml 67 糖尿病酮症酸中毒 4 治疗补钾 治疗开始前 如血钾低或正常 一般只需于每500ml补液中加10 氯化钾溶液10 15ml静滴 如最初钾的水平高于正常 应在观察1 2小时后再作决定 每小时排尿量在30ml以下者切忌补钾纠正酸中毒 血pH 7 1才予以补充碳酸氢钠 应配成1 3 的等渗液 可用5 NaHCO3以注射用水稀释成1 25 溶液 当血pH 7 2时应停止补充碳酸氢钠对症处理及去除诱因 68 糖尿病高渗性非酮症性昏迷 1 糖尿病高渗性非酮症性昏迷 主要见于中 老年糖尿病者 特别是60岁以上的病例 69 糖尿病高渗性非酮症性昏迷 2 诊断常在某些疾病 如严重灼伤 急性胰腺炎 甲状腺功能亢进症 尿崩症及剧烈呕吐及腹泻等时发生 药物如苯妥英钠 噻嗪类利尿剂及糖皮质激素 透析和高渗葡萄糖静脉推注及滴注等也可诱发起病缓慢 以意识障碍为主早期仅有糖尿病症状加重 逐步进入嗜睡昏迷状态 70 糖尿病高渗性非酮症性昏迷 3 诊断脱水极为严重可出现中枢性高热 体温高达40 以上酮症酸中毒少见 即使出现也甚轻微血糖 33 3mmol L 血钠 145mmol L 血浆渗透压 350mOsm L 尿糖强阳性 尿酮体阴性或弱阳性 血pH基本正常 71 糖尿病高渗性非酮症性昏迷 4 治疗补液 无休克而渗透压明显增高者可给予0 6 低渗氯