医院早产儿呼吸道管理3.ppt

05 06 07 respiratorymanagementofpreterminfants早产儿呼吸管理 05 06 07 早产儿呼吸特点 不成熟 呼吸器官 肺 肺泡 支气管 气管 咽 鼻腔辅助 胸廓 呼吸肌 咳嗽反射呼吸中枢 其他 循环系统 代谢 免疫 05 06 07 母亲疾病及药物早破水 感染 拭子 子痫 前期 血小板减少 腹胀 返流 感染 医疗相关 气压伤 容积伤高氧血糖水 电解质 早产儿呼吸特点 干扰因素多 05 06 07 早产儿呼吸管理目标 减少bpd的和rop的发生减少吸氧时间减少辅助通气时间减少气道高反应性减少肺损伤合理应用抗生素缩短住院时间 减少医疗费用 05 06 07 一 监测 二 呼吸支持 吸氧 鼻塞cpap或机械通气 三 肺表面活性物质替代疗法 四 人工气道管理 呼吸管理内容 05 06 07 一 呼吸监测 经皮测氧及co2 胸片 肤色 呼吸情况 血气分析 05 06 07 二 选择合适的呼吸支持 吸氧 鼻塞cpap或机械通气 原则 最短时间内 0 5 1h 使血气达到要求 避免肺气压伤和容量伤 pip ti flow elbw或常频map 8cmh2o 推荐hfov 尽量缩短机械通气的时间 撤机后ncpap和 或氨茶碱 05 06 07 1 吸氧 1 给氧指征 呼吸窘迫吸入空气时 pao2 50mmhg或tcso2 85 者 目标 pao250 80mmhg 或tcso290 95 早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南 j 中华儿科杂志 2007 45 9 672 673 05 06 07 2 氧疗及呼吸支持方式头罩或鼻导管吸氧轻度呼吸窘迫 如需长时间吸入高浓度氧 40 考虑辅助呼吸 ncpap早期应用可减少机械通气的需求 压力4 6cmh2o 流量6 8l min 有空 氧混合器机械通气重度呼吸窘迫 fio2 50 时 pao260mmhg或有其他机械通气指征时 早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南 j 中华儿科杂志 2007 45 9 672 673 05 06 07 3 早产儿氧疗的并发症 05 06 07 1 retinopathyofprematurity rop 1942年由terry首次报告1984年被正式命名为早产儿视网膜病引起rop的原因甚多 其中早产 低出生体重是发生rop的根本基础临床治疗中不合理用氧与rop的发生有密切的关系 05 06 07 胎龄越小 rop发病率越高 17家医院共计4223例rop筛查资料 周也群 石文静 陈超 早产儿视网膜病的前瞻性多中心流行病学研究 中华医学会第十七次全国儿科学术大会论文 2012 05 06 07 出生体重越低 rop发生率越高 05 06 07 bebyf等发现吸氧早产儿的rop发生率为24 2 而对照非吸氧早产儿的rop发生率为17 8 吸入氧浓度每增加20 rop增高7 8 氧浓度达60 以上时 rop患病的危险度较氧浓度40 以下的增高2 29倍 bebyf burillonc putetg denisp retinopathyofprematurity resultsoffundusexaminationperformedin94preterminfants j journalfrancaisd ophtalmologie 2004 27 4 337 344 高浓度吸氧与rop的发生呈正相关性 05 06 07 研究发现随着吸入氧浓度的升高 rop的发病程度会逐渐加重 吸氧浓度 29 前3期11例 11 11 100 吸氧浓度在30 39 前3期14例 14 15 93 3 吸氧浓度 40 前3期11例 11 17 64 7 wrightkw samid thompsonl ramanathanr josephr farzavandis aphysiologicreducedoxygenprotocoldecreasestheincidenceofthresholdretinopathyofprematurity j transactionsoftheamerican 05 06 07 吸氧方式与rop 有些早产儿吸入高浓度的氧气也不会发生rop 提示rop的发生可能与不同的吸氧方式有关 应用cpap或机械通气给氧者rop的发生率高于头罩或面罩吸氧者 05 06 07 任常军等人进行的一项系统评价 发现不同氧疗方式对rop的发生率的影响有如下倾向 未吸氧 面罩 高频吸氧 hfv 110 118次 分 面罩 hfv 110 118次 分 任常军 杨振儒 李彦敏 等 吸氧与早产儿视网膜病变诸多问题的系统评价 j 河北医药 2009 31 9 1049 1051 05 06 07 动脉血氧分压波动与rop york等的随机对照研究发现 动脉血氧分压波动越大 特别是生后2周内 rop的发生率越高 程度亦越重yorkjr landerss kirbyrs arbogastpg pennjs arterialoxygenfluctuationandretinopathyofprematurityinvery low birth weightinfants j journalofperinatology 2004 24 2 82 87 05 06 07 王玉环等的动物试验研究显示吸入氧浓度波动较大 吸入高浓度氧后突然停氧可严重影响新生鼠视网膜血管的发育 产生类似早产儿视网膜病的病变 王玉环 陈超 石文静 等 不同吸氧方式对新生鼠视网膜血管发育的影响 j 中国当代儿科杂志 2006 8 002 129 132 05 06 07 吸氧时间与rop 研究显示吸氧时间越长 rop的发生率越高 mittal等对253例elbw儿进行回顾性研究 结果发现有rop的平均吸氧时间为 69 44 天 没有rop的为 39 30 天 p 0 0001 30 郭建的研究提示随着吸氧时间延长 rop的发病程度亦逐渐加重 吸氧时间 7d 前3期23例 23 25 92 0 吸氧时间 7d 前3期l3例 13 18 72 2 29 05 06 07 rop的预防 加强孕产妇保健工作 减少早产儿低体重儿产生 根本 严格掌握早产儿吸氧的指征 浓度 时间 方法 在危重儿抢救过程中 氧疗应采取 就低不就高 的原则停氧时 缓降 浓度 而不是突然停止 接受过40 以上浓度氧疗的早产儿需定期检查眼底 应在出生后4 6周开始进行眼底视网膜检查 以后每两周检查一次直至出生后10 12周视网膜正常 早产儿生命的早期给予维生素e并使其血清浓度维持在生理范围 4 64 11 60lmol l 直到视网膜血管形成完全为止 可使rop的患病率和严重性均减低 10 05 06 07 2 broncho pulmonarydysplasia bpd 由northway等1967年首次报道最新定义 bpd是指任何氧依赖 21 超过28天的新生儿 如胎龄 32周 根据矫正胎龄36周或出院时需fio2分为 轻度 未用氧 中度 fio2 30 重度 fio2 30 或需要机械通气 如胎龄 32周 根据生后56天或出院时需fio2分为上述轻 中 重度 montel silvafilhol miyoshim bronchopulmonarydysplasia j pediatr2005 81 2 99 110 田鸾英 hamvasa 早产儿支气管肺发育不良的临床分析 j 中国新生儿科杂志 2009 005 277 279 05 06 07 3 神经系统损害 高氧引起脑血管的痉挛性收缩 脑缺血缺氧 高氧产生大量氧自由基 引起脑细胞死亡据研究发现早产儿bpd与脑白质损伤有一定的关联 这种关联主要归于两者之间有共同的高危因素和因果途径 其中一条途径就是严重疾病 如新生儿呼吸窘迫综合症 导致的机械通气 而脑白质损伤的后果就是会引起脑性瘫痪 cerebralpalsy cp gagliardil bell r zaninir dammanno bronchopulmonarydysplasiaandbrainwhitematterdamageinthepreterminfant acomplexrelationship j paediatricandperinatalepidemiology 2009 23 6 582 590 05 06 07 4 儿童肿瘤与新生儿期氧治疗之间有着关联 spectorlg等研究 新生儿期给氧时间 3分钟的儿童患肿瘤 11 370235 0 03 的危险程度是未进行过氧疗的儿童患肿瘤 35 3383859 0 01 的2 87倍 说明在高氧水平暴露与儿童肿瘤的罹患有一定的关系 但是至于早产儿氧治疗与肿瘤的患病率之间有无关联还需进一步研究 spectorlg klebanoffma feusnerjh georgieffmk rossja childhoodcancerfollowingneonataloxygensupplementation j thejournalofpediatrics 2005 147 1 27 31 05 06 07 此外 有文献报道氧疗时 当血氧分压超过120mmhg除了引起肺 脑的损害外 还会引起心 肾 血管 组织细胞 酶系统等产生一系列的损害 引起器官功能障碍或衰竭 林永焕 高氧血症 j 医学理论与实践 2010 23 9 1041 1043 05 06 07 2 持续气道正压呼吸 cpap 轻度或早期新生儿呼吸窘迫综合征 nrds 湿肺感染性肺炎呼吸暂停等病例 05 06 07 05 06 07 cpap能使肺泡在呼气末保持正压 有助于萎陷的肺泡重新张开cpap压力4 6cmh2o吸入氧浓度根据tcso2尽快调整至 0 4及时使用cpap可减少机械通气的使用 05 06 07 鼻塞cpap ncpap是20世纪70年代后一项较新的通气技术 适用于新生儿和小婴儿 panditpb courtneyse pyonkh etal workofbreathingduringconstant and variable flownasalcontinuouspositiveairwaypressureinpretermneonates j pediatrics 2001 108 3 682 05 06 07 三 肺表面活性物质替代疗法 是治疗nrds的有效措施 欧洲早产儿呼吸窘迫综合征防治共识指 2010 europeanconsensusguidelinesonthemanagementofnrdsinpreterminfants 2010update 05 06 07 欧洲新生儿专家小组根据截止2009年最新文献的证据对2007年制定欧洲rds防治共识指南进行修改 05 06 07 肺表面活性物质的应用 建议 05 06 07 肺表面活性物质的应用 建议 05 06 07 肺表面活性物质的应用 建议 05 06 07 肺表面活性物质的应用 建议 05 06 07 肺表面活性物质的应用 建议 05 06 07 肺表面活性物质的应用 建议 05 06 07 肺表面活性物质的应用 建议 05 06 07 四 机械通气 如用cpap后病情仍继续加重 paco2升高 60 70hg 1 133kpa paco2下降 50 hg 则改用机械通气一般先用常频机械通气 根据病情和血气分析调节呼吸机参数如常频机械通气效果不理想 可使用高频机械通气 05 06 07 05 06 07 机械通气气道管理的目标 维持人工气道的功能保持人工气道的持续通畅预防可能发生的并发症 05 06 07 观察项目 监测呼吸机的运行 管路 湿化参数 处理报警胸廓起伏大小是否对称 有无自主呼吸 是否与呼吸机同步观察有无脱管 堵管及气胸的发生调节呼吸机支架或翻身时 妥善固定好人工气道躁动者应及时遵医嘱给予镇静剂 05 06 07 保持呼吸道通畅 翻身 拍背每次5 10分钟用小号橡胶面罩代替拍击器或五指并拢成构状手掌自外向内 自下而上轻轻叩拍叩拍前后加压给氧 安抚患儿至安静肺出血 颅内出血 肺透明膜病高峰期不宜叩背 05 06 07 气道湿化 临床上最常用的湿化液是蒸馏水或0 45 盐水250ml 药敏试验结果换相应抗生素 传统的湿化液是将药物加入生理盐水中 而实验证明 生理盐水进入支气管水分蒸发后 钠离子沉积在肺泡支气管形成高渗状态 易引起支气管水肿 不利于气体交换 05 06 07 超声雾化吸入或湿化器加温湿化 加热湿化是一种国内外公认的效果确切的方法 根据患儿的肺部体征和痰液粘稠度调节湿化器的温湿度一般温度设定在34 36 湿度设定在60 70 及时添加湿化液至所需刻度 05 06 07 提高氧浓度10 20 吸氧3分钟患侧卧位 低位 在呼气末吸气初沿气管套管或插管壁向气管内滴入湿化液0 5 1ml 用复苏气囊加压6 8次 体位引流后吸痰根据痰液的粘稠度和痰量选择滴药和吸痰的次数肺出血者则用湿化液5 10ml加肾上腺素1mg 每次0 5 1ml 正确气管内滴药 05 06 07 吸痰 定时吸痰适时吸痰视患儿听诊是否有痰鸣音 气道压力报警 血氧饱和度情况和痰液的性质判断吸痰的时机采用非定时即适时吸痰技术 可以减少定时吸痰的并发症 如粘膜损伤