杂病专著.docx

杂病专著金匮要略中国中医科学院 季巍巍一、金匮要略的性质与沿革 （一）金匮要略的性质 金匮要略实际上是伤寒杂病论的杂病部分，作者是东汉著名医家张仲景，是我国现存的最早的一部诊治杂病的专著。由于金匮要略在理论和临床实践上具有非常重要的指导意义和实用价值，所以对后世临床医生的发展有着非常重大的贡献和深远的影响，被北京的医者称为“封书之主，医风之精”，是治疗杂病的典范，也是学习中医学的必读的古典秘籍。 （二）金匮要略的沿革 金匮要略的成书经历散义、整理和校订三个时期。在公元三世纪初东汉时期，张仲景撰写成伤寒杂病论共十六卷，其中十卷论伤寒，六卷论杂病。从东汉到西晋时期，因战乱散失，后虽经过王洙搜集编次，也仅存留伤寒论十卷，而杂病部分是到北宋初期翰林学士王洙所存的书集里得到伤寒杂病论的集选本，也仅有三卷，上卷论伤寒病，中卷论杂病，下卷论妇科病。在林亿校订时，只保存伤寒杂病论的后两卷，即中下卷，书名订为金匮要略方论，表现该书的内容精要，有方有论，价值珍贵，应慎重保存。由此流传下来的版本即金匮要略。 二、基本内容 （一）概述 金匮要略共二十五篇。首篇为总论，涉及到疾病的病因病机、预防、诊断以及原则性提示，具有纲领意义；第 2 17 篇为内科疾病；第 18 篇为外科疾病；第 19 篇为几种疾病杂合；第 20 22 篇为妇产科疾病；最后 3 篇为杂疗方和食物禁忌。 本书的 前 22 篇内包括四十多种疾病，所载方剂 205 首，其中 4 首方剂没有具体的药味，即完整方剂 201 首。在治法方面，除药物治疗外还涉及到许多，如针灸、饮食调养等方面的内容，而且剂型上有丸、散、汤、酒等内服药剂，熏、洗、做、敷等外置药剂。 （二）具体内容 1 . 脏腑经脉先后病脉症第一 脏腑经脉先后病脉症第一说明人身的脏腑经络是隐于内不见于外的，但其活动情况却可以通过“声”、“息”、“色”、“脉”“寒热”、“痛痒”、“喜怒爱憎”以及饮食之中体现出来，所以可以通过望闻问切的方法诊治脏腑经络的病因。它所载的关于脏腑经络先后患病的脉象、症状和诊治的法则对全书都有纲领的意义，所以学习时应该先研究第一篇领会它基本精神的实质，把握重点条文。 2 . 痉湿喝脉病脉症治第二 该篇中探讨了痉病、湿病和暍病三种不同的病症。 （ 1 ）痉病是以颈项强直，口噤不开，甚者角弓反张为特征的疾病。类似于现代的破伤风的症状。 （ 2 ）湿病是以身重、骨节疼痛为特征的疾病。 （ 3 ）暍病是以发热、口渴、汗出，忽寒、身重为特征的疾病，其症状类似于中暑。 由于三种疾病都是外感所引起的，而且均属于太阳经，而且痉病由濡湿引起，暍病由夹湿引起。湿病的主因为湿，三者相类似的地方很多又称为痉湿喝脉病第二。 3 . 百合狐惑阴阳毒病证治第三 该篇论述了百合病、狐惑病和阴阳毒病三种疾病的症状。 （ 1 ）合病是以精神恍惚不定，饮食、行为、语言失调以及口苦、小便赤、脉微涩为特征的一种病症。类似于更年期综合征。 （ 2 ）惑病是以目赤、咽喉、口疾前后二阴腐蚀溃烂为特征的一种病症。 （ 3 ）阳毒是以发斑、咽痛为特征的，感染病毒引起的病变。 三种疾病的病原虽然不同，但其某些症状相似。如在神经方面，百合病和狐惑病都有精神恍惚不定、神思迷乱的表现；狐惑病有腐蚀溃烂症状，阴阳毒也有脓血腐败的症状，所以这三种病列为一篇。 4 . 疟病脉症并治第四 第四篇是论述疟病的专篇。对于疟病的症因、脉症、处方均有论述，其理论和治法精微和周密。 5 . 中风历节病脉证并治第五 本篇论述了中风和历节的内容。 中风是以猝然昏倒、半身不遂、口眼歪斜甚至神志不清、不能言语为特征的疾病。 历节病是以关节疼痛剧烈甚至肿大为特征的疾病。 因两个疾病都是体质薄弱、正气先虚外感风邪所致，都有四肢部位的症状，所以两者合为一篇。 6 . 血痹虚劳病脉证 第六篇血痹病和虚劳病的内容。 （ 1 ）痹病是因为脾胃虚损，腠理失和，再外感风邪，风邪避于肌表而致血脉不通，即得血痹病。 （ 2 ）虚劳病起因很多，表现为内有干血、肌肤甲错、两目暗黑，此为虚劳。 因血痹和虚劳两病都是由于虚而引起，症状有相通的地方所以合为一篇。 7 . 肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七 第七篇中包括三种疾病，分别为肺萎、肺痈、咳嗽上气。 （ 1 ）肺萎是指肺叶的萎弱无用，一般指的是肺部疾病发展到最后的严重的疾病，其表现是以咳嗽涎沫为主的病症。 （ 2 ）肺痈是肺生痈脓，表现为咳嗽，胸痛，吐浓痰且腥臭。 （ 3 ）嗽上气以咳嗽不利，气逆于上，咳喘上气不能平卧为主要表现的疾病。 由于三个病症的病源不稳均在肺部，都有咳嗽、喘逆的表现，三个疾病又相互影响，所以列为一篇。 8 . 奔豚气病脉证治第八 奔豚是形容病症在发生时像小猪在奔跑，奔豚气实际上是在伤寒论中提到过，“气从少腹，上冲咽喉“的一个表现，该篇为专门论奔豚气发病的原因、基质、症候及治疗的方法。 9 . 胸痹心痛短气病脉证治第九 10 . 腹满寒疝宿食病脉证治第十 11 . 五藏风寒积聚病脉证并治第十一 该篇首先论述了五脏风寒和真脏的脉象，其次还论述了三焦的各种病症，最后论述脏腑积聚的脉症，一定意义上说，本篇也有全书纲领的作用。 12 . 痰饮咳嗽病脉证并治第十二 该篇论述痰饮相关的疾病，由于部位不同冠以不同的名字，如痰饮、悬饮、溢饮、支饮。咳嗽是由于饮邪而发出现咳嗽，所以与痰饮论述。 13. 消渴小便不利淋病脉证并治第十三 该篇论述了消渴小便不利淋三种病症。消渴是以三消而大渴，小便反而多特征为主的病症。小便不利者，小便涩痛且小便不畅甚至浓密不通的病症。淋病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。由于三个病症都有小便异常，而且往往同时出现，所以合为一篇。 14. 水气病脉证并治第十四 该篇是论述水气病的专篇。其内容包括水气病的病因病机、病症治疗。水气病是由于外感和内伤导致的腰气失值而不能够治水，水气渗于皮肤肌肉所形成。其症是以身体肿胀为主。根据各个不同的脉证和病机把水气病分为五种，分别为皮水、风水、正水、石水、黄汗。由水气部位不同提出腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈及可下治的治疗原则。 15. 黄疸病脉证并治第十五 该篇为专论黄疸病的专篇。根据黄疸病的原因和症候的不同，将黄疸分为谷疸、酒疸和女劳疸三种类型。最后记载虚劳微黄和黄疸病进行鉴别。 16. 惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六 第十六篇论述了多种疾病，包括惊悸、吐血、衄血、下血、胸满淤血等。由于这些疾病均与心以及心所属的血有密切关系，其发病原因一般都是心、肝有病，气血失调所引起，所以列为一篇。 17. 呕吐哕下利病脉证治第十七 第十七篇论述呕吐、哕和下利三个病症。哕呢，即呃逆；下利包括泄泻和痢疾两种。其中痢疾有泄泻同时又有里急后重，泄泻相对于痢疾而言症状稍轻。由于呕吐、哕、下利三种病均属于胃肠病，由肠胃功能失调所引起，在症候上三者往往也互相影响，症候相间出现的，所以列为一篇进行讨论。 18. 疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八 疮，即金疮；痈，即痈肿。论述了痈肿、肠痈、金疮及淫疮等疾病的诊断和诊治，均属于外科疾病。 19. 趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病脉证治第十九 本篇列出几种不便于归类的几种病，包括趺蹶、手指臂肿、转筋、阴狐疝、蛔虫五种病症。 20. 妇人妊娠病脉证并治第二十 本篇论述了妇人妊娠病，其内容包括妊娠剧吐，妊娠下血、妊娠小便不利、妊娠腹痛以及妊娠养胎等。 21. 妇人产后病脉证治第二十一 本篇为产后诸病的专篇。由于妇人分娩之后身体虚弱、气血不足，通常产生一些与产后有关的疾病，包括了产后郁冒、产后大便难、产后腹痛、产后中虚、产后发热、产后中风以及产后下利等病症，内容非常详尽。 22. 妇人杂病脉证并治第二十二 本篇论述了妇人杂病。包括疾病的病因，病症及治疗方法。妇人杂病总的起因有虚、积冷结气三种。因为其病症有热入血室、经水不利、带下，漏下、腹痛、咽中如有炙 脔、 脏燥、转胞、阴吹、阴疮等。 23 . 杂疗方第二十三 24 . 禽兽鱼虫禁忌并治第二十四 25 . 果实菜谷禁忌并治第二十五 三、主要学术成就及贡献 （一）首创以病为纲、病证结合、辨证施治的杂病诊疗体系 金匮要略是张仲景以病分篇编写的体例，共 25 篇，他确立了病名诊断在杂病中的纲领地位。原书各篇名中均有 “ 病脉症治 ” 几个字，进一步地说明以病和症相结合、脉和症相结合、辨证和施治相结合的重要性。 1 . 在病和症结合方面，原书在明确了病名诊断的基础上，将脏腑经络辨证作为杂病的辨证核心，他认为疾病后症的产生都是由整体功能的失调引起，发生脏腑经络病变反应，由该论点出发，张仲景提出了根据脏腑经络病基和四诊八纲进行病与症相结合的诊疗方法，该诊疗方法在各篇中都有非常完备的体现。例如，在水气篇中，根据水肿形成的内脏根源和症侯，分成心水、肝水、脾水、肺水及肾水五种。关于疾病的命名，根据痈所在部位不同，分为肺痈、肠痈及疮痈等。 2 . 在病和脉结合方面，金匮要略认为脉相能反应脏腑经络的病理变化和反应疾病的吉凶顺逆，因此根据脉进行诊病是原书的特色，该特色具体表现为，根据脉相诊断疾病、推测病因、确定病位以及阐述病基、指导治疗、判断愈后等各方面。例如，在血痹虚劳病中提到， “ 夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳 ” ，指出两种脉相，即脉大和极虚。再如，在脏腑经络先后病一篇中提到， “ 病人脉伏在前，起病在表，脉伏在后，起病在里 ” ，即用脉相来确定病位的深浅。 3 . 另外，张仲景将辨证和施治紧密结合，形成了一个理法方药和脉因症治为一体的杂病诊疗思路。例如，在肺痿肺痈咳嗽上气中提到， “ 火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之 ” ，此处火逆上气指的是病基，咽喉不利呢是症状，止逆下气是治则，麦门冬汤是处方，你看这一个条文呢只有四句话，火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之，短短几句就将杂病的辨证和施治有机的结合在一起，而且使中医的临床实践经验上升到了理论知识，内容丰富。所以说金匮要略实现了中医临床医学在认识上的又一次飞跃。 4 . 在杂病的防治方面，金匮要略根据天人相应以及人体脏腑经络之间的整体性，提出 “ 无病防病，有病早治，以防传变 ” 的以预防为主、防治结合的预防医学的观点。例如，针对邪实为患的病症，注重因势利导的原则，按照病邪所在部位，因其势而导之，排出体外，以达到避免损伤正气的目的。例如，在水气病理中如此论述： “ 诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗者愈 ” ，即因势利导，以去除病邪治疗疾病的典范。 在金匮要略中以病为纲，病症结合，辨证施治，创造杂病的诊疗体系，对现代临床具有非常重要的指导意义。 （二）方书之祖，医方之经。 金匮要略根据内经立法处方的一般的原则创制经方 205 首，处方的配伍非常严谨，用药非常精道，化材灵活功效好。它所载的方剂治疗范围广泛，按照目前方剂学的分类法大体可规划为以下几大类。 1 . 以桂枝汤为代表的解表剂； 2 . 瓜蒂散为代表的涌吐剂； 3 . 泻下剂，如大承气汤、小承气汤、大黄附子汤、麻黄、麻子仁丸等； 4 . 以小柴胡汤为代表的和解剂； 5 . 如大柴胡汤、厚朴七物汤、乌头桂枝汤为代表的表里双解剂； 6 . 通里回阳剂，如大乌头煎，通脉心里汤，均为急救方； 7 . 清热泻火剂，如泻心汤，白头翁汤； 8 . 消痰化积剂，如紫竹汤、鳖甲煎丸等； 9 . 补益剂，如当归生姜羊肉汤，八味肾气丸； 10. 安神剂，如酸大枣仁汤； 11. 固色剂，如桃花汤、 桂芝 加龙牡汤； 12 . 理气剂，如半夏厚朴汤、枳实薤白桂枝汤等。 13 . 理血剂，如大黄蛰虫丸、桂枝茯苓丸、温经汤、黄土汤及百叶汤。 14 . 祛湿剂，如茵陈蒿汤、苓桂术甘汤、防己黄芪汤、桂枝芍药知母汤以及麻杏苡甘汤。 15 . 润燥剂：如麦门冬汤。 16 . 祛痰剂：如苓甘五味姜辛汤。 17 . 驱虫剂：如乌梅丸； 18 . 疮痈剂，如大黄牡丹汤等。 以上方剂的分类已初具规模，内容丰富，依然活跃在现代中医临床的一线。对于方剂的运用有时一个病可以用到多个方剂，有时候一个方剂可用于多种病，充分体现了“同病异治”和“异病同治”的精神。例如胸痹心痛短气病中提到：“胸痹，胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤煮之，人参汤亦煮之，”此处出现两个汤剂，即枳实薤白桂枝汤和人参汤，都可用于治疗上述病。再如痰饮病的治疗中有苓桂术甘汤、八味肾气丸、五苓散、小半夏加茯苓汤、甘遂半夏汤或己椒苈黄丸，均体现了“同病异治”。反之，不同的疾病由于病因病机或病位相同，虽病名和症状不同，但治法及用方剂可以相同。例如在金匮要略中肾气丸可用于多种疾病，一是治疗脚气上路，上腹不仁的病症；二是在虚劳腰痛，上腹居集，小便不利里用到肾气丸；三是出现短气微饮时也用肾气丸；四是在治疗男子消渴、小便繁多、以饮一斗、小便易抖的病症里用到肾气丸；最后，在治疗腹妊、烦热、不得卧但又饮食如故，只转胞不得溺者也用肾气丸。以上五种疾病虽病名和症状都有不同，但病机是相同的，都是由于肾上虚衰，气化功能减退，所以都可以用肾气丸辅助肾气。此外，本书分科论病的方法已包括内科、外科、妇产科等，是现代临床医学的雏形，即在学科的分划和发展中都是有促进作用。 四、学习目的与方法 （一）学习目的 金匮要略是一门整体性、综合性很强的理论提高课。 本书所论述的内容从基础理论到方剂，诊疗技术以及临床思维方法，并涉及到内科、外科、妇产科等疾病，内容非常齐全，对于扩展临床思路从而提高综合分析能力、诊治疾病的判断能力都具有非常独特的作用。学习本书会了解到它和中医内科学有着非常紧密的联系，但在许多病症上金匮要略它所论述的内容具有其独特性，所以在学习金匮要略时要体会其内涵。例如，关于虚劳病，本书非常重视脉诊，用大篇幅论述了脉相的临床意义；在辨证上以五脏亏损为主，尤其重视脾和肾；在治疗上以甘温扶阳为主，偶尔伴有滋阴养血，巩固兼施，但并不全用次补法。同时张仲景创制了许多有效的方剂，如桂 桂枝加龙骨牡蛎汤、中汤、顺气汤 等。需要注意的是，在选方用药时，金匮要略中的方剂没有一处是与中医内科学虚劳病相重复，所以说通过学习原文，能够拓宽对虚劳病症临床诊治的思路，得到理论上的提高。 另一方面，本书不仅论述了杂病的辨证论治，而且重视容易被医家忽略的影响疾病诊疗效果的各个的环节。例如，张仲景非常重视药物的淘制、煎煮、服药方法，以及药后反应，而且有详细的记载。同时本书的文字言简意赅，写作方法具有时代特点，通过学习可以提高阅读古典医集的能力，并且能掌握张仲景的学术思想及杂病的诊治规律，此为学习金匮要略的目的。 （二）学习方法 1. 打好阅读原文的基本功。 金匮要略原文是张仲景时代的语言，在文法上具有明显的时代特点，张仲景在写作时有省文、倒序、插入等省文，因此在阅读时，需要通过上下文联系理解全意，此为省文。倒序指的是，文中部分内容倒装，尤其是在具体方剂中。插文是指，文章中出现插笔，即描述中突然出现一个与前后均不搭配的词语。 2. 学习主要精神，不要钻牛角尖 金匮要略经过散失、更正、补校，存在错误不可避免。因此在学习中，要掌握的经篇实质即可，不要钻牛角尖抠字眼。例如，文中出现“六十满喻，四十而喻，二十而喻”，不能理解成天数没有出入，和临床实际情况也是不相符的。再如，在虚劳病中，“男子平人脉大为劳，急虚议为劳”，条文的意思指，人的形体虽无症状，但脉象出现了大或急虚，即为虚劳之见，精神内损，逐渐形成虚劳的病症，而所谓的“男子”，是指病人由于防痨伤肾，并不仅仅只是男子。所以重点是理解原文的主要精神，切忌死扣字眼。 3. 参阅汉代及相关医学著作 学习金匮要略时要主用参阅一些汉代及相关的医学著作，向上可追述内经、可与难经