省级医学重点专科评估评分标准

省级医学重点专科评估评分标准序号检查内容标准分检查方法评分标准备注一基础条件100 911发展环境（10）医院专科建设发展规划5查相关医院文件、会议纪要等材料组织完善、规划健全合理、执行效果好，得满分；无组织机构不得分，无发展规划不得分5医院有扶持专科建设的政策或措施5查有关资料政策、措施齐全，得满分；无明确的政策或措施不得分52专科规模（30）独立单元，科室布局合理 10现场查看科室布局、就诊流程指示、科室标识专科设置符合相关标准，科室标识规范、清楚，得满分；达不到上述标准，酌情减分10床位数10具有至少1个护理单元、30张床的独立病区30张床，得5分，每增加10张床加1分10每张病床净使用面积6平方米10每床使用面积=业务用房面积/床位数。查医院有关文件，并实地查看6平方米得10分；46平方米得6分；少于3平方米不得分业务用房不包括辅助用房。63支撑条件（30）相关科室能够满足专科发展需要10查看临床检验、辅助治疗、科研实验室能够满足，得满分；不能满足，酌情减分10医疗设备能满足专科开展全部技术项目需要，具有先进性和适宜性10现场检查医疗设备具有先进性和适宜性，得满分；不具备，酌情减分10医院对专科经费投入情况10查医院账薄、报表，核对有关数据评估前5年投入200万元得10分，每少20万元减1分；无专账、无专款、未专用均不得分54科室管理（30）科室有详细的发展规划及具体实施计划5查看资料科室规划现实合理，得满分；不达标，酌情扣分5病区整洁，管理有序5看现场及有关资料病区整洁，管理制度落实到位，各项工作合理有序，得满分；不达标,酌情扣分5依法执业，落实医疗核心制度5查看资料包括医疗核心制度在内的规章制度健全，得满分；不达标,酌情扣分5遵守诊疗技术操作规范5查看资料制定标准操作规程，执行到位，得满分；无操作规范不得分，不达标,酌情扣分5科室有质量管理方案和有风险防范预案，并组织落实5查看资料质量安全有保障和处罚机制，安全管理到位，效果好，得满分；不达标,酌情扣分5岗位职责明确，行业作风优良，科室人员团结协作，有良好的医德医风5查看资料岗位职责明确，分工合理，职责落实，无违规违纪，作风优良，得满分；不达标,酌情扣分5二医疗技术队伍2001855整体实力（30）形成技术团队，整体技术实力较高，各级医师掌握相应技术能力，并能得到持续提高30查有关资料，医师技术能力考核整体实力强，技术水平高，持续发展能力强，得满分；不达标，酌情扣分286学科带头人（40）学术地位5查有关资料同时具有以下条件：正高专业技术职称、国家级学术委员会副主任委员以上或专业委员会委员、国家级期刊副主编以上或编委，得满分；不达标,酌情扣分3临床能力：主持科内专科查房每年不少于30次，应邀参加二级以上医院间疑难危重病例重大会诊次数不少于10次30查有关资料熟练掌握本专科特色技术，主持开展新技术新业务1项以上，年应邀在省级以上学术会议上做临床学术报告1次以上、主持科内专科查房每年30次以上，应邀参加二级医院间疑难危重病例重大会诊次数不少于10次以上得满分，不达标，酌情扣分28教学科研水平5承担科研课题、发表学术论文、获得科研成果、专利同时具有以下条件：承担在研国家级课题1项以上， SCI收录论著2篇，两年内获得省级科研成果二等奖1项以上，得满分；不达标，酌情扣分37专科骨干（60）数量20查有关资料能够满足专科临床技术可持续发展的需要，得满分；不达标酌情扣分20学术地位5查有关资料任省级学术团体委员以上职务，具有较高知名度4临床能力30从事临床工作（出门诊、查房、病历讨论、手术等）情况；主持开展新技术新业务情况；查有关诊疗记录，应邀做临床报告次数、被邀请参加院外会诊次数从事临床医疗工作，全年累计32-33周，其中门急诊9周，病房23周。工作量无法达到的每差一项减1分，查房、病历讨论、手术等情况能体现较高临床医疗技术水平，得满分；不达标，酌情扣分30教学科研水平5查有关资料承担临床教学和带教任务，承担局级以上课题，三年内获得科研成果，SCI收录论著1篇，得满分；不达标，酌情扣分38医师队伍（30）年龄结构10查档案资料老中青层次分明，结构合理，得满分；不达标，酌情扣分9108学历结构10查学位证书原件，本科学历人员比例不低于70本科学历人员比例70，得满分；不达标，酌情扣分职称结构10查职称证书，高级、中级、初级人员占医师总数比例为343各级人员比例可上下浮动5%范围，酌情打分 9护理队伍（20）人员数量、年龄结构、学历结构10查有关资料人员数量、结构合理，能够满足科室临床需要，得满分；不达标，酌情扣分9护士长能力5查有关资料护士长业务水平高，管理能力强，符合科室工作要求，得满分；不达标，酌情扣分5护理专科业务培训及能力5查有关资料经常性开展业务培训，整体护理业务能力强，开展优质护理服务，得满分；不达标，酌情扣分510人才培养（20）有专科人员培训计划并保证落实10查人才培养计划及落实情况培养方向明确，规划合理，落实到位，得满分；不达标酌情扣分10进修学习情况10查看有关资料全科人员继续教育达标率100%，每年1人次以上参加进修培训，得满分；不达标，酌情扣分10三医疗服务能力与水平40037411总体水平（40）亚专科设置合理，整体实力强，特色突出15查阅相关病历和资料，评价专科技术的总体水平和其地位具有合理的亚专科设置，能够独立开展三级医院常规临床技术项目，总体技术水平高，专业特色显著，有1项或1种以上疾病诊断、诊疗技术达到国际先进或国内领先地位，得满分；不达标，酌情扣分10平均年出院人数5查有关资料根据专科医师数量和专科规模，酌情打分5平均年门诊人次5查有关资料根据专科医师数量和专科规模，酌情打分5平均住院日5查有关资料根据专科情况，酌情打分5病床使用率5查有关资料90%，得满分；每下降1%扣1分；低于85%不得分4收费情况5抽检10份出院病历，要求同时提供出院结算单及收费明细单住院病人结算账单没有分类及细目，或分类不明确的扣1分；发现1例违规收费不得分512亚专科建设（50）亚专科与专科发展适应性25查有关资料亚专科与专科发展相适应，人员分工合理，得满分；不达标，酌情扣分25各亚专科的技术水平和服务能力25查有关资料亚专科具有较高的技术水平和服务能力，得满分；不达标，酌情扣分2513技术特色（60）技术特色和先进性60根据医院提供的技术（23项），评定其先进性国际先进、国内领先以上，在国内开展例数排名居前，得满分；不达标，酌情扣分5514诊治能力（130）能否独立诊治本专科主要病种20查有关资料（前五年，按年度分类）能够独立诊治临床诊疗指南中规定的病种，得满分。否则，酌情递减20主要病种诊疗效果，并发症、合并症发生60抽查23个，每个病种抽查10份病历，评估该病种的诊断标准是否恰当、治疗手段是否合理、疗效是否满意、并发症合并症发生率如何诊断标准恰当、治疗手段合理、疗效满意、并发症合并症发生率低，得满分，有一份病历1项达不到上述标准，扣1分60疑难重症诊治能力和抢救成功率50抽查10份病历，查疑难重症病例所占比例，评估疗效，查看相关资料住院患者中疑难危重病例60%（根据专科不同酌情调整），治疗方案合理，疗效确定，得满分；不达标，酌情扣分5015创新能力（80）对新业务、新技术开展的计划性和实效性30查项目管理资料，项目开展是否经过论证、评估，是否按期完成并产生效益有计划、已开展并产生良好效益，得满分；不达标，酌情扣分；无计划、未开展不得分；未产生效益不得分30新业务、新技术开展情况及新成果转化能力10组织相关专家认证；列出3项代表本专科技术水平的项目达到国内先进，填补国内技术空白每项10分；达到国内先进，填补省级技术空白每项8分。不达标，酌情扣分6新业务、新技术的开展是否遵守技术准入制度10查相关管理办法等资料遵守相关准入制度，得满分；不达标，酌情扣分；未制订遵守准入管理制度，不得分10新业务、新技术研究与开发能力30查有关资料有临床研究与开发课题和新技术应用，转化能力强，不达标，酌情扣分2516辐射能力（40）年出院患者中省外患者比例8查有关资料年出院患者中省外患者比例20%，得满分；不达标，酌情扣分6接受下级医院急危重症和疑难病患者情况8查有关资料酌情打分8对其它医院技术帮建情况8查有关资料，调取下级医院相关资料对3家医院进行技术帮建，并取得明显效果，得满分，帮建不足3家，根据帮建效果，酌情打分8技术推广情况8查有关资料（纳入卫生行政部门技术推广项目目录数量）酌情打分举办技术推广培训班情况6每年参加院外会诊次数8查有关资料根据专科规模和医师状况，酌情打分6四医疗质量状况20019517质量概况（70）合理检查20抽查10份病历，检查项目是否合理有一项次不合理扣2分18合理用药20抽查10份病历，检查用药是否合理，包括项目：用药适应证是否明确、预防应用抗菌素合理性、联合应用抗菌素正确、有无药物配伍禁忌、是否结合临床治疗效果并根据药敏实验使用抗菌素、有否重复用药，具体按抗菌药物临床应用指导原则判定有一项次不合理扣2分18病人满意度调查15现场调查20名病人（10名看完门诊的病人、10名住院病人），电话调查已出院10名病人满意度90%得满分，每下降1%扣1分；低于80%不得分15尊重和维护患者的权益，医患关系和谐15抽查10份出院病历，了解手术、麻醉、输血、有创诊疗操作、药物临床实验、手术中特殊医疗器械使用、医疗器械临床实验前、假体植入等是否获得患者或其代理人书面知情同意；随机抽查5名住院患者，了解医患沟通情况 一例未履行知情同意不得分；一名患者不了解相关情况扣5分1518病区质量(90)手术前后诊断符合率10查有关资料95%，得满分；不达标，酌情扣分10临床主要诊断、病理诊断符合率10查有关资料70%，得满分；不开展，不得分10甲级病案率10现场查阅病历不少于20份甲级病案率90%得满分，每降1%，扣2分，有丙级病历不得分 10出院患者随访及治疗效果评价结果10查有关资料建立患者随访制度，重点病种的出院患者随访率50%,得满分；不达标酌情扣分10择期手术患者术前平均住院日10查有关资料根据专业情况，酌情打分10建立并实施专科分级护理质量标准10查有关资料，现场检查护理人员2名无标准不得分；1人不熟悉即不得分 10基础护理合格率10查有关资料95%得满分，每下降1%，扣2分；低于90，不得分 10危重患者护理合格率10查有关资料95%得满分，每下降1%，扣2分；低于90，不得分 10预防和控制医院感染相关制度的建立及执行情况10查有关资料制度健全，落实到位，得10分，不达标，酌情递减 1019门诊质量（40）门急诊抢救成功率10查有关资料85，得满分；不达标，酌情扣分 10专家门诊情况10查有关资料每天均安排高级职称人员出门诊，所有专家每周至少出一次门诊，得满分；不达标，酌情扣分 9入出院诊断符合率10查有关资料95，得满分；不达标，酌情扣分 10门诊患者中预约患者的比例10查有关资料20%,得满分；不达标，酌情扣分10五科研与教学1003820学术影响（15）学术委员会任职5查有效期内的聘书。专科多人担任职务，累加记分，最高分不超过标准分全国主委5分、副主委4分，常委3分，委员3分；省主委4分，副主委3分，委员2分。一人担任数职，以最高学术职称登记一次4学术刊物任职5查杂志编辑部颁发有效期内的聘书SCI收录杂志的主编、副主编、常务编委、编委主编5分、副主编4分，常务编委3分；中华医学会系列杂志主编4分、副主编3分，常务编委2分；其它医学杂志主编、副主编2分，常务编委1分。一人担任数职，以最高学术职称登记一次0主办学术会议5查五年内有关资料国际性学术会议3分，全国性学术会议2分，省市级学术会议分021专科方向（5）专科的临床研究方向5查五年内有关资料专科有23个稳定、明确的研究方向，且与临床工作密切相关，研究内容系统、具体，得满分；不达标，酌情扣分522科研项目（16）国家级项目12查五年内有关资料有2项以上得满分，每少1项减4分0部（省）级项目4查五年内有关资料有3项以上得满分，每少1项减1分023科研成果（17）国家级、部（省）级科技奖励(一、二等)9查五年内有关资料国家级一等奖1项得9分，二等奖1项6分；部（省）级一等5分，二等4分0SCI收录、中华医学系列杂志及统计源期刊论著4查五年内有关资料SCI收录每篇2分；中华医学会系列杂志1分；统计源期刊杂志1分3发明、新型实用、外观设计专利4查五年内有关资料每项发明专利4分，新型实用专利1分，外观设计专利1分024接受进修（8）接受外单位在职人员进修情况8查五年内有关资料进修半年以上人员每年5名得满分；每少一名扣2分；未接受不得分 425学生教育（14）本科生教学4查五年内有关资料见习、实习轮转安排合理、到位，得满分；未承担者不得分；无临床授课扣3分；无见习、实习扣3分4本科生培养10查五年内实习本科生数量评估周期内实习本科生数量，得满分；不达标，酌情扣分826继续教育（20）国家级、省级(甲类)、市级(乙类)继续教育项目：深入基层举办继续教育项目10查五年内获批文件、项目开展记录情况，同一项目不重复计分，不同项目可累积计分，培训班以讲学材料和学员签到表为准国家级一项次6分，省市级一项次2分学习班、论坛等0规范化医师培训 10查五年内培养规范化医师人数、合格率不是规范化医师培训基地不得分。培养合格率95，得满分；每低5个百分点，扣3分1027编写教材（5）三年内参加教育部、卫生部普通高等院校规划教材编写工作5查5年内有关资料主编3分、副主编2分、编委1分，可累积计分，总分不超过标准分0附件三：一级特色专科医院评估标准一级特色专科医院评估标准说明第一部分 一类指标此部分共有一类指标六条，被评估医院必须全部达标，才能进入二类指标的评估程序。（注：没有设置产房的相应达标指标不作要求。）第二部分 二类指标 此部分共有二类指标十三条，其中十条带*号的必须达标，三条不带*号的为参考达标指标，必须至少两条达标，才能进入三类指标的评估程序。第三部分 三类指标 此部分共有五大类综合考评指标，分别赋予不同的分值，总分合计1000分。被评估单位必须最终总得分900分以上，且临床科室、护理管理、医技科室技术水平各项目得分率必须分别达到应得分值的90%以上，方可具备一级特色专科医院资格。一级特色专科评估医院一类指标 是否达标 ：是 否评估项目 标准 检查方法 检查结果 是否达标依法执业违反医疗机构管理条例、执业医师法、护士条例、医师定期考核管理办法、处方管理办法、临床用血管理办法、临床输血技术规范等法律法规。1、现场检查并且查阅核对医疗机构执业许可证正本、副本（诊疗科目、有效期、校验记录等）。2、重点查有无使用非卫技人员从事诊疗护理活动（查人事部门人员档案及人员分科情况，随机抽查临床科室医师、护士执业资格证书、执业证书）。3、检查有无私自组织血源、采集血液、单采血浆等违法现象。符合 不符合是 否行风建设病人综合满意度未达到85%职工综合满意度未达到85%由评估组随机抽查病人、职工各30人次，发放问卷调查表，电话查询出院病人10人次。合格 不合格是 否医疗安全评估前一年有定性为完全或主要责任的一级医疗事故、重大院内感染事件。调阅省、市医疗事故鉴定委员会的鉴定结论和医院医疗机构纠纷统计数据库资料，查阅记录。有 无是 否重大事件医院评估前一年发生下列事件之一：1、因管理原因导致火灾、爆炸、群体上访两次以上以及重大刑事案件；2、省级以上媒体曝光及区卫生局以上通报的重大事件。查阅安全生产管理部门、卫生行政部门的有关文件、新闻报道以及医院报告、医院院长办公会会议记录及总值班记录，各种登记记录本等。1、是 否2、是 否是 否三室达标手术室、供应室未达标或验收不合格。现场查看手术室、供应室和产房，查阅验收文件、合格批复。合格 不合格是 否院务公开全面实行院务公开，成立了组织、制定了方案，实行定期公布院内重大决策及事项。查文件资料。合格 不合格是 否一级特色专科医院评估二类指标是否达标 ：是 否评估项目 标准 检查方法 检查结果是否达标医院核定床位数*1、开放床位数100张（根据专科不同，要求不尽一致）2、床位使用率70%3、床位建筑面积比1：45平方米1、现场检查并且查看有关文件以及土地使用证、建筑许可证2、检查医院业务统计报表1、开放床位= 张2、床位使用率= %3、床位建筑面积比=是 否主要专科床位数*急诊科、专科床位相加医院总床数的80% 现场检查并且查看医院文件1、急诊科= 张2、专科= 张是 否完成指令性任务*及时完成各级卫生行政部门的指令性任务，完成率达100%查看区卫生局或上级卫生行政部门证明，内容包括卫生下乡、救灾、重特大突发事件处理等指令性任务完成情况= %是 否主要科室卫生技术人员职称配备*说明：中级医（护、技）师为C，初级医（护、技）师为D1、急诊科室 1C2、专科 4C3、影像科 1C4、其他科室：麻醉科、康复科、护理部 1D药剂科、检验科、功能检查科 1D1、检查人事部门档案及聘用合同资料（包括正式职工及延聘、返聘、招聘人员，执业地点为被查医院，外协人员不计）2、未开设的科室不纳入考核3、前3项科室必须达标，第4项中开设的科室至少80%达标1、急诊科（室） =2、专 科 = 3、影 像 科 = 4、其他科室情况：麻醉科= ；康复科= ；护理部= ；药剂科= ；检验科= ；功能科= 是 否门（急）诊工作量*日平均门（急）诊量50人次检查医院业务统计报表日平均门诊量= 人次是 否技术准入管理*新开展的一级医院以上诊疗项目须报县（区）以上卫生行政部门审批检查2012年1月1日起新技术开展的审批文件及有关资料、记录、病历批准项目：未批准项目：是 否卫生技术人员配备比例*1、卫技人员床位比为 0.8：1以上2、病区护理人员床位比 0.4：1以上检查人事档案资料，按实际开放床位数计算1、卫技人员：床位=2、护理人员：床位=是 否传染病登记报告*1、实施传染病网络直报2、传染病0漏报查看区、县疾控中心传染病报告卡报告结果和网络直报实施情况1、直报 非直报2、传染病漏报：是 否医疗收费1、收费项目标准实行公示2、住院病人实行一日清单制，并提供查询系统服务3、物价部门通报批评或群众举报经主管部门核实3次以上1、现场考核2、查财务收费系统3、向有关部门了解1、有 没有2、有 没有3、有 没有是 否信息管理按照市卫生局要求实行信息化管理现场考查运行情况能 不能是 否药械管理1、药品收入占业务总收入之比60%2、不使用假冒伪劣药品器械3、特殊药品安全使用、管理1、查财务统计报表2、现场抽查药品器械3、检查有无特殊药品管理、安全使用的制度以及落实措施4、有无发生麻醉、精神、毒性药品被盗案件1、符合 不符合2、有 无3、有 无4、有 无是 否医疗安全*按照医疗事故处理条例规定，报告医疗事故争议。对评估期内发生负有主要责任或完全责任的二级医疗事故和负有次要或轻微责任的一级医疗事故，结案率95%1、查看报告内容和时间2、查看纠纷接待处理登记报告记录及原始资料3、查看省、市医鉴办鉴定结论，卫生行政部门批办处理结果符合 不符合是 否职能科室建设*1、独立设置、配备专职人员的必备职能科室：医务科、护理部2、质量控制、感染控制、输血管理等工作必须配备专兼职人员1、查医院机构设置资料2、现场实地考查人员制度职责落实到位及工作开展情况合格 不合格是 否一级专科医院评估三类指标评估项目分值指标要求评估方法得分一、基本条件250（一）科室设置601、临床科室30至少设有急诊科（室）、专科、麻醉科、康复科等1、 查看医疗机构执业许可证2、查看卫生行政部门批复文件3、现场查看4、临床科室每缺1科扣5分，医技科室每缺1科扣3分，行政科室每缺1科扣2分2、医技科室20至少设有药剂科、检验室、影像功能科（包括介入室、放射、超声、心电图）、手术室、消毒供应室、血库或输血科及服务于专科的相关科室3、行政科室10至少设有院办公室、医务科（含质量控制科）、护理部、信息统计（档案）室、财务科（室）（二）床位设置30住院床位总数100张床位不达标者，缺1张扣1分（三）人员配备601、定员20实际开放床位数（或编制病床数，两者不同时取高值）与医院正式职工人数之比为：11-1.4，床位数与护士之比10.41、查看政府人事编制部门批复文件。2、查看机构人员花名册。3、查看专业技术人员资质证书。4、以上查实少一人扣0.5分2、卫生技术人员20卫生技术人员占全院职工总数之比不低于85%3、人员职称要求20至少有1名副主任医师、1名副主任护师，5名主治医师、5名护士和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员（四）房屋面积40每床建筑面积不少于45平方米，业务用房建筑面积1000平方米现场查看土地使用证、建筑许可证。（五）设备配置601、基本设备：临床诊疗设备：呼吸机、麻醉机、电监护仪、体内（外）除颤器、动态心电图机、24 小时血压测量仪、800MA X光机、超声图像分析仪、数据处理系统 、床旁 X 光机、心脏彩色 B 超、彩色 B 超、中心吸氧装置等。 临床检验设备：血气分析仪、酶标分析仪、酶标洗板机、超净工作台、免疫分析仪、全自动生化分析仪、凝血/纤溶析仪、 1/10000 分析天平、血液分析仪、全自动血培分析仪、全自动尿分析仪、 电冰箱、恒温箱。 供应室设备：按卫生部医院消毒供应室验收标准要求进行设置。2、专科设备：供开展专科诊疗的相关设备3、病房每床单元设备：床1张、配有床垫、被子、褥子、被套、床单、枕芯、枕套、床头柜、暖水瓶、面盆2个、痰盂或痰杯1个、病员服1、现场查看。2、每缺少一样设备扣1分，扣完为止。二、医院管理300（一）医疗组织管理501、成立组织机构5建立健全医疗质量安全管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度和岗位职责，有一位院领导分管业务工作查看工作制度、岗位职责，缺一项扣1分2、学习法律、法规6认真学习、贯彻执行医疗机构管理条例、执业医师法、护士条例、医疗事故处理条例、病历书写规范、处方管理办法、医师定期考核管理办法、献血法、临床用血管理办法和临床输血技术规范等国家有关法律、法规抽考6名医务人员对相关法律法规基本知识的学习掌握情况，一人不合格扣1分3、制定建设规划和工作计划5制定符合医院规模和基本职能的年度计划，制定切实可行的长远发展规划，并有具体实施情况记录以及年度工作总结查看建设、发展规划和工作计划以及年度工作总结，缺一项扣1分4、健全岗位职责和工作制度8建立健全各级各类人员岗位职责和工作制度1、现场查看各类岗位职责和工作制度，缺一项扣2分2、抽考6名医务人员学习掌握情况，一人不合格扣1分5、完善诊疗操作技术规范8健全完善医疗工作制度、诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准查看相关文件制度汇编，缺一项或不完善扣1分6、门诊和急诊管理5加强门诊和急诊管理，坚持24小时值班制度，执行首诊负责制，有相应的管理制度及制度的执行情况记录查看工作制度及门、急诊排班表和现场查看，一项不符合扣0.5分7、输血管理8落实献血法和临床输血管理办法、临床输血技术规范，建立控制输血感染的方案及监测管理制度，成立输血管理委员会，制定输血管理制度，包括用血申请、登记、报批、输血前检查和核对制度等、提倡成分输血（成分输血率90）1、查看工作制度、相关记录2、抽查科室输血申请单、输血治疗同意书、相关检查报告单3、缺少一项或不完善扣0.5分8、业务人员技术培训5要有培训情况和考核记录，要制定出各级业务人员继续教育制度和进修计划，建立业务人员技术档案，档案内容包括：履历、学历、资格证、职称证、职务、论文、继续教育等查看培训计划、考核记录和业务人员技术档案，缺一项扣0.5分（二）信息管理201、传染病报告6掌握人群各种传染病发病情况，建立健全传染病登记报告制度，登记合格率95%，漏报率01、现场查看传染病登记本2、现场考查工作人员传染病数据网络直报操作3、每漏报一例扣1分2、信息管理制度4配备综合信息管理专（兼）职人员，按规定及时准确地完成、上报各种卫生统计报表，对信息及时收集、储存、分析、反馈与利用。查看卫生统计部门工作评价，一项不达标扣0.5分3、病案管理制度6有专人或兼职人员负责病案管理与统计工作，逐步按国际疾病分类（ICD10）进行管理，要求门诊有病历，按标准书写住院病历。现场查看病案管理情况，一项不达标扣0.5分4、图书管理制度4有图书管理制度，订有适量的医学专业图书期刊。现场查看，无制度扣2分，管理不规范酌情扣0.5-1分，未订阅图书者扣4分（三）医疗质量安全管理901、健全质量管理体系101、有全院质量管理方案，有专职人员负责全院质量管理，制定质量管理方案，进行全员质量教育，建立健全质量保证体系，定期对医疗、护理、医技、药品、病案质量管理进行监督、检查、评价、提出改进意见。2、建立健全医疗质量、医疗安全和病案质量管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会，制定各委员会职责、工作制度，工作计划、实施方案、有活动记录及实施效果和总结等。1、查看相关资料，缺一项扣1分2、缺少一个委员会，扣1分，未开展相关工作，扣1分2、医疗安全预防与管理151、高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。2、加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发现和纠正差错事故苗头。3、对已发生的差错、事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结经验，改进工作。4、建立医患沟通制度，认真履行告知义务，对急危重症患者、特殊检查及治疗要及时与患者、家属沟通，同时做好记录。1、查看医疗安全管理工作措施，无相关制度或未落实扣15分2、统计医疗责任事故发生次数和具体责任，了解医疗事故、差错的处理、整改情况，无制度、措施扣2分，登记缺少一例扣1分3、查看病历有关医患沟通的记录，无制度扣2分，缺少一项主要沟通内容扣0.5分3、坚持核心工作制度10坚持医师查房、病例讨论、危重抢救病人床旁交接班等诊疗护理核心工作制度，保障医疗质量和安全。1、现场查看工作制度执行情况，一项未落实扣1分2、抽考6名医务人员核心制度掌握情况，一人不合格扣1分4、实行技术准入制度10实行技术准入制度，要分析其实施的安全性、有效性、适宜性，在医疗活动中要注意患方的知情、告知、同意等执行情况。现场查看新诊疗项目技术的准入审批情况，无制度扣10分，一项未落实扣2分5、加强病历质量考核151、住院病人按标准书写病历，病历书写要求清晰、规范、完整、准确、及时，有要点、有分析、注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救、会诊、讨论等意见，不得弄虚作假。2、建立病历质量检查考核制度，住院病历书写合格率95，甲级病历80%，杜绝丙级病历。1、现场抽查上架、运行病历各5份，一项不合格扣0.5分2、统计住院病历书写合格率，住院病历书写合格率达不到95%，扣5分，甲级病历达不到80%，扣5分，出现一份丙级病历者扣15分6、严格控制医院感染201、按照卫生部医院感染管理办法的规定成立感染控制组织，有专人负责院内感染控制工作，有全院性感染控制方案。2、建立严格消毒隔离制度、传染病登记报告制度与无菌操作规定，有院内感染控制教育制度，医护人员必须树立无菌观念和进行正确的无菌技术操作。3、有合理使用抗生素的管理方法，有特殊区域（如手术室、治疗室、供应室、分娩室等）的管理措施，消毒供应室应达到卫生部医院消毒供应室验收标准（试行）的要求。4、要求无菌手术切口感染率、医院感染率、年褥疮发生次数0次。 1、查看控感组织工作方案、各种规章制度、抗生素管理办法、消毒供应室达标验收批复，缺一项扣2分2、现场查看，抽考卫生技术人员理论知识和操作技能，一人不合格扣1分3、统计无菌手术切口感染率、医院感染率、年褥疮发生次数，一项不达标扣2分7、“三基”、“三严”培训101、坚持卫生技术人员全员参与“三基”训练， “三基”考核合格率（合格标准为80分）100，培养“三严”工作作风。2、医护人员人人掌握徒手心肺复苏急救技术。1、查看“三基”训练计划，无计划扣2分2、统计“三基”考核合格率，每降低1%扣0.2分3、现场抽考6名医务人员徒手心肺复苏急救操作，一人不达标扣1分（四）财务管理251、科室、人员5设有财务科或专职财会人员，财会人员须持有会计资格证书。现场查看人员资质、科室设置情况，一项不达标扣1分2、会计凭证5会计凭证、帐簿、报表符合会计制度。现场查看，一项不达标扣1分3、会计档案5建立会计档案和管理制度。查看会计档案及相关管理工作制度，一项不达标扣1分4、审计制度5会计监督审计制度健全。现场查看，一项不达标扣1分5、财经物价纪律5严格遵守财经、物价纪律，不乱收费。现场随机抽查价格标准及收费情况，每发现一次违规现象扣1分（五）药品设备管理351、药品管理使用201、严格执行中华人民共和国药品管理法，加强药品采购、使用、保管，杜绝伪劣药品，不使用国家淘汰药、过期药及霉变药。2、杜绝发药差错，差错率4万。3、严格执行医疗用毒性药品、麻醉、精神药品的管理制度。1、抽查上柜、库存各10种以上药品2、审查当天的药品发放差错情况3、查看医疗用毒性药品、麻醉、精神药品的管理记录4、一项不达标扣2分2、医疗设备管理151、设专人或兼职人员对全院设备进行管理，有医疗设备保管、使用、保养、定期维修制度。2、做好医疗设备的维修和保养，使设备处于最佳技术状态。3、对重要设备建立档案，专人管理。现场查看设备管理制度、设备档案和维护记录，一项不达标扣1分（六）总务管理201、一般物资实行定额管理。2、采购、验收、入库、发放、报废手续健全。3、能保证水、电、取暖、被服、膳食供应。4、各种设施维修及时。查看相关工作制度以及工作记录、现场抽查运行情况，发现一项不达标扣2分（七）建筑管理101、医院建筑符合卫生学要求，对旧建筑有维修制度，对不合理建筑有改造计划；2、不得使用危房，尤其不得在危房中从事医疗活动。查看房屋定期检查、维修记录，现场查看情况，一项不符合要求扣2分（ 八）安全管理301、安全管理人员方案6建立健全医院安全保卫管理制度，制定日常和紧急情况下的安全管理方案，有专人负责安全管理并定期检查。查看工作方案、检查记录，缺少一项扣2分2、配备必要的消防设备6配备必要的消防设备，定期检查，保持完好。现场查看，一项不合格扣1分3、高危设备管理6有对高压力系统、手术室、放射室、配电室等高危设备与区域的特殊安全管理措施。查看相关管理措施，缺少一项扣1分4、替代光源、备用电源6照明系统发生意外时，有安全可靠的非开放替代光源和备用电源。现场查看替代光源和备用电源，缺少一项扣1分5、重大事故处理6要制定医院发生火灾、水灾以及突发公共卫生事件等重大突发事故处理预案。查看事故处理预案，无预案扣6分，预案不完善酌情扣2-4分（八）环境管理201、保持清洁卫生4重视保持院内清洁卫生，有保洁制度及措施，保持整洁、安静，有专人负责。查看相关制度、工作资料，现场检查一项不达标扣1分2、禁止吸烟4门诊、病房等医疗区禁止吸烟，要有明显标示。3、环境绿化4重视院内绿化、美化和道路硬化，有与医院占地相适应的绿化面积（包括室内外花木种植、立体绿化）。4、医疗垃圾处理4对污水、污物等医疗垃圾按照卫生行政部门规定进行无害化处理，要求一次性注射器、输液（血）器用后毁型及无害化处理率100%。现场了解情况，统计一次性注射器、输液（血）器用后毁型及无害化处理率，不达标酌情扣分，扣完为止5、噪音、照明达标41、门诊噪音不高于50分贝，病房、手术室噪音不高于38分贝。2、手术室一般照明为100米烛，工作面积综合照明2000-3000米烛。现场查看三、医疗技术270（一）临床科室技术水平2001、急救501、有必要的急救设备和急救人员。2、对辖区内急诊患者24 小时应诊。3、能对循环、呼吸、肾功能衰竭、急性中毒和休克及其他一般急危病人做出初步诊断和进行维持生命体征的抢救处理，并组织好转诊。4、卫技人员应掌握相应的应急知识和应急能力，平时进行模拟训练。1、查看急诊必备设备以及接诊人员是否符合要求。一项设备或一人不达标扣1分2、查看急诊医护人员排班表、资质证，一人不达标扣1分3、抽考4名医务人员急救技术、技能，一人不达标扣2分2、内501、正确处理常见病、多发病。2、并能对疑难病症进行恰当处理与转诊。3、掌握各种传染病、地方病的防治、消毒隔离技术和特殊转运。1、查看相关工作制度流程，无制度、流程扣分，缺一项扣1分2、抽考名医务人员相关知识，一人不合格扣分3、外科、501、能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定、转运等处理。2、对急腹症作出及时、正确的诊断和处理。3、完成普外科丁类手术，根据自身业务开展情况开展部分丙类手术。1、查看相关工作制度流程，无制度、流程扣分，缺一项扣1分2、抽考名医务人员相关知识，一人不合格扣分4、专科501、能完成专科常见病的处理及手术，具备较强的解决本专业疑难、复杂和危重病症能力。2、提供专科疾病基本指导服务。3、掌握专科疾病的治疗技术。4、具有鉴别高危和及时转诊的能力。1、查看相关工作制度及转诊流程，无制度、流程扣分，缺一项扣1分、抽考名医务人员相关知识，一人不合格扣分（二）护理管理技术水平301、责任制护理2贯彻护士条例，实行责任制护理。查看相关文件制度及落实记录，一项不达标扣分2、护士长负责制2医院护理工作实行院长领导下的护士长负责制。查看相关文件制度及落实记录，一项不达标扣分3、护理常规和操作规程5制定并完善相应的疾病护理常规和护理技术操作规程，正确书写四种护理表格（体温单、医嘱单、护士交班、护理记录），书写合格率（合格标准为80分）。1、查看护理常规、操作规程汇编，缺一项或不完善扣分2、抽样统计护理文件书写合格率，合格率每降低扣分4、护理质量管理方案3制定并完善护理质量管理方案，加强护理质量管理。查看护理质量管理方案，无方案扣分，不完善酌情扣分5、护理技术水平181、掌握各种常见病、多发病的护理理论，做好病房管理和分级护理，严格执行护理常规、技术操作，基础护理合格率100，一级护理合格率，护理技术操作合格率100（以上合格标准均为80分）。2、掌握常用的急救技术、急救药品和器械的使用，急救药品完好率100。1、随机抽查护理人员知识理论和操作技术掌握情况，一人不合格扣2分2、统计一级护理合格率、基础护理合格率、护理技术操作合格率、急救药品完好率，一项不达标扣1分（三）医技科室技术水平401、放射科10能够开展一般透视、拍片、胃肠钡餐检查、口服与静脉造影。1、了解人员执业资格，一人不合格扣2分2、考查仪器、设备、试剂等，缺少一项扣0.5分3、检查各科报告单、涂片质量，一项不合格