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文档简介

支气管肺炎(熟悉)1.病因:细菌和病毒。细菌感染以肺炎链球菌多见。2.病理生理:通气功能障碍:低氧气、高二氧化碳酸中毒,气促、呼吸困难、发绀;换气功能障碍:低氧气肺动脉反射性收缩肺动脉高压心脏负荷过重心衰中毒血症:中毒性心肌炎、中毒性肠麻痹心力衰竭3临床表现(掌握):大多起病较急,发病前数日常有上呼吸道感染。(1)呼吸系统:主要为发热,咳嗽,气促。呼吸增快,鼻翼扇动,三凹征,唇周发绀。肺部可听到固定的中、细湿啰音。严重肺炎存在混合性酸中毒(呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒)。(2)循环系统:可出现面色苍白、心动过速、心音低钝和心律失常;心力衰竭的表现(常考题):具有下列前5项即可下心衰的诊断:心率突然增快,大于180次/min;呼吸突然增快,大于60180次/min;突然极度烦躁不安,明显发绀,面色苍灰,指甲微血管充盈时间延长;心音低钝和(或)奔马律;肝脏迅速增大;尿少或无尿,颜面、眼睑或双下肢水肿;(3)神经系统:轻度表现烦躁、嗜睡;重者出现意识障碍,惊厥,呼吸不规则,前囟隆起。(4)消化系统:常有纳差、吐泻、腹胀等。若发生中毒性肠麻痹,腹胀严重肠鸣音消失。有时呕吐咖啡渣样物,大便隐血阳性或排柏油样便。4.辅助检查(1)病原学检查:病毒分离与鉴定,7日内取鼻咽或气管分泌物标本;病原特异性抗原检测;病原特异性抗体检测:急性期与恢复期双份血清特异性IgG检测有4倍升高,对诊断有重要意义。急性期特异性IgM测定有早期诊断价值;聚合酶链反应(PCR)或特异性基因探针检测病原体DNA;细菌培养。其它病原体的分离培养;(2)外周血检查:白细胞检查;C反应蛋白(CRP)。(3)胸部X线检查:肺纹理增强,点片状阴影。5.并发症(考试点)(1)脓胸:常为葡萄球菌引起,革兰阴性杆菌次之。表现为高热不退,呼吸困难加重,患侧呼吸运动受限,语颤减弱,叩诊浊音,听诊呼吸音减弱或消失。若积液较多,纵隔向对侧移位。(2)脓气胸:表现为病情突然加重,咳嗽剧烈,烦躁不安,呼吸困难,面色青紫。叩诊在积液上方呈鼓音,下方呈浊音,呼吸音减低或消失。(3)肺大疱:多系金黄色葡萄球菌引起。体积小者,可无症状,体积大者可引起急性呼吸困难。此外还可引起肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等。6.鉴别诊断(1)急性支气管炎:以咳嗽为主,一般无发热或仅是低热,肺部听诊呼吸音粗糙或易有变性的干湿啰音(2)肺结核:症状及X线表现相似,但肺部啰音常不明显;(3)支气管异物:多有异物吸入史,胸部X线,特别是透视可助鉴别,必要时行支气管纤维镜检7治疗原则(掌握):采取综合措施,积极控制炎症,改善肺通气功能,防治并发症。(1)一般治疗:保持空气流通,室温维持在20左右,温度以60%为宜。保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道分泌物。饮食富含蛋白质和维生素,避免交叉感染。(2)病原治疗:用抗生素之前细菌培养及药敏试验;用肺组织浓度高的药物;重者静脉联合用药。用药时间应持续至体温正常后57日,症状基本消失后3天,支原体肺炎至少用药23周。葡萄球菌肺炎一般于体温正常后继续用药2周,总疗程6周。肺炎链球菌:青霉素、羟氨苄青霉素,红霉素。金黄色葡萄球菌:苯唑西林、氯唑西林钠、万古霉素、利福平。流感嗜血杆菌:阿莫西林加克拉维酸。大肠杆菌和肺炎杆菌:头孢曲松或头孢噻嗪;绿脓杆菌替卡西林加克拉维酸。肺炎支原体和衣原体:大环内酯类。抗病毒治疗:三氮唑核苷;干扰素;聚肌胞;乳清液。(3)对症治疗:氧疗;保持呼吸道通畅使用祛痰剂等药剂,保证液体摄入量,有利于排痰。(4)心力衰竭的治疗:除镇静、给氧外,必要时可用洋地黄制剂。(5)腹胀的治疗:伴低钾血症者及时补钾;如系中毒性肠麻痹,应禁食、胃肠减压,亦可用酚妥拉明(0.5mg/kg),溶于5%葡萄糖20ml静滴。(6)感染性休克、脑水肿、呼吸衰竭的治疗。纠正水、电解质与酸碱平衡。(7)肾上腺皮质激素的应用适应证:中毒症状明显;严重喘憋或呼吸衰竭;伴有脑水肿、中毒性脑病、感染中毒性休克等;胸膜有渗出的病例。(8)并存症和并发症的治疗:对并发脓胸、脓气胸者及时抽脓抽气。遇下列情况则考虑胸腔闭式引流:年龄小,中毒症状重;脓液粘稠,经反复穿刺排脓不畅者;张力性气胸。三、几种不同病原体肺炎的特点1.金黄色葡萄球菌肺炎(脓)(1)多见于新生儿及婴幼儿,起病急,病情重,体征出现得慢。(2)全身中毒症状重,可出现休克症状。(3)肺部体征出现早(中、细湿啰音),极易形成多发性小脓肿。(4)可有一过性猩红热样或荨麻疹样皮疹。伴有脓毒血症时,可有其他部位的化脓性感染病灶。(5)胸部X线常见肺浸润,多发性肺脓肿、肺大疱和脓胸、脓气胸等。易变性是金黄色葡萄球菌肺炎的另一X线特征。2.腺病毒肺炎(1)多见于6个月2岁小儿。(2)持续高热,轻症710日开始退热,重症常达23周,抗菌药物治疗无效。(3)早期即有全身中毒症状,如萎靡嗜睡,面色苍白。严重者可发生昏迷或心力衰竭。(4)咳嗽频繁,阵发性喘憋,紫绀等。(5)肺部体征出现晚,发热35天后始闻及细小湿啰音。(6)X线常较体征出现早,见大片阴影,且消失较慢。少数病例在极期可有胸膜反应(7)白细胞总数偏低或正常。3.革兰阴性菌肺炎,以流感嗜血杆菌、肺炎杆菌和大肠埃希菌为主(1)多见于4岁以内儿童,起病缓慢,病程为亚急性,全身中毒症状重。(2)病变可呈大叶性或小叶性,肺部有湿啰音或实变体征。(3)易并发脓胸、胸膜炎和败血症等。(4)X线胸片表现多样。(5)外周血白细胞总数增多。4.支原体肺炎(症状重,体征轻)(1)不同年龄均可发生,尤以学龄儿童常见。散发,也可流行。(2)婴幼儿起病急,以呼吸困难,喘憋和双肺啸鸣音突出,可闻及湿啰音。(3)大龄儿童以刺激性咳嗽为主,持续时间长,可咳出粘稠痰甚至带血丝,述咽痛、胸闷和胸痛等症状。(4)部分患儿可多系统受累,如心肌炎,心包炎等。(5)胸部X线多型性改变;胸片阴影显著而体征轻微是本病特征之一。(6)大环内酯类治疗有效为,青霉素及磺胺药治疗无效。(7)血清支原体IgM抗体检测有诊断意义。5衣原体肺炎:主要由沙眼衣原体(CT)和肺炎衣原体(CP)引起(1)CT:常见于6个月内大的婴儿,起病隐匿,无发热,肺部可闻及湿罗音,半数患儿伴结膜炎,胸部X线表现为弥漫性间质性和过度通气改变。(2)CP:常见于5岁以上儿童,起病隐匿,无发热,上呼吸道感染症状消退后,咳嗽逐渐加重,可持续1-2个月,肺部闻及干湿啰音,X线胸片显示单侧下叶浸润病灶,也可为广泛单侧或双侧病灶。肺炎1、肺炎的分类?答:肺炎的分类如下:(1)按肺炎的临床表现分类:发热、咳嗽、气促、紫绀和肺部固定中、细湿啰音;(2)按肺炎的病理分类:支气管肺炎、大叶性肺炎、间质性肺炎;(3)按肺炎的病因分类:病毒性肺炎、细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、原虫性肺炎、真菌性肺炎、非感染性肺炎。2、支气管肺炎病理生理主要变化是:低氧血症(PaO2)、高碳酸血症(PaCO2)和毒血症。3、重症肺炎的病理生理?答:重症肺炎的病理生理变化主要是:(1)呼吸系统:呼吸衰竭;(2)循环系统:中毒性心肌炎、心力衰竭(右心衰)、微循环障碍;(3)中枢神经系统:中毒性脑病、脑水肿;(4)消化系统:中毒性肠麻痹、消化道出血;(5)酸、碱、电解质失衡:酸中毒(代谢性、呼吸性、混合性)、稀释性低钠血症。4、支气管肺炎的临床表现和并发症?答:支气管肺炎的临床表现是:发热、咳嗽、气促、紫绀和肺部固定中、细湿啰音。支气管肺炎的并发症

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