社区居民对专职公共卫生服务人员的满意度调查问卷

亲爱的居民朋友：您好！禹城市梁家镇卫生院为进一步提高服务水平、改善服务态度，以便更好地服务广大居民，现开展满意度调查，请您抽出宝贵的时间依据您的真实感受填写本问卷。请在合适的选项前打钩（）。谢谢您的合作！您的基本情况1. 填表时间：_年_月_日2. 您的性别：A.男 B.女3. 您的年龄：_4. 您的文化程度：A.小学以下 B.小学 C.初中 D.高中/中专 E.大专/本科及以上 F.其他5. 您的婚姻状况：A.未婚 B.已婚 C.离异 D.丧偶 E.其他6. 您的职业：A.农民 B.工人 C.军人 D.干部或职员 E.个体经营者 F.无职业者 G.学生 H.已退休 I.其他请在您接受的服务内容中作出选择：服务内容满意度很满意 满意 一般 不满意 很不满意1.健康教育工作A B C D E2.妇女保健工作A B C D E3.儿童保健工作A B C D E4.老年保健工作A B C D E5.传染病、地方病的预防控制工作A B C D E6.慢性非传染性疾病的预防工作A B C D E7.精神卫生服务工作A B C D E8.残疾康复指导工作A B C D E9.计划生育技术指导和咨询工作A B C D E10.实施致病行为干预工作A B C D E请您对公共卫生服务人员的工作能力作出评价：工作能力满意度很满意 满意 一般 不满意 很不满意11.对健康档案的使用和管理A B C D E12.掌握急救技能的熟练程度A B C D E13.及时上报人口死亡情况及疫情A B C D E14.及时向您介绍有关您的疾病知识A B C D E15.指导社区居民按要求用药A B C D E16.开展工作前介绍目的、意义A B C D E17.告知各种注意事项A B C D E请您对公共卫生服务人员的形象和意识作出评价：形象和意识满意度很满意 满意 一般 不满意 很不满意18.仪表端庄、着装整齐A B C D E19.热情服务、礼貌待人A B C D E请您对公共卫生服务人员关爱、沟通居民情况作出评价：服务内容满意度很满意 满意 一般 不满意 很不满意20.主动询问居民要求A B C D E21.对您提出的要求提供帮助A B C D E22.认真听取诉说，耐心解答问题A B C D E23.及时了解居民的心理状态，进行心理疏导A B C D E24.力所能及地帮助社区居民解决问题A B C D E25.体谅您的心情，照顾您及家属的情绪A B C D E总体评价：总的来说，您对公共卫生服务人员的工作感到：A.很满意 B.满意 C.一般 D.不满意 E.很不满意最后再次感谢您的支持！卫生院门诊满意度调查表尊敬的病友：您好!感谢您的支持，为了提升医院的医疗服务品质，更能贴近您的需求，我们正在开展医院综合满意度调查，需要向您了解您所选择的卫生院医疗服务情况，恳请您参与此次调查，并提出宝贵意见。（每题10分，总分100分） 1、您对卫生院服务效率和服务态度是否满意? A、满意 B、基本满意 C、不满意 2、您对这里看病的过程、等候或排队的时间满意吗？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 3、您对医务人员的解释、交流、服务内容满意吗？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 4、您对医生的诊疗技术和服务态度是否满意? A、满意 B、基本满意 C、不满意 5、您对护士的技术操作（如静脉穿刺等）是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 6、您在看病期间，对卫生院的环境、设施、卫生等后勤服务是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 7、在就诊期间医务人员有没有收受您的红包？ A、有 B、没有 8、您对卫生院的综合服务能力信赖程度？ A、可信 B、基本可信 C、不可信 9、您对自己所支付的医药费用使用情况是否明了，护士是否按时发放费用清单？A、明白 B、基本明白 C、不明白10、您觉得这次住院的治疗效果是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意卫生基本公共卫生服务项目居民满意度调查表尊敬的居民：您好！受县卫生局委托，我们正在对您所在辖区的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）提供的2011年度基本公共卫生服务情况进行居民满意度调查。我们将就该单位为您服务的有关情况做些了解，希望得到您的大力支持。请您根据自身的体验和感受，选择最符合您的选项。谢谢您的参与！ 禹城市梁家镇卫生院 二一一年 月 日以下调查员填写被调查的基本公共卫生服务机构：_接受调查的居民家庭住址：_ 街道（镇） _居委会（村）接受调查的居民被纳入基本公共卫生服务的项目：_调查员：_ 调查日期：_以下接受调查的居民填写您的姓名：_ 您的性别：_ 您的年龄：_ 您的文化程度：_ 您的联系方式：_请注意：回答每个问题时，满意、基本满意、不满意只可选一个答案，请在合适的空格中填“”。前三项必填，后七项选择为您提供的服务填写。调查问题 满意 基本满意 不满意1您对该单位提供的基本公共卫生服务的总体评价是 2您对该单位医务人员的服务态度评价是 3. 您对该单位提供服务的技术水平评价是 4您对该单位为您提供的健康教育服务的评价是 5您对该单位为您提供的传染病防治服务的评价是 6您对该单位为您提供的预防接种服务的评价是 7您对该单位为您提供的老年人健康管理服务的评价是 8您对该单位为您提供的糖尿病健康管理服务的评价是 9您对该单位为您提供的高血压健康管理服务的评价是 10 您对该单位为您提供的重性精神病管理服务的评价是 会理县基本公共卫生服务项目居民知晓率调查表尊敬的居民：您好！受县卫生局委托，我们正在对您所在辖区的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）提供的2010年度基本公共卫生服务情况进行居民知晓率调查。我们将就该单位为您服务的有关内容做些了解，希望得到您的大力支持。请您根据自身的知晓程度，做出您的选择。谢谢您的参与！ 禹城市梁家镇卫生院 二一一年 月 日以下调查员填写被调查的基本公共卫生服务机构：_接受调查的居民家庭住址：_ 街道（镇） _居委会（村）接受调查的居民被纳入基本公共卫生服务的项目：_调查员：_ 调查日期：_以下接受调查的居民填写您的姓名：_ 您的性别：_ 您的年龄：_ 您的文化程度：_ 您的联系方式：_请注意：回答每个问题时，只可选一个答案，请在合适的选项中填“”。调查问题1.正常成年人空腹血糖值应为：（1）3.96.1mmol/L（2）5.010mmol/L（3）不清楚2.给孩子打预防针能够预防哪类疾病？（1）传染病（2）慢性病（3）不清楚3.35岁以上第一次前来就诊的患者可免费测量血压吗？（1）是（2）不是（3）不清楚4.您一年在该单位至少可以参加几次健康知识讲座？（1）12次（2）6次（3）不清楚5.多少岁以上老年人每年可进行一次免费健康体检？（1）60岁（2）65岁（3）不清楚6.我省的基本公共卫生服务项目从哪一年开始？（1）2009年（2）2010年（3）