妊娠糖尿病患者的孕期护理干预.doc

妊娠糖尿病患者的孕期护理干预作者：王蓉单位：安庆市第一人民医院内分泌科【关键词】 妊娠糖尿病;孕期;护理干预妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指在妊娠期发生或首次发现的任何程度的糖尿病或糖耐量异常，其发生率在妊娠妇女中占3%5%1，且随着人们生活水平的提高，其发病率逐年上升。其病因和发病机制可能与GDM相关的基因缺陷、妊娠期人体内分泌发生变化，胎盘产生抗胰岛素的激素且随着孕周的增加到妊娠晚期出现胰岛素抵抗等有关2。GDM是一种高危妊娠，孕期病情控制不良，易导致多种母婴并发症，如羊水过多(为非糖尿病的20倍)、自然流产(可达15%30%)、酮症酸中毒、继发性感染、妊高症、糖尿病并发症等3，造成巨大儿、胎儿窘迫、畸形、胎死宫中，新生儿易发生呼吸窘迫综合征、低血糖、高胆红素血症、红细胞增多症及低血钙等4。因此，积极有效的护理干预，使妊娠糖尿病患者平安度过妊娠期，保障母婴健康是护理工作的一个重要环节。1 重视产前检查及血糖监测将糖耐量异常的孕妇立即转到高危产科门诊，对初次发现者应每12周孕检1次，妊娠2832周每2周检查1次，32周后每周1次，36周可住院治疗。要抽查空腹、餐前及餐后2 h血糖和糖化血红蛋白，有条件者每日测血糖46次，血糖控制目标是空腹或餐前血糖3.95.6 mmol/L，餐后2 h血糖4.46.7 mmol/L，糖化血红蛋白尽可能控制在6%以下，血糖控制不稳定时，需检测尿酮体。可向患者发放糖尿病知识手册，使其了解妊娠糖尿病的病因、临床表现、治疗、护理方法及预防保健等。2 心理护理GDM患者在得知病情后，都会出现不同程度的忧郁、焦虑和恐惧等负性情绪，担心高血糖、使用胰岛素、控制饮食会影响母婴健康，这些负性情绪可引起体内生长激素、胰高血糖素、去甲肾上腺素等激素分泌增加，进一步引起血糖升高，加重病情。因此，一旦确诊，护士应立即对患者和家属进行健康指导，既要使其了解妊娠糖尿病对患者、胎儿及新生儿的不良影响，也要让其认识到良好的血糖控制可预防母婴并发症的发生，减轻其焦虑情绪，鼓励她们正确对待GDM, 配合检查和治疗。3 饮食指导饮食控制是治疗妊娠糖尿病的重要方法和关键措施5。理想的饮食控制，应该是既要保证孕妇及胎儿的能量需要，又能严格限制碳水化合物的摄入，将血糖控制在正常水平，而且不发生饥饿性酮症。同时严格监测孕妇体质量，不能增长过快，GDM患者每月体质量增加不超过1.5 kg，整个孕期体质量不应超过9 kg。根据产科医生及营养师按孕周、体质量计算出的每日热量的需要量来指导孕妇用餐，定时、定量进餐，提倡少量多餐，每日分46次进餐，临睡前进食1次，以保证胎儿的需要，防止夜间低血糖的发生，一般按患者标准体质量每日每千克体质量所需总热量为120150 kJ计算，其中碳水化合物占50%60%，蛋白质占15%20%，脂肪占20%，以牛奶、蔬菜、豆制品、瘦肉、鱼、蛋为主，多食含糖量低的水果如黄瓜、西红柿等，并适量补充维生素、钙剂、铁剂等。忌食辛辣、生冷、刺激性食物，烹调方法以蒸、炖为主，应切细煮软。在饮食指导的实施过程中，根据患者的个体差异给予具体指导，使患者及家属懂得并学会食品交换法，养成良好的生活习惯，建立合理的饮食结构，以利于血糖控制。4 运动指导对于妊娠糖尿病患者来说，运动疗法不容忽视。适当的运动不仅有益于母婴的健康且有益于血糖的控制。骨骼肌的运动除消耗能量外，尚能增加胰岛素与受体结合的敏感性6。安全有效的运动可以降低基础的和葡萄糖刺激的血清胰岛素水平，调节胰岛素受体，改善碳水化合物的利用，增强外周组织对胰岛素的敏感性，清除胰岛素抵抗，促进肌细胞对葡萄糖的摄取和利用，改善糖代谢异常，使血糖下降。适当的运动还可以改善妊娠糖尿病患者葡萄糖耐受及减少其对胰岛素的需求7。应进行持之以恒的有氧运动，通过增加葡萄糖的利用和脂肪分解从而达到降低血糖的作用。注意适当掌握运动的时间、强度，应注意个体化及安全性，避免在空腹或胰岛素剂量过大的情况下运动，不宜做剧烈运动如跑步、球类等，宜选择舒缓、有节奏、较安全的运动项目，最适宜的运动方式为散步和孕妇操等。运动量不宜过大，运动持续时间不宜过长或过短，一般以餐后12 h活动为宜，每次2030 min，每周34次较为合适，活动时母体心率不大于规定心率(220-年龄)×70%，收缩压低于140 mmHg为度。5 药物治疗的护理妊娠期体内各种激素，尤其是胎盘激素拮抗胰岛素作用，使胰岛素抵抗增强，胰岛素敏感性下降，胰岛素分泌相对不足，容易引发妊娠期糖尿病8。传统的口服降糖药因其潜在的致畸作用，并可能引起新生儿持续性低血糖，一般在孕期不宜使用。当饮食控制及运动疗法后血糖控制仍不理想，则需应用胰岛素治疗。随着妊娠月份增加，患者体内各种激素如性激素、生长激素、肾上腺皮质激素和甲状腺激素的分泌量均有所增加，同时胎盘也分泌胎盘生长素，这些激素均有拮抗胰岛素的作用，使母体通过对葡萄糖的利用量和消耗量降低来满足胎儿葡萄糖的需要和摄取，因此妊娠期胰岛素用量比非孕期要增加50%100%，甚至更高9。胰岛素的剂型和剂量应个体化，一般使用短效和中效胰岛素。有研究发现，中效胰岛素联合应用短效胰岛素类似物对降低餐后血糖效果更佳，低血糖的发生无明显增加，且不易通过胎盘，对胎儿较为安全10。对有条件的患者目前建议使用胰岛素泵，除能更好的控制血糖外，还能方便妊娠期糖尿病患者不规律进餐的需要。护理人员要教会患者或家属掌握胰岛素的类型、剂量、注射时间、注射部位等，一般餐前1530 min注射，注射后按时进餐，以免发生低血糖反应。要让患者或家属掌握胰岛素的注射技术，采用正确的注射方法。腹部是胰岛素注射优先选择的部位，注射时应在距肚脐35 cm两侧的一个手掌的距离内注射，大腿较适合进行自我注射，注射部位是大腿的前面或外侧面，手臂外1/4 处和臀部也可进行注射，但需有医务人员或家属协助。尽量避免在运动的手或脚上注射胰岛素，以免吸收过快造成低血糖。还要注意注射部位的轮换，避免2周内在同一注射点注射2次11，以免反复在同一部位注射胰岛素，导致该部位皮下脂肪增生而产生硬结和脂肪肉瘤。在皮下硬结上注射会使胰岛素吸收率下降，吸收时间延长，导致血糖控制不稳。注射部位的轮换包括不同注射部位间的轮换(指在腹部、手臂、大腿、臀部间的轮换)和同一注射部位内的区域轮换(从上次的注射点移开约1手指宽度的距离进行下一次注射)。如患者出现心慌、手颤、出汗、饥饿感、全身乏力等情况，要考虑低血糖的发生，应立即让患者平卧，给予糖水、饼干等甜品或50%葡萄糖2040 ml静脉推注，予以纠正。还要观察注射部位有无瘙痒和荨麻疹等胰岛素过敏症状，发生后按医嘱更换剂型，使用抗组胺药物治疗。注意脂肪营养不良的发生，实行多部位皮下轮流注射，可有效防止。镁是体内许多酶化反应的重要辅助因子，参与糖代谢，它可以调节胰岛素在葡萄糖氧化代谢中的作用，而妊娠糖尿病患者的高血糖所致的多尿使镁排出增多，引起高尿镁12，尿糖增高抑制镁离子在肾小管的重吸收，从而引起低镁血症。低镁血症导致胰岛素受体水平上酪氨酸酶的活性降低，并增加细胞内钙的吸收，降低参与葡萄糖转运的ATP酶的活性，影响细胞对胰岛素介导的葡萄糖的摄取，增加胰岛素抵抗13，同时低镁血症可引起胰岛细胞对糖的敏感性降低，使胰岛合成和分泌不足，最终引起胰岛素用量的增加。有报道每日给予镁离子1015 g静脉注射，可使胰岛素的用量减少且使病情得到有效控制14，15。6 预防感染由于血糖升高使血浆晶体渗透压增高，妊娠糖尿病患者白细胞的吞噬能力受到抑制，因此机体的抵抗力降低，且由于血糖升高，尿糖浓度高，有利于某些细菌的生长，故在孕期容易并发上呼吸道、泌尿生殖系、皮肤、口腔细菌或真菌感染，因而要以预防为主，指导患者做好个人卫生及环境卫生工作，建立良好的生活习惯，勤洗澡换衣，保持口腔及皮肤(特别是乳头、会阴部)的清洁。医务人员严格执行无菌操作，防止交叉感染，及时、有效、正确使用抗生素，以免发生感染性酮症。7 胎儿监护孕妇高血糖可通过胎盘导致胎儿高血糖及高胰岛素血症，可导致巨大胎儿、胎儿宫内慢性缺氧、死胎、新生儿低血糖和呼吸窘迫综合征等。因此，应定期产前检查，密切观察胎心音和胎动情况，一般早、中孕期每2周1次，孕28周后每周1次，自妊娠30周后必须严密观测胎动，每日选择固定时间，早、中、晚各1次，每次1 h，胎动总和乘以4即12 h胎动正常值为30次左右，低于20次或高于40次均属异常，表示胎儿宫内缺氧，应及时入院就诊16。综上所述，护理干预对妊娠糖尿病患者的预后有着重要作用，其作用和效果不亚于单纯内分泌学专家的处理17。因此患者一旦确诊为妊娠糖尿病，应嘱其定期产前检查，加强心理护理，指导其血糖监测、正确饮食、适宜运动和必要的药物治疗，并防止出现低血糖反应、酮症酸中毒等的发生18，预防感染、监护胎儿。加强和完善妊娠糖尿病患者的孕期护理干预，对减少母婴各种并发症的发生，确保母婴健康具有重要意义。【参考文献】 1 乐杰.妇产科学.北京：人民卫生出版社,2004：159-162.2 许曼音.糖尿病学.上海：上海科学技术出版社.2000：544.3 廖二元.实用糖尿病学.北京：人民军医出版社.2001：1 605.4 金镇,高琳,尚丽莉.妊娠期合并糖尿病对胎儿的近期影响.中国实用妇科与产科杂志,2007,23 (6)：420-421.5 王永丽，任卫东.妊娠糖尿病的围产期护理.张家口医学院学报,2003,20(5)：49-50.6 顾美姣.临床妇产科学.北京：人民卫生出版社,2001：285-286.7 屠霞芬，陈文华，郁嫣嫣.运动方法对妊娠糖尿病的影响.中国临床康复,2003,7(1)：72-73.8 姚天一，高企贤.妊娠期特发性疾病.天津：天津科学技术出版社,2003：187-188.9 应小燕.妊娠合并糖尿病的处理.实用妇科杂志,2001,17(5):258-260.10 Jovanovic L.Achieving euglycaemia in women and gestational diabetes mellitus:current options for screening diagnosis and treatment. Drugs，2004,64(13):1 401-1 417.11 姚景鹏.内科护理学.北京：科学出版社,2000：283.12 Djurhuus MS,Skott P,Vaag A,et al.Hyperglycaemia enhances renal magnesium excretion in type diabetic patients.Scand J clin Lab Invest,2000,60:403-409.13 Barbagallo M,Dominfuez LJ,Galioto A,et al.Role of magnesium in insulin action diabetes and cardio metabolic syndrome X.Mol Aspects Med，2003,24:39-52.14 毛晓明，田巍，王爱萍.镁对2型糖尿病患者糖代谢的影响.中华糖尿病杂志,2004,12(3)：213.15 周冬仙，潘燕萍.妊娠糖尿病患者的护理干预效果分析.护士进修杂志,2006,21(1)：68.16 刘凤云.护理干预对妊娠合并糖尿病孕妇及胎儿的影响.山东医药,2008