腰椎间盘突出症：骨科护理查房.doc

腰椎间盘突出症：骨科护理查房 骨 科 护 理 查 房- 腰椎间盘突出症主讲人:病 史 汇 报 患 者 李 某 , 女 ,73 岁 , 因“ 左 下 肢 疼 痛 半 年” 于2011 年12 月12 日11:20 入 院 。 患 者 入 院 前 半 年 , 无 明 显 诱 因 出 现 左 臀 部 疼 痛 , 向 左 下肢 放 射 痛 , 症 状 逐 渐 加 重 伴 左 下 肢 麻 木 感 , 行 走 困 难 , 在 院 外 行 针灸 , 按 摩 等 治 疗 无 明 显 好 转 , 服 中 药 , 局 部 贴 膏 药 等 未 见 好 转 , 为求 诊 治 入 院 治 疗 。 入 院 时 生 命 体 征 : 体 温36.3 , 脉 搏78 次/ 分 , 呼吸20 次/ 分 , 血 压130/70mmHg , 轮 椅 送 入 病 房 , 神 清 语 晰 , 全 身 皮肤 粘 膜 无 黄 染 , 口 唇 无 发 绀 , 双 肺 呼 吸 音 活 动 度 一 致 , 未 闻 及 干 湿? 音 , 腹 软 , 无 压 痛 , 反 跳 痛 , 肠 鸣 音 正 常 。 ( 专 科 情 况 ) : 左 侧臀 部 压 痛 , 向 左 下 肢 后 侧 放 射 , 左 小 腿 前 外 侧 , 足 背 感 觉 减 退 , 左下 肢 直 腿 抬 高 试 验 阳 性 , 左 侧 跟 腱 反 射 减 弱 。辅 助 检 查胸部、腰椎、骨盆x 线示:双肺纹理增多,腰椎骨质增生、疏松,骨盆未见异常。腰椎CT 示:L3L4 椎间盘突出,L4L5 椎间盘膨出并左后脱出,相应椎管变窄,腰椎骨质增生、疏松 诊 断 中医 :腰痹(肝肾亏损)。西医 :1 、L4L5 L3L4 椎间盘突出症2 、骨质疏松症。相 关 知 识 腰椎间盘突出症 :腰椎间盘突出症是指因腰椎间盘变性、破裂后髓核突向后方或至椎板内,致使相邻组织遭受刺激或压迫而出现的一系列临床症状。腰椎间盘突出症为临床上最为常见的疾患之一,占下腰痛患者的10%-15% ,男性 与女性之比是7:1?12:1 ,多见于青壮 年,虽然腰椎各节段均可发生,但以 第4?5 腰椎为最多见。 病 因 腰 椎 间 盘 在 脊 柱 的 负 荷 与 运 动 中 承 受 强 大 的 压 力 , 大 约 在20 岁 以后 , 椎 间 盘 开 始 退 变 , 并 构 成 腰 椎 间 盘 突 出 症 的 基 本 病 因 。 此 外 , 腰椎 间 盘 突 出 症 与 下 列 因 素 有 关 : 1 、 外 伤外 伤 是 腰 椎 间 盘 突 出 的 重 要 因 素 , 特 别 是 儿 童 与 青 少 年 的发 病 , 与 之 关 系 密 切 。 2 、 职 业职 业 与 腰 椎 间 盘 突 出 的 关 系 十 分 密 切 , 例 如 , 驾 驶 员 长 期处 于 坐 位 和 颠 簸 状 态 , 从 事 重 体 力 劳 动 者 和 举 重 运 动 员 过 度 负 荷 , 椎间 盘 内 压 力 增 大 。 3 、 遗 传 因 素腰 椎 间 盘 突 出 有 家 族 性 发 病 的 报 道 , 而 有 些 人 种 的 发病 率 较 低 。 4 、 腰 骶 先 天 异 常腰 椎 骶 畸 形 可 使 发 病 增 高 , 包 括 腰 椎 骶 化 、 骶 椎腰 化 、 半 椎 体 畸 形 等 。分 型 根 据 髓 核 突 出 的 部 位 和 方 向 , 可 将 其 分 为 两 大 型 : 椎 体 型 和 椎 管型 。1 、 椎 体 型 腰 椎 间 盘 突 出 包 括 : 前 缘 型 ; 正 中 型 。2 、 椎 管 型 腰 椎 间 盘 突 出 包 括 : 中 央 型 ; 中 央 旁 型 ; 侧 型 ; 外 侧 型 ; 最 外 侧 型 临 床 表 现 1 、 腰 痛 绝 大 部 分 患 者 有 此 症 状 , 主 要 是 由 于 变 性 的 髓 核 进 入 椎 体 内或 后 纵 韧 带 处 , 引 起 化 学 性 和 机 械 性 神 经 根 炎 , 以 持 续 性 腰 背 部 钝 痛 为多 见 , 有 些 也 表 现 为 腰 背 部 痉 挛 性 剧 痛 。2 、 下 肢 放 射 痛 主 要 是 因 为 突 出 的 椎 间 盘 对 脊 神 经 根 造 成 化 学 性 和 机械 性 刺 激 , 表 现 为 腰 部 至 大 腿 及 小 腿 后 侧 的 放 射 性 疼 痛 或 麻 木 感 。 肢 体麻 木 多 于 下 肢 放 射 痛 伴 发 。3 、 少 数 患 者 自 觉 肢 体 发 冷 、 发 凉 。4 、 间 歇 性 跛 行 主 要 是 因 为 髓 核 突 出 的 情 况 下 可 继 续 椎 管 狭 窄 。 5 、肌肉麻痹 多因根性受损使所支配的肌肉出现程度不同的麻痹症。临 床 表 现 6 、 马 尾 神 经 症 状 主 要 表 现 为 会 阴 部 麻 木 和 刺 痛 感 , 排 便 和 排 尿 困 难 。7 、 体 格 检 查 可 发 现 腰 椎 生 理 曲 度 改 变 , 腰 背 部 压 痛 和 叩 痛 , 直 腿 抬高 试 验 阳 性 。体 征 : 1 、 腰 椎 侧 凸 : 2 、 腰 部 活 动 受 限 : 3 、 压 痛 、 叩 击 痛 : 在 病 变 椎 间 隙 的 棘 突 间 、 棘 突 旁1cm 处 有 深压 痛 和 叩 击 痛 , 并 向 下 肢 放 射 。 4 、 直 腿 抬 高 试 验 和 加 强 试 验 阳 性 。 5 、 神 经 系 统 表 现 : 主 要 表 现 为 感 觉 减 退 , 肌 力 下 降 和 腱 反 射 减弱 或 消 失 。辅 助 检 查1 、X 线 平 片可 显 示 腰 椎 间 盘 退 行 性 改 变 , 如 椎 体 边 缘 增 生 和 椎间 变 窄 , 同 时 可 见 腰 椎 侧 凸 等 。 2 、CT 和MRI 检 查可 显 示 椎 管 形 态 、 椎 间 盘 突 出 的 程 度 和 突 出 的部 位 ,MRI 还 能 显 示 脊 髓 、 髓 核 、 脊 神 经 根 和 马 尾 神 经 情 况 。 脊 髓 造影 可 显 示 有 无 椎 间 盘 突 出 及 突 出 程 度 。 3 、 电 生 理 检 查肌 电 图 检 查 可 了 解 神 经 受 损 的 范 围 。 治 疗 原 则 1 、 非 手 术 治 疗 (1 ) 绝 对 卧 床 休 息 , 一 般 卧 床3 周 , 之 后 戴 腰 围 下 床 活 动 ,3 个月 内 不 做 弯 腰 动 作 , 以 后 酌 情 行 腰 背 肌 锻 炼 。 (2 ) 持 续 牵 引 可 增 大 椎 间 隙 , 减 轻 椎 间 盘 内 压 力 和 肌 肉 痉 挛 ,可 缓 解 疼 痛 。 (3 ) 硬 膜 外 注 射 糖 皮 质 激 素 : 其 作 用 是 减 轻 神 经 根 周 围 的 炎 症和 粘 连 , 常 用 醋 酸 泼 尼 松 龙 每 周1 次 ,3 次 为 一 疗 程 。 (4 ) 理 疗 、 推 拿 和 按 摩 。2 、 手 术 治 疗 非 手 术 治 疗 无 效 或 巨 大 或 骨 化 椎 间 盘 , 中 央 型 椎 间 盘压 迫 马 尾 神 经 者 , 可 行 腰 椎 间 盘 突 出 物 摘 除 术 , 人 工 椎 间 盘 置 换 术或 经 皮 穿 刺 髓 核 摘 除 术 。 护 理 诊 断 疼痛 与腰椎间盘突出症有关 知识缺乏缺乏有关疾病及手术前后护理知识 焦虑 与疼痛及担心疾病预后有关术 后 小 结 患者于12 月20 日14 :00 在局麻下行L4/5 椎间盘突出射频靶点治疗臭氧注射术,术毕于17 :00 时安返病房,神清,精神差,遵医嘱给予抗炎等对症治疗。症状不能缓解,于12 月24 日晨8:30 在腰硬联合麻醉下行L4/5 椎间盘突出症开窗减压髓核摘除术,术毕于13 :00 时安返病房,神清,精神差,腰部敷料清洁干燥,血浆引流管在位通畅,引流出暗红色血性液体,尿管在位通畅,引流出淡黄色澄清尿液,并妥善固定各管道,遵医嘱给予抗感染,止血等药物对症治疗。 护 理 评 估 1 、 生 命 体 征 : 监 测 病 人 的 体 温 、 脉 搏 、 呼 吸 , 病 人 有 无 头 痛 、恶 心 和 呕 吐 等 症 状 。 2 、 手 术 及 引 流 情 况 : 了 解 手 术 范 围 和 术 中 病 人 情 况 , 观 察 切 口有 无 渗 出 , 渗 出 量 及 色 泽 , 引 流 管 是 否 通 畅 , 引 流 液 的 色 泽 和 量 ,切 口 部 位 有 无 肿 胀 。 3 、 肢 体 的 感 觉 和 运 动 功 能 : 评 估 下 肢 的 感 觉 和 运 动 情 况 , 与 对侧 及 术 前 相 比 有 无 差 异 。 4 、 括 约 肌 功 能 : 评 估 病 人 有 无 排 尿 困 难 和 尿 潴 留 , 有 无 便 秘 。护 理 诊 断疼痛与手术创伤有关排尿异常与留置尿管有关舒适的改变与术后强迫体位及留置各管道有关焦虑与术后切口疼痛及担心预后有关潜在并发症 感染,出血等。 护 理 措 施 本疾病患者年龄一般较大,故术前应认真协商患者做好各项检查,了解患者全身情况,是否有心脏病、高血压、糖尿病等严重全身疾病,如有异常给予相术前3?5 天,指导患者在床上练习大小便,(一)术前护理应的治疗,使各项指标接近正常,减少术后并发症防止术后卧床期间因体位改变而发生尿潴留的发生。 或便秘。 术前3 天嘱患者洗澡清洁全身,活动1 、情志护理不便的病人认真擦洗手术部位,术前1 天备皮、消毒,注意勿损伤皮肤。 腰 椎 间 盘 突 出 症 患 者 大 多 病 程 长 , 反 复 发 作 , 痛 苦 大 , 给 生 活 2 、术前检查 及 工 作 带 来 极 大 不 便 , 心 理 负 担 重 , 故 深 入 病 房 与 患 者 交 流 谈心 , 了 解 患 者 所 思 顾 虑 , 给 予 正 确 疏 导 解 除 患 者 各 种 疑 虑 。 针 3 、体位准备 对 自 身 疾 病 转 归 不 了 解 的 患 者 , 护 理 人 员 应 根 据 病 人 的 年 龄 、性 别 、 文 化 背 景 、 职 业 、 性 格 特 点 , 耐 心 向 患 者 介 绍 疾 病 的 病因 、 解 剖 知 识 、 临 床 症 状 、 体 征 , 使 病 人 对 自 己 和 疾 病 有 一 概 4 、皮肤准备 括 的 了 解 , 且 能 正 确 描 述 自 己 的 症 状 , 掌 握 本 病 的 基 本 知 识 ,能 配 合 治 疗 及 护 理 。 对 担 心 手 术 不 成 功 及 预 后 的 患 者 , 要 向 患者 介 绍 主 管 医 生 技 术 水 平 及 可 靠 性 , 简 明 扼 要 介 绍 手 术 过 程 、注 意 事 项 及 体 位 的 要 求 , 介 绍 本 病 区 同 种 疾 病 成 功 病 人 现 身 说法 , 增 强 患 者 对 手 术 信 心 , 使 患 者 身 心 处 于 最 佳 状 态 接 受 手 术 。 护 理 措 施 (二)术后护理1 、 生命体征观察 2 、 切口引流管的护理 3 、 体位护理 4 、 饮食护理 5 、 尿潴留及便秘的护理 6 、 并发症的护理 健 康 教 育 (1 ) 向 患 者 说 明 术 后 功 能 锻 炼 对 恢 复 腰 背 肌 的 功 能 及 防 止 神 经 根粘 连 的 主 要 性 。 因 为 虽 然 手 术 摘 除 了 突 出 的 髓 核 , 解 除 了 对 神 经 根 的压 迫 和 粘 连 , 但 受 压 后 所 出 现 的 神 经 根 症 状 以 及 腰 腿 部 功 能 锻 炼 恢 复仍 需 一 个 较 长 的 过 程 , 而 手 术 又 不 可 避 免 的 引 起 不 同 程 度 的 神 经 根 粘连 , 进 行 功 能 锻 炼 对 防 止 神 经 根 粘 连 , 增 加 疗 效 起 着 重 要 作 用 , 科 学合 理 的 功 能 锻 炼 , 可 促 进 损 伤 组 织 的 修 复 , 使 肌 肉 恢 复 平 衡 状 态 , 改善 肌 肉 萎 缩 , 肌 力 下 降 等 病 理 现 象 , 有 利 于 纠 正 不 良 姿 势 。 功 能 锻 炼的 原 则 : 先 少 量 活 动 , 以 后 逐 渐 增 加 运 动 量 , 以 锻 炼 后 身 体 五 明 显 不适 为 度 , 持 之 以 恒 。 (2 ) 直 腿 抬 高 锻 炼 术 后2-3 天 , 指 导 患 者 做 双 下 肢 直 腿 抬 高 锻炼 , 每 次 抬 高 应 超 过40 度 , 持 续30 秒 到1 分 钟 ,2-3 次/ 天 ,15-30 分 钟/ 次 , 高 度 逐 渐 增 加 , 以 能 耐 受 为 限 。 健 康 教 育 (3 )术 后 应 尽 早 锻 炼 以 恢 复 腰 背 肌 的 功 能 , 缩 短 康 复 过 程 。 腰 背肌 功 能 锻 炼 时 要 严 格 掌 握 锻 炼 时 间 及 强 度 , 一 般 开 窗 减 压 , 半 椎 板切 除 术 病 人 术 后1 周 , 全 椎 板 切 除 术 后3-4 周 , 植 骨 融 合 术 后6 周-8 周开 始 , 具 体 锻 炼 方 法 为 : 五 点 支 撑 法 , 患 者 先 仰 卧 位 , 屈 肘 伸 肩 ,然 后 屈 膝 伸 髋 , 同 时 收 缩 背 伸 肌 , 以 双 脚 双 肘 及 头 部 位 支 点 , 使 腰部 离 开 床 面 , 每 日 坚 持 锻 炼 十 次 。1-2 周 后 改 为 三 点 支 撑 法 , 患 者 双肘 屈 曲 贴 胸 , 以 双 脚 及 头 为 三 点 支 点 , 使 整 个 身 体 离 开 床 面 , 每 日坚 持 十 次 , 最 少 持 续4-6 周 。 飞 燕 法 : 先 俯 卧 位 , 颈 部 向 后 伸 , 稍 用力 抬 起 胸 部 离 开 床 面 , 两 上 肢 向 背 后 伸 , 两 膝 伸 值 , 再 从 床 上 抬 起双 腿 , 以 腹 部 微 支 撑 点 , 身 体 上 下 两 头 翘 起 ,3-4 次/ 天 ,20-30 分 钟/次 。 功 能 锻 炼 应 坚 持 锻 炼 半 年 以 上 。 健 康 教 育(4 ) 出院指导 1. 日 常 指 导 保 持 心 情 愉 快 , 注 意 饮 食 起 居 , 劳 逸 结 合 。 要 注 意 正 常 饮食 , 防 止 因 饮 食 不 当 引 起 便 秘 , 少 吃 或 忌 吃 辛 辣 , 多 吃 蔬 菜 、 水 果 。 注意 腰 部 及 以 下 肢 的 保 暖 、 防 寒 、 防 潮 。 避 免 因 咳 嗽 、 打 喷 嚏 等 而 增 负 压 。 2. 休 息 指 导 病 人 出 院 后 继 续 卧 硬 板 床 ,3 个 月 内 尽 可 能 多 卧 床 。 3. 功 能 锻 炼 继 续 进 行 腰 背 肌 功 能 锻 炼 指 导 , 指 导 病 人 根 据 自 己 的 体 力在 原 有 锻 炼 基 础 上 , 自 增 加 锻 炼 的 强 度 做 到 循 序 渐 进 , 持 之 以 恒 。 健 康 教 育 4. 正 确 的 姿 势 说 明 正 确 的 身 体 力 学 原 理 及 规 则 , 保 持 正 确 姿 势 的坐 、 走 、 站 及 举 物 的 正 确 姿 势 运 动 的 重 要 性 。 包 括 日 常 生 活 中 指 导 病人 站 立 时 的 挺 胸 、 脊 背 挺 直 、 收 缩 小 腹 ; 坐 位 时 两 脚 平 踏 地 面 , 背 部平 靠 椅 背 , 臀 部 坐 满 整 个 椅 背 面 ; 仰 卧 时 , 双 膝 下 置 一 软 枕 ; 捡 东 西时 尽 量 保 持 腰 背 部 平 直 , 以 下 蹲 弯 曲 膝 部 代 替 弯 腰 , 物 体 尽 量 靠 近 身体 ; 取 高 出 物 品 时 , 用 矮 凳 垫 高 , 勿 踮 脚 取 物 ; 起 床 时 , 先 将 身 体 沿轴 线 翻 向 一 侧 , 用 对 侧 上 肢 支 撑 床 铺 , 使 上 半 身 保 持 平 直 起 床 ; 另外 , 半 年 内 禁 止 脊 柱 弯 曲 、 扭 转 、 提 重 物 等 活 动 或 劳 动 。 护 理 评 价 现病人一般状况良好,生命体征正常。左下肢疼痛缓解,仍感麻木。腰部切口不红肿无渗夜,轻压痛,腰腿痛较术前明显减轻。二便调,食欲可。生 命 体 征 观 察术后监测体温,脉搏,呼吸,血压及面色等情况,持续心电监护,每1 小时记录1 次,发现异常立即报告医生。观察患者双下肢运动,感觉情况及大小便有无异常,及时询问患者腰腿痛和麻木的改善情况。如发现患者体温升高同时伴有腰部剧烈疼痛是椎间隙感染的征兆,应及时给与处理。 切 口 引 流 管 的 护 理观察伤口敷料外观有无渗血及脱落或移位,伤口有无红肿、缝线周围情况。术后一般需在硬