重症胰腺炎并发ARDS治疗实践.doc

重症胰腺炎并发ARDS治疗的实践与体会【摘要】目的 探讨急性呼吸窘迫综合症(ards)在重症胰腺炎治疗过程中的临床意义。方法 对43例重症胰腺炎并ards的病因、发病机理和相关因素、治疗效果进行回顾性分析，重视原发病的治疗，加强肺保护，是提高预防与治疗效果的重要措施。结果 重症胰腺炎存活43例，重症胰腺炎病程中合并ards 19例，无死亡病例，存活率100。其中手术干预20例。结论 重症胰腺炎在及时处理原发病的基础上，对并发的ards进行早期诊断和治疗，正确使用呼吸机，防治并及时处理其它并发症，是降低病死率的有效措施。【关键词】重症胰腺炎 呼吸窘迫综合症(ards)临床分析 治疗方法中图分类号：r576文献标识码：b文章编号：1005-0515（2011）11-119-02experience of treatment on severe pancreatitis complicated with ardsxu mei li hu jiang shukun peng yongfen fan shaominhuang kun( yunnan richland hospital, kunming yunnan)【abstract】objective to investigate the clinical significance of acute respiratory distress syndrome(ards) in the treatment of severe acute pancreatitis. methods 43 patients with severe pancreatitis were retrospectively analyzed for their etiology, pathogenesis and treatment. treatment of primary diseases was emphasized and lung protection was strengthened on these patients. results of the 43 patients, all of them survived, the survival rate being 100.00%. 19 patients among 43 patients developed ards and all of them survived, the survival rate being 100.00%. among 20 patients, surgical interventions were carried out. conclusion on the basis of timely intervention of primary diseases and carefully prevention of other complications, early diagnose and treatment of ards with appropriate use of ventilator is an effective measure to improve the survival rate of severe pancreatitis.【key words】severe pancreatitis acute respiratory distress syndrome (ards) clinical analysis treatment重症胰腺炎是一种发病急骤、变化迅速、病情危重复杂的全身性疾病，它除了胰腺本身的缺血、坏死，更多的表现为全身多脏器功能的紊乱。特别是急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ards)在重症胰腺炎患者中往往首先出现，其临床表现为低氧血症和呼吸困难，是发生多器官衰竭(multiple organs failure, mof)和患者死亡的重要原因。 因此如何防止ards的发生，以及一旦发生ards如何及时治疗，对于提高sap的疗效有着重要作用。本文分析了重症胰腺炎并发ards的临床特点，介绍了有关治疗实践和体会。1 资料与方法本院自2000年2011年共收治重症胰腺炎患者43例，其中男37例，女6例；年龄3270岁，平均50.4岁；重症胰腺炎诊断符合中华医学会外科学会胰腺学组制订的急性胰腺炎临床诊断及分级标准1。其中并发ards 19例，男15例，女4例；年龄3267岁。ards诊断符合中华医学会呼吸病学分会制订的ards诊断标准2。1.1 重症胰腺炎并发ards的识别一般而言，根据患者的病史、症状和体征以及血、尿淀粉酶检查，诊断急性胰腺炎的困难不大。然而,如何及早地识别重症胰腺炎，至今仍缺乏较敏感的指标。大多情况下重症胰腺炎的诊断需结合临床判断指标，实验室检查和影像学检查综合分析作出判断。对重症胰腺炎患者严密观察生命体征，检测血、尿淀粉酶、外周血白细胞计数、血糖、电解质等。发病24h之内监测动脉血气和胸部x线片的早期变化，以便早期识别重症胰腺炎并发的ards。1.2 治疗方法重症胰腺炎确诊后全部实行保守治疗，主要内容包括：(1) 补充血容量、血液动力学监测、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱；(2) 纠正低氧血症；(3) 引入全胃肠外营养(tpn)或肠内营养(en)支持；(4) 禁食，胃肠减压，纠正水、电解质紊乱，促进肠蠕动; (5) 防治感染等。总的治疗原则是设法阻止病情的进一步进展，全身支持，预防及治疗各种并发症。(6)部分病例选择性行十二指肠乳头球囊扩张术、乳头括约肌切开术及胆总管取石、鼻胆管引流术。2结果重症胰腺炎存活43例，重症胰腺炎病程中合并ards 19例，无死亡病例，存活率100。其中手术干预20例。重症胰腺炎合并ards，经有效呼吸支持，病人情况不稳定，脏器功能无好转，及时行外科手术干预治疗。炎症反应期手术14例，采用腹腔镜下胰床引流1例，ercp治疗，包括oddi括约肌切开和鼻胆管引14例，均存活；感染期手术1例，手术为盆式开放引流。其中ards诊断48小时内手术3例，1例合并腹腔室隔综合症(acs)。超过48小时手术1例。3 讨论ards是重症胰腺炎最常见的并发症之一，也是导致多器官衰竭(multiple organs failure, mof) 甚至引起病人死亡的重要原因。经过几十年来的努力，重症胰腺炎的治疗方案已基本确定，总体生存率显著上升，有文献报道称达86左右3；但对于死亡率文献中有不同报道例如有10以上4、2030%5以及超过406,7等。因此提高合并ards的sap的救治水平，是提高重症胰腺炎存活率的重要因素。重症胰腺炎在临床上是一个不断变化的动态的病理过程，不同时机的治疗方案也不相同，因此宜实施“个体化治疗方案”8。重症胰腺炎诊断一旦明确，即应在icu 中监测，随时观察呼吸状况，进行血气分析，一旦出现低氧血症要及时纠正，如出现难以纠正的低氧血症，及时气管插管或气管切开，充分吸痰，保持气道通畅。呼吸机辅助呼吸，充分供氧，改善肺顺应性。主要应以氧饱和度、呼吸频率作为插管指标。在应用时注意血压及心率监测。同时应密切关注胸肺部的影像学变化。本组19例ards，均使用呼吸机治疗，最长一例在半月后治愈。另有7例虽未达到ards诊断标准，也给予行气管插管，均明显地改善了缺氧状况。抗生素如环丙沙星、头孢塞污纳、先锋必、亚胺培南联合抗厌氧菌如甲硝唑等有效使用可使重症胰腺炎的死亡率显著下降9,10。生长抑素（施他宁）可抑制胰腺外分泌和胃肠激素，降低胰管内压，从而减轻胰酶自身消化作用。此外，维持水电解质及酸碱平衡也是非常重要的治疗措施，重症胰腺炎患者大量的体液丢失，入院后即应尽快纠正体液失衡 ，缩短休克期容量不足的时间，减轻组织细胞的缺血、缺氧。必要时及时置入swarganz导管进行血液动力学监测，以有效的监测早期治疗中的容量补充，以及ards发生后，在控制入量、迅速解除肺水肿治疗时的精细调节。全身支持治疗和肠内外营养的应用。重症胰腺炎病人处于高分解代谢状态，对糖和脂肪利用降低，对蛋白质消耗增加，加上长时间禁食，必然使机体更加衰竭，因此有必要在休克纠正后的早期即给予输注新鲜血、血浆、白蛋白。早期肠外营养支持治疗，可以减轻重症胰腺炎对机体的影响，提供良好的机体条件，延长病人的生命，为治疗赢得时间。尽快恢复经肠内营养，一方面可以补充经静脉营养营养素的不足，另一方面可以保护肠粘膜，防止肠道细菌和毒素的移位，减少肠源性感染的发生。合并胆道梗阻早期及时行包括oddi括约肌切开和鼻胆管引流术，对改善sap病程中合并ards意义十分重要。采用 olympustjf-200，tjf-240型电子十二指肠镜，鼻胆管采用olympus聚氯乙烯管。内镜介入治疗后自觉腹痛缓解天数、血淀粉酶恢复正常时间、平均住院天数、并发症发生率、病死率以及血总胆红素(tb)、结合胆红素(cb)、-谷氨酰转肽酶(-gt)、碱性磷酸酶(akp)等化验指标在各时间点恢复均显著11。参考文献1 中华医学会外科分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治草案j. 中华普通外科杂志，2001,23:699-700.2 中华医学会呼吸病学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的诊断标准(草案)j. 中华结核和呼吸杂志，2000,23:203-207.3雷若庆，吴旭波，田锐，等. 暴发性急性胰腺炎的外科治疗策略探讨j. 外科理论与实践，2005，10(1):56-60.4 王春友.提高对重症急性胰腺炎多脏器功能障碍的认识及防治水平j. 中国实用外科杂志，2006，26(5):328-330.5 appelros ls, borgstorm a. short and long term outcome of severe acute pancreatitislj. eur j surg. 2001,167(4):281-286.6 abu-zidan fm, bonham mj, windsor ja. severity of acute pancreatitis: a multivariate analysis of oxidative stress markers and modified glasgow criteria. br j surg, 2000,87(8):1019-1023.7 saluja ak, steer ml. pathophysiology of pancreatitis. role of cytokines and other mediators of inflammationj. digestio