2014年度[XX医院][X月]新农合定点医疗机构补偿汇总表.xls

门门 诊诊 数数 据据 申申 报报 流流 程程 注 1 由于医院门诊逐步实行即时结报 每月上报时只需按时申报数据并填写总额预付 非总额预付汇总表和资金拨付表即可 2 县内 外住院数据在晶奇系统 自定义分类查询 基金支出 公示数据统计 分类 按医院发生费用明细 按左侧医疗类别分别汇总 村村 卫卫 生生 室室 日日常常工工作作 门门诊诊补补偿偿 并并登登记记补补偿偿信信息息 每每月月2 20 0号号 携携带带 补补偿偿信信息息和和 补补偿偿信信息息导导出出步步骤骤 村村室室登登录录系系统统 依依次次打打开开 门门诊诊查查 2 21 1号号0 00 0时时0 00 0分分0 00 0 号号 根根据据卫卫生生院院安安排排 或或是是1 19 9号号 2 23 3时时 5 59 9分分5 59 9秒秒 核核对对数数据据与与手手工工补补偿偿登登记记 表表无无误误后后导导出出数数据据 乡乡 镇镇 卫卫 生生 院院 卫卫生生院院接接收收村村卫卫生生室室门门 诊诊补补偿偿登登记记信信息息和和系系统统 导导出出的的补补偿偿信信息息 息息表表手手工工登登记记表表 定定期期抽抽查查 卫卫生生院院核核对对村村卫卫生生室室上上报报数数据据 确确认认无无误误后后 负负责责申申报报村村室室数数据据 并并在在申申报报成成功功后后保保存存申申报报数数据据 本本院院 村村室室门门诊诊申申报报步步骤骤 登登录录系系统统 依依次次打打开开 补补偿偿管管理理 垫垫付付资资金金申申报报管管理理 以以 发发生生时时间间 为为查查询询条条件件 查查询询上上月月 2 21 1号号0 00 0时时0 00 0分分0 00 0 至至本本月月2 20 0号号 根根据据卫卫生生院院安安排排 或或是是1 19 9号号 2 23 3时时5 59 9分分5 59 9 致致 则则申申报报数数据据并并保保存存 偿偿额额 填填入入 2 20 01 14 4年年度度 涡涡阳阳县县 机机构构补补偿偿月月汇汇总总表表 的的表表格格中中 可可 卫卫生生院院认认真真填填写写 表表1 1 表表2 2 2 20 01 14 4 自自查查调调查查表表 并并加加盖盖公公章章 普普通通门门诊诊 特特殊殊 慢慢性性病病门门诊诊 大大额额门门诊诊 县县内内住住院院 县县外外住住院院等等汇汇总总到到电电子子表表 上上报报县县新新型型农农村村合合作作医医疗疗管管理理 中中心心等等待待审审核核 县县内内住住院院 按按 2 20 01 14 4 年年度度 涡涡阳阳县县 月月汇汇总总表表 的的 据据最最新新版版格格式式 县县外外住住院院 按按原原来来要要求求及及 2 20 0 1 14 4年年度度 涡涡阳阳县县 格格式式上上报报数数据据 涡涡阳阳县县参参合合农农民民普普通通门门诊诊医医药药费费补补偿偿登登记记表表 卫生院 章 结报月份 2014年 月份 共补偿 人次 上报日期 2014年月日 序号 就诊时间姓名性别 年龄住址 家庭 人口 就诊证号诊断 医药费额 元 可报费额 元 补偿金额 元 联系电话备注 合计106 49106 4953 25 1王静 32014 01 20程世博男4店集镇店集居委会店中组 1020010415其他意外损伤60 0060 0030 00 32014 01 20 张涛男36店集镇镇东村张庄组 620020715急性上呼吸道感染 46 4946 4923 25 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 负责人 合管科长 结报员 填表人 电话 局稽审 注 1 本表一式三份 一份上报县合管局 一份用于医疗机构公示 一份存档 记帐 2 住址要填写到镇村组 3 合计一律提到第一行 每页要有页计 页码 4 村室的门诊补偿登记表单统计在一个工作簿中 涡涡阳阳县县参参合合农农民民慢慢性性病病门门诊诊医医药药费费补补偿偿登登记记表表 卫生院 章 结报月份 2014年 月份 共补偿 人次 上报日期 2014年月日 单位 元 序号就诊时间姓名性别年龄住址 家庭 人口 就诊证号 慢性病 就诊证号 审定病种 医药费额 元 可报费额 元 补偿金额 元 联系电话备注 合计0 000 000 00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 负责人 合管科长 结报员 填表人 电话 局稽审 局复审 注 1 本表由卫生院填报 一式三份 一份上报县合管局 一份用于医疗机构公示 一份存档 记帐 2 住址要填写到镇村组 3 合计一律提到第一行 每页要有页计 页码 涡涡阳阳县县参参合合农农民民特特殊殊慢慢性性病病医医药药费费补补偿偿登登记记表表 卫生院 章 结报月份 2014年 月份 共补偿人次 上报日期 2014年月日 单位 元 序号就诊时间姓名性别 年龄联系电话住址就诊医院家庭人口就诊证号诊断 医药费额 元 可报费额 元 补偿金额 元 稽审补偿额 领款人签字 指印 合计00 000 000 000 00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 负责人 合管科长 结报员 填表人 电话 局稽审 局复审 注 1 本表由卫生院填报 一式三份 一份上报县合管局 一份用于医疗机构公示 一份存档 记帐 2 住址要填写到镇村组 3 合计一律提到第一行 每页要有页计 页码 涡涡阳阳县县参参合合农农民民普普通通大大额额门门诊诊医医药药费费补补偿偿登登记记表表 卫生院 章 结报月份 2014年 月份 共补偿人次 上报日期 2014年月日 单位 元 序号 就诊时间姓名性别 年龄联系电话住址就诊医院家庭人口就诊证号诊断 医药费额 元 可报费额 元 补偿金额 元 稽审补偿额 领款人签字 指印 合计00 000 000 000 00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 负责人 合管科长 结报员 填表人 电话 局稽审 局复审 注 1 本表由卫生院填报 一式三份 一份上报县合管局 一份用于医疗机构公示 一份存档 记帐 2 住址要填写到镇村组 3 合计一律提到第一行 每页要有页计 页码 a19e4b04c111a07ad15410f7bd52182f xls县内统计表 1494 涡涡阳阳县县新新农农合合参参合合农农民民住住院院医医药药费费补补偿偿情情况况基基础础统统计计表表 县县内内普普通通住住院院 结结报报医医院院 结结报报月月份份 20142014年年月月日日 填填表表时时间间 20142014年年月月日日单单位位 元元 序序号号姓姓名名性性别别年年龄龄家家庭庭地地址址就就诊诊证证号号入入院院时时间间出出院院时时间间诊诊断断总总费费用用合合格格费费用用基基金金支支付付天天数数住住院院次次数数联联系系电电话话合合管管局局稽稽审审核核减减额额 合合计计0 00 000 000 000 000 000 000 00 00 000 00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 a19e4b04c111a07ad15410f7bd52182f xls县内统计表 1594 涡涡阳阳县县新新农农合合参参合合农农民民住住院院医医药药费费补补偿偿情情况况基基础础统统计计表表 县县内内普普通通住住院院 结结报报医医院院 结结报报月月份份 20142014年年月月日日 填填表表时时间间 20142014年年月月日日单单位位 元元 序序号号姓姓名名性性别别年年龄龄家家庭庭地地址址就就诊诊证证号号入入院院时时间间出出院院时时间间诊诊断断总总费费用用合合格格费费用用基基金金支支付付天天数数住住院院次次数数联联系系电电话话合合管管局局稽稽审审核核减减额额 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 a19e4b04c111a07ad15410f7bd52182f xls县内统计表 1694 涡涡阳阳县县新新农农合合参参合合农农民民住住院院医医药药费费补补偿偿情情况况基基础础统统计计表表 县县内内普普通通住住院院 结结报报医医院院 结结报报月月份份 20142014年年月月日日 填填表表时时间间 20142014年年月月日日单单位位 元元 序序号号姓姓名名性性别别年年龄龄家家庭庭地地址址就就诊诊证证号号入入院院时时间间出出院院时时间间诊诊断断总总费费用用合合格格费费用用基基金金支支付付天天数数住住院院次次数数联联系系电电话话合合管管局局稽稽审审核核减减额额 结结报报单单位位负负责责人人 合合管管科科长长 结结报报员员 填填表表人人 合合管管局局稽稽审审员员 说明 1 此表一式三联 报送单位一联 县合管局两联 表中栏次不得增减 行次可根据需要增减 数据必须录入完整 住址至少要录入镇 村 组 相关人员要签字完整 所有更改处需要更改人签章 否则无效 2 普通住院 定额分娩 意外伤害分表统计 分娩并发症和普通住院一个表 填写在普通住院的下边 大汇总表中有说明 也要分别统计 3 大汇总表中统计医疗费用10000元以上 10000元以下时 不包括分娩并发症发生的费用 不包括分娩定额补偿和意外伤害补偿发生的费用 4 合计数一律提到第一行 a19e4b04c111a07ad15410f7bd52182f xls县内定额补助分娩 1794 涡涡阳阳县县新新农农合合参参合合农农民民住住院院医医药药费费补补偿偿情情况况基基础础统统计计表表 县县内内定定额额补补助助分分娩娩 结结报报医医院院 结结报报月月份份 20142014年年月月日日 填填表表时时间间 20142014年年月月日日单单位位 元元 序序号号姓姓名名性性别别年年龄龄家家庭庭地地址址就就诊诊证证号号入入院院时时间间出出院院时时间间诊诊断断总总费费用用合合格格费费用用基基金金支支付付天天数数住住院院次次数数联联系系电电话话合合管管局局稽稽审审核核减减额额 合合计计0 00 000 000 000 000 000 000 00 00 000 00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 a19e4b04c111a07ad15410f7bd52182f xls县内定额补助分娩 1894 涡涡阳阳县县新新农农合合参参合合农农民民住住院院医医药药费费补补偿偿情情况况基基础础统统计计表表 县县内内定定额额补补助助分分娩娩 结结报报医医院院 结结报报月月份份 20142014年年月月日日 填填表表时时间间 20142014年年月月日日单单位位 元元 序序号号姓姓名名性性别别年年龄龄家家庭庭地地址址就就诊诊证证号号入入院院时时间间出出院院时时间间诊诊断断总总费费用用合合格格费费用用基基金金支支付付天天数数住住院院次次数数联联系系电电话话合合管管局局稽稽审审核核减减额额 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 a19e4b04c111a07ad15410f7bd52182f xls县内定额补助分娩 1994 涡涡阳阳县县新新农农合合参参合合农农民民住住院院医医药药费费补补偿偿情情况况基基础础统统计计表表 县县内内定定额额补补助助分分娩娩 结结报报医医院院 结结报报月月份份 20142014年年月月日日 填填表表时时间间 20142014年年月月日日单单位位 元元 序序号号姓姓名名性性别别年年龄龄家家庭庭地地址址就就诊诊证证号号入入院院时时间间出出院院时时间间诊诊断断总总费费用用合合格格费费用用基基金金支支付付天天数数住住院院次次数数联联系系电电话话合合管管局局稽稽审审核核减减额额 44 45 46 47 48 结结报报单单位位负负责责人人 合合管管科科长长 结结报报员员 填填表表人人 合合管管局局稽稽审审员员 说明 1 此表一式三联 报送单位一联 县合管局两联 表中栏次不得增减 行次可根据需要增减 数据必须录入完整 住址至少要录入镇 村 组 相关人员要签字完整 所有更改处需要更改人签章 否则无效 2 普通住院 定额分娩 意外伤害分表统计 分娩并发症和普通住院一个表 填写在普通住院的下边 大汇总表中有说明 也要分别统计 3 大汇总表中统计医疗费用10000元以上 10000元以下时 不包括分娩并发症发生的费用 不包括分娩定额补偿和意外伤害补偿发生的费用 4 合计数一律提到第一行 a19e4b04c111a07ad15410f7bd52182f xls县内分娩并发症 2094 涡涡阳阳县县新新农农合合参参合合农农民民住住院院医医药药费费补补偿偿情情况况基基础础统统计计表表 县县内内分分娩娩并并发发症症 结结报报医医院院 结结报报月月份份 20142014年年月月日日 填填表表时时间间 20142014年年月月日日单单位位 元元 序序号号姓姓名名性性别别年年龄龄家家庭庭地地址址就就诊诊证证号号入入院院时时间间出出院院时时间间诊诊断断总总费费用用合合格格费费用用基基金金支支付付天天数数住住院院次次数数联联系系电电话话合合管管局局稽稽审审核核减减额额 合合计计0 00 000 000 000 000 000 000 00 00 000 00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 a19e4b04c111a07ad15410f7bd52182f xls县内分娩并发症 2194 涡涡阳阳县县新新农农合合参参合合农农民民住住院院医医药药费费补补偿偿情情况况基基础础统统计计表表 县县内内分分娩娩并并发发症症 结结报报医医院院 结结报报月月份份 20142014年年月月日日 填填表表时时间间 20142014年年月月日日单单位位 元元 序序号号姓姓名名性性别别年年龄龄家家庭庭地地址址就就诊诊证证号号入入院院时时间间出出院院时时间间诊诊断断总总费费用用合合格格费费用用基基金金支支付付天天数数住住院院次次数数联联系系电电话话合合管管局局稽稽审审核核减减额额 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 a19e4b04c111a07ad15410f7bd52182f xls县内分娩并发症 2294 涡涡阳阳县县新新农农合合参参合合农农民民住住院院医医药药费费补补偿偿情情况况基基础础统统计计表表 县县内内分分娩娩并并发发症症 结结报报医医院院 结结报报月月份份 20142014年年月月日日 填填表表时时间间 20142014年年月月日日单单位位 元元 序序号号姓姓名名性性别别年年龄龄家家庭庭地地址址就就诊诊证证号号入入院院时时间间出出院院时时间间诊诊断断总总费费用用合合格格费费用用基基金金支支付付天天数数住住院院次次数数联联系系电电话话合合管管局局稽稽审审核核减减额额 44 45 46 47 结结报报单单位位负负责责人人 合合管管科科长长 结结报报员员 填填表表人人 合合管管局局稽稽审审员员 说明 1 此表一式三联 报送单位一联 县合管局两联 表中栏次不得增减 行次可根据需要增减 数据必须录入完整 住址至少要录入镇 村 组 相关人员要签字完整 所有更改处需要更改人签章 否则无效 2 普通住院 定额分娩 意外伤害分表统计 分娩并发症和普通住院一个表 填写在普通住院的下边 大汇总表中有说明 也要分别统计 3 大汇总表中统计医疗费用10000元以上 10000元以下时 不包括分娩并发症发生的费用 不包括分娩定额补偿和意外伤害补偿发生的费用 4 合计数一律提到第一行 a19e4b04c111a07ad15410f7bd52182f xls县内意外伤害 2394 涡涡阳阳县县新新农农合合参参合合农农民民住住院院医医药药费费补补偿偿情情况况基基础础统统计计表表 县县内内意意外外伤伤害害 结结报报医医院院 结结报报月月份份 20142014年年月月日日 填填表表时时间间 20142014年年月月日日单单位位 元元 序序号号姓姓名名性性别别年年龄龄家家庭庭地地址址就就诊诊证证号号入入院院时时间间出出院院时时间间诊诊断断总总费费用用合合格格费费用用基基金金支支付付天天数数住住院院次次数数联联系系电电话话合合管管局局稽稽审审核核减减额额 合合计计0 00 000 000 000 000 000 000 00 00 000 00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 a19e4b04c111a07ad15410f7bd52182f xls县内意外伤害 2494 涡涡阳阳县县新新农农合合参参合合农农民民住住院院医医药药费费补补偿偿情情况况基基础础统统计计表表 县县内内意意外外伤伤害害 结结报报医医院院 结结报报月月份份 20142014年年月月日日 填填表表时时间间 20142014年年月月日日单单位位 元元 序序号号姓姓名名性性别别年年龄龄家家庭庭地地址址就就诊诊证证号号入入院院时时间间出出院院时时间间诊诊断断总总费费用用合合格格费费用用基基金金支支付付天天数数住住院院次次数数联联系系电电话话合合管管局局稽稽审审核核减减额额 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 a19e4b04c111a07ad15410f7bd52182f xls县内意外伤害 2594 涡涡阳阳县县新新农农合合参参合合农农民民住住院院医医药药费费补补偿偿情情况况基基础础统统计计表表 县县内内意意外外伤伤害害 结结报报医医院院 结结报报月月份份 20142014年年月月日日 填填表表时时间间 20142014年年月月日日单单位位 元元 序序号号姓姓名名性性别别年年龄龄家家庭庭地地址址就就诊诊证证号号入入院院时时间间出出院院时时间间诊诊断断总总费费用用合合格格费费用用基基金金支支付付天天数数住住院院次次数数联联系系电电话话合合管管局局稽稽审审核核减减额额 44 45 46 47 结结报报单单位位负负责责人人 合合管管科科长长 结结报报员员 填填表表人人 合合管管局局稽稽审审员员 说明 1 此表一式三联 报送单位一联 县合管局两联 表中栏次不得增减 行次可根据需要增减 数据必须录入完整 住址至少要录入镇 村 组 相关人员要签字完整 所有更改处需要更改人签章 否则无效 2 普通住院 定额分娩 意外伤害分表统计 分娩并发症和普通住院一个表 填写在普通住院的下边 大汇总表中有说明 也要分别统计 3 大汇总表中统计医疗费用10000元以上 10000元以下时 不包括分娩并发症发生的费用 不包括分娩定额补偿和意外伤害补偿发生的费用 4 合计数一律提到第一行 a19e4b04c111a07ad15410f7bd52182f xls按病种付费 2694 涡涡阳阳县县新新农农合合参参合合农农民民住住院院医医药药费费补补偿偿情情况况基基础础统统计计表表 按按病病种种付付费费 结结报报医医院院 结结报报月月份份 20142014年年月月日日 填填表表时时间间 20142014年年月月日日单单位位 元元 序序号号姓姓名名性性别别年年龄龄家家庭庭地地址址就就诊诊证证号号入入院院时时间间出出院院时时间间诊诊断断病病种种费费用用定定额额总总费费用用合合格格费费用用基基金金支支付付个个人人实实际际补补偿偿天天数数住住院院次次数数联联系系电电话话合合管管局局稽稽审审核核减减额额 合合计计0 00 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 00 00 000 00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 a19e4b04c111a07ad15410f7bd52182f xls按病种付费 2794 涡涡阳阳县县新新农农合合参参合合农农民民住住院院医医药药费费补补偿偿情情况况基基础础统统计计表表 按按病病种种付付费费 结结报报医医院院 结结报报月月份份 20142014年年月月日日 填填表表时时间间 20142014年年月月日日单单位位 元元 序序号号姓姓名名性性别别年年龄龄家家庭庭地地址址就就诊诊证证号号入入院院时时间间出出院院时时间间诊诊断断病病种种费费用用定定额额总总费费用用合合格格费费用用基基金金支支付付个个人人实实际际补补偿偿天天数数住住院院次次数数联联系系电电话话合合管管局局稽稽审审核核减减额额 24 25 26 27 28 29 30 31 32 结结报报单单位位负负责责人人 合合管管科科长长 结结报报员员 填填表表人人 合合管管局局稽稽审审员员 说明 1 此表一式三联 报送单位一联 县合管局两联 表中栏次不得增减 行次可根据需要增减 数据必须录入完整 住址至少要录入镇 村 组 相关人员要签字完整 所有更改处需要更改人签章 否则无效 2 普通住院 定额分娩 意外伤害分表统计 分娩并发症和普通住院一个表 填写在普通住院的下边 大汇总表中有说明 也要分别统计 3 大汇总表中统计医疗费用10000元以上 10000元以下时 不包括分娩并发症发生的费用 不包括分娩定额补偿和意外伤害补偿发生的费用 4 合计数一律提到第一行 a19e4b04c111a07ad15410f7bd52182f xls县外统计表 2894 涡涡阳阳县县新新农农合合参参合合农农民民住住院院医医药药费费补补偿偿情情况况基基础础统统计计表表 县县外外普普通通住住院院 结结报报医医院院 结结报报月月份份 20142014年年月月日日 填填表表时时间间 20142014年年月月单单位位 元元 序序号号姓姓名名性性别别年年龄龄家家庭庭地地址址就就诊诊证证号号就就诊诊医医院院入入院院时时间间出出院院时时间间诊诊断断总总费费用用合合格格费费用用基基金金支支付付天天数数住住院院次次数数联联系系电电话话合合管管局局稽稽审审额额 合合计计0 00 000 000 000 000 000 000 00 00 000 00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 a19e4b04c111a07ad15410f7bd52182f xls县外统计表 2994 涡涡阳阳县县新新农农合合参参合合农农民民住住院院医医药药费费补补偿偿情情况况基基础础统统计计表表 县县外外普普通通住住院院 结结报报医医院院 结结报报月月份份 20142014年年月月日日 填填表表时时间间 20142014年年月月单单位位 元元 序序号号姓姓名名性性别别年年龄龄家家庭庭地地址址就就诊诊证证号号就就诊诊医医院院入入院院时时间间出出院院时时间间诊诊断断总总费费用用合合格格费费用用基基金金支支付付天天数数住住院院次次数数联联系系电电话话合合管管局局稽稽审审额额 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 结结报报单单位位负负责责人人 合合管管科科长长 结结报报员员 填填表表人人 合合管管局局稽稽审审员员 说明 1 此表一式三联 报送单位一联 县合管局两联 表中栏次不得增减 行次可根据需要增减 数据必须录入完整 住址至少要录入镇 村 组 相关人员要签字完整 所有更改处需要更改人签章 否则无效 2 普通住院 定额分娩 意外伤害分表统计 分娩并发症和普通住院一个表 填写在普通住院的下边 大汇总表中有说明 也要分别统计 3 大汇总表中统计医疗费用10000元以上 10000元以下时 不包括分娩并发症发生的费用 不包括分娩定额补偿和意外伤害补偿发生的费用 4 合计数一律提到第一行 a19e4b04c111a07ad15410f7bd52182f xls县外定额补助分娩 3094 涡涡阳阳县县新新农农合合参参合合农农民民住住院院医医药药费费补补偿偿情情况况基基础础统统计计表表 县县外外定定额额分分娩娩 结结报报医医院院 结结报报月月份份 20142014年年月月日日 填填表表时时间间 20142014年年月月单单位位 元元 序序号号姓姓名名性性别别年年龄龄家家庭庭地地址址就就诊诊证证号号就就诊诊医医院院入入院院时时间间出出院院时时间间诊诊断断总总费费用用合合格格费费用用基基金金支支付付天天数数住住院院次次数数联联系系电电话话合合管管局局稽稽审审额额 合合计计0 00 000 000 000 000 000 000 00 00 000 00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 a19e4b04c111a07ad15410f7bd52182f xls县外定额补助分娩 3194 涡涡阳阳县县新新农农合合参参合合农农民民住住院院医医药药费费补补偿偿情情况况基基础础统统计计表表 县县外外定定额额分分娩娩 结结报报医医院院 结结报报月月份份 20142014年年月月日日 填填表表时时间间 20142014年年月月单单位位 元元 序序号号姓姓名名性性别别年年龄龄家家庭庭地地址址就就诊诊证证号号就就诊诊医医院院入入院院时时间间出出院院时时间间诊诊断断总总费费用用合合格格费费用用基基金金支支付付天天数数住住院院次次数数联联系系电电话话合合管管局局稽稽审审额额 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 结结报报单单位位负负责责人人 合合管管科科长长 结结报报员员 填填表表人人 合合管管局局稽稽审审员员 说明 1 此表一式三联 报送单位一联 县合管局两联 表中栏次不得增减 行次可根据需要增减 数据必须录入完整 住址至少要录入镇 村 组 相关人员要签字完整 所有更改处需要更改人签章 否则无效 2 普通住院 定额分娩 意外伤害分表统计 分娩并发症和普通住院一个表 填写在普通住院的下边 大汇总表中有说明 也要分别统计 3 大汇总表中统计医疗费用10000元以上 10000元以下时 不包括分娩并发症发生的费用 不包括分娩定额补偿和意外伤害补偿发生的费用 4 合计数一律提到第一行 a19e4b04c111a07ad15410f7bd52182f xls县外分娩并发症 3294 涡涡阳阳县县新新农农合合参参合合农农民民住住院院医医药药费费补补偿偿情情况况基基础础统统计计表表 县县外外分分娩娩并并发发症症 结结报报医医院院 结结报报月月份份 20142014年年月月日日 填填表表时时间间 20142014年年月月单单位位 元元 序序号号姓姓名名性性别别年年龄龄家家庭庭地地址址就就诊诊证证号号就就诊诊医医院院入入院院时时间间出出院院时时间间诊诊断断总总费费用用合合格格费费用用基基金金支支付付天天数数住住院院次次数数联联系系电电话话合合管管局局稽稽审审额额 合合计计0 00 000 000 000 000 000 000 00 00 000 00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 a19e4b04c111a07ad15410f7bd52182f xls县外分娩并发症 3394 涡涡阳阳县县新新农农合合参参合合农农民民住住院院医医药药费费补补偿偿情情况况基基础础统统计计表表 县县外外分分娩娩并并发发症症 结结报报医医院院 结结报报月月份份 20142014年年月月日日 填填表表时时间间 20142014年年月月单单位位 元元 序序号号姓姓名名性性别别年年龄龄家家庭庭地地址址就就诊诊证证号号就就诊诊医医院院入入院院时时间间出出院院时时间间诊诊断断总总费费用用合合格格费费用用基基金金支支付付天天数数住住院院次次数数联联系系电电话话合合管管局局稽稽审审额额 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 结结报报单单位位负负责责人人 合合管管科科长长 结结报报员员 填填表表人人 合合管管局局稽稽审审员员 说明 1 此表一式三联 报送单位一联 县合管局两联 表中栏次不得增减 行次可根据需要增减 数据必须录入完整 住址至少要录入镇 村 组 相关人员要签字完整 所有更改处需要更改人签章 否则无效 2 普通住院 定额分娩 意外伤害分表统计 分娩并发症和普通住院一个表 填写在普通住院的下边 大汇总表中有说明 也要分别统计 3 大汇总表中统计医疗费用10000元以上 10000元以下时 不包括分娩并发症发生的费用 不包括分娩定额补偿和意外伤害补偿发生的费用 4 合计数一律提到第一行 a19e4b04c111a07ad15410f7bd52182f xls县外意外伤害 3494 涡涡阳阳县县新新农农合合参参合合农农民民住住院院医医药药费费补补偿偿情情况况基基础础统统计计表表 县县外外意意外外伤伤害害 结结报报医医院院 结结报报月月份份 20142014年年月月日日 填填表表时时间间 20142014年年月月单单位位 元元 序序号号姓姓名名性性别别年年龄龄家家庭庭地地址址就就诊诊证证号号就就诊诊医医院院入入院院时时间间出出院院时时间间诊诊断断总总费费用用合合格格费费用用基基金金支支付付天天数数住住院院次次数数联联系系电电话话合合管管局局稽稽审审额额 合合计计0 00 000 000 000 000 000 000 00 00 000 00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 a19e4b04c111a07ad15410f7bd52182f xls县外意外伤害 3594 涡涡阳阳县县新新农农合合参参合合农农民民住住院院医医药药费费补补偿偿情情况况基基础础统统计计表表 县县外外意意外外伤伤害害 结结报报医医院院 结结报报月月份份 20142014年年月月日日 填填表表时时间间 20142014年年月月单单位位 元元 序序号号姓姓名名性性别别年年龄龄家家庭庭地地址址就就诊诊证证号号就就诊诊医医院院入入院院时时间间出出院院时时间间诊诊断断总总费费用用合合格格费费用用基基金金支支付付天天数数住住院院次次数数联联系系电电话话合合管管局局稽稽审审额额 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 结结报报单单位位负负责责人人 合合管管科科长长 结结报报员员 填填表表人人 合合管管局局稽稽审审员员 说明 1 此表一式三联 报送单位一联 县合管局两联 表中栏次不得增减 行次可根据需要增减 数据必须录入完整 住址至少要录入镇 村 组 相关人员要签字完整 所有更改处需要更改人签章 否则无效 2 普通住院 定额分娩 意外伤害分表统计 分娩并发症和普通住院一个表 填写在普通住院的下边 大汇总表中有说明 也要分别统计 3 大汇总表中统计医疗费用10000元以上 10000元以下时 不包括分娩并发症发生的费用 不包括分娩定额补偿和意外伤害补偿发生的费用 4 合计数一律提到第一行 a19e4b04c111a07ad15410f7bd52182f xls 94 36 涡涡阳阳县县新新农农合合门门诊诊 未未纳纳入入总总额额预预算算 补补偿偿基基本本信信息息月月报报表表 汇汇总总表表 填填 报报 单单 位位 公公 章章 选选择择医医院院名名称称医 医院院 服服务务站站 填填报报月月份份 20142014年年 月月份份填填报报日日期期 20142014年年 月月 日日 项目 类别 慢性病门诊 稽审补偿额 门诊人次门诊费用门诊补偿 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 慢性病门诊 8 8 特殊慢性病大额门诊 9 9 普通大额门诊 1010 丙肝或其他 1111 1212 1313 1414 1515 1616 1717 1818 1919 2020 2121 2222 2323 2424 2525 合合计计0 00 000 000 000 000 000 00 填表说明 1 本表中数据为当月 上月21日 本月20日 发生数 1月份是1月1日 1月20日 12月份是11月21日 12月31日的发生数 2 总合计数放到最后一栏 3 此表由卫生院汇总填报 报送时间为当月21日 22日 a19e4b04c111a07ad15410f7bd52182f xls 94 37 涡涡阳阳县县新新农农合合门门诊诊 含含村村室室 纳纳入入总总额额预预算算补补偿偿基基本本信信息息月月报报表表 汇汇总总表表 填填 报报 单单 位位 公公 章章 选选择择医医院院名名称称医 医院院 服服务务站站 填填报报月月份份 20142014年年 月月填填报报日日期期 20142014年年 月月 日日 项目 村名 普通门诊 稽审补偿额 门诊人次门诊费用门诊补偿 1 1 2 2注注意意事事项项 3 31 1 必必须须选选择择医医院院名名称称 4 4 5 5 6 62 2 选选择择医医院院名名称称后后 7 7会会自自动动生生成成村村室室名名称称 8 8 9 9 10103 3 序序号号为为25 2625 26的的行行 1111 1212可可以以手手动动输输入入数数据据 1313 1414用用来来输输入入往往月月漏漏报报数数据据 1515 1616或或在在电电子子表表制制作作时时 1717未未开开通通的的村村室室 1818 1919 2020 2121 2222 2323 2424 2525 2626 村村室室小小计计 0 00 0 0 00 00 0 0 00 00 0 0 00 0 本院门诊 医医院院小小计计 0 00 0 0 00 00 0 0 00 00 0 0 00 0 总总合合计计 0 00 0 0 00 00 0 0 00 0 0 0 0 00 0 填表说明 1 本表中数据为当月 上月21日 本月20日 发生数 1月份是1月1日 1月20日 12月份是11月21日 12月31日的发生数 2 总合计数放到最后一栏 3 此表由卫生院汇总填报 报送时间为当月21日 22日 a19e4b04c111a07ad15410f7bd52182f xls 94 38 a19e4b04c111a07ad15410f7bd52182f xls 涡涡阳阳县县定定点点医医疗疗机机构构新新农农合合补补偿偿资资金金 年年 月月份份申申报报审审批批表表 申申报报单单位位 盖盖章章 医医院院 服服务务站站 上上报报时时间间 资资金金性性质质 选选择择 资资金金性性质质 申申报报情情况况 申申报报单单位位填填写写 补补偿偿人人次次医医药药费费总总额额初初审审补补偿偿额额结结报报员员签签名名农农合合科科长长签签名名院院长长签签名名 合合管管站站意意见见 合合管管站站 负负责责人人签签名名 年年 月月 日日 审审核核股股意意见见 退退卷卷 扣扣卷卷 实实际际 补补偿偿卷卷 医医药药费费总总额额审审核核补补偿偿额额审审核核人人签签名名审审结结时时间间负负责责人人签签名名 补补偿偿额额 大大写写 稽稽查查 复复审审或或集集体体 会会审审意意见见 退退卷卷 扣扣卷卷 实实际际 补补偿偿卷卷 医医药药费费总总额额复复审审补补偿偿额额复复审审人人签签名名审审结结时时间间负负责责人人签签名名 补补偿偿额额 大大写写 信信息息统统计计股股意意见见 退退卷卷 扣扣卷卷 实实际际 补补偿偿卷卷 医医药药费费总总额额统统计计补补偿偿额额统统计计人人签签名名统统计计时时间间负负责责人人签签名名 补补偿偿额额 大大写写 财财务务股股复复核核意意见见 医医药药费费总总额额复复核核补补偿偿额额复复核核人人签签名名复复核核时时间间负负责责人人签签名名 合合管管中中心心负负责责人人初初 步步意意见见 卫卫生生局局领领导导签签批批意意 见见 领款人签字 注 填报本表时不得缺项 表中数字如有涂改视为作为 需重新填报 a19e4b04c111a07ad15410f7bd52182f xls a19e4b04c111a07ad15410f7bd52182f xls 涡涡阳阳县县定定点点医医疗疗机机构构新新农农合合补补偿偿资资金金 年年 月月份份申申报报审审批批表表 申申报报单单位位 盖盖章章 上上报报时时间间 资资金金性性质质 纳纳入入总总额额预预算算 村村室室门门诊诊 申申报报情情况况 申申报报单单位位填填写写 补补偿偿人人次次医医药药费费总总额额初初审审补补偿偿额额结结报报员员签签名名农农合合科科长长签签名名院院长长签签名名 合合管管站站意意见见 合合管管站站 负负责责人人签签名名 年年 月月 日日 审审核核股股意意见见 退退卷卷 扣扣卷卷 实实际际 补补偿偿卷卷 医医药药费费总总额额审审核核补补偿偿额额审审核核人人签签名名审审结结时时间间负负责责人人签签名名 补补偿偿额额 大大写写 稽稽查查 复复审审或或集集体体 会会审审意意见见 退退卷卷 扣扣卷卷 实实际际 补补偿偿卷卷 医医药药费费总总额额复复审审补补偿偿额额复复审审人人签签名名审审结结时时间间负负责责人人签签名名 补补偿偿额额 大大写写 信信息息统统计计股股意意见见 退退卷卷 扣扣卷卷 实实际际 补补偿偿卷卷 医医药药费费总总额额统统计计补补偿偿额额统统计计人人签签名名统统计计时时间间负负责责人人签签名名 补补偿偿额额 大大写写 财财务务股股复复核核意意见见 医医药药费费总总额额复复核核补补偿偿额额复复核核人人签签名名复复核核时时间间负负责责人人签签名名 合合管管中中心心负负责责人人初初 步步意意见见 卫卫生生局局领领导导签签批批意意 见见 领款人签字 注 填报本表时不得缺项 表中数字如有涂改视为作为 需重新填报 a19e4b04c111a07ad15410f7bd52182f xls a19e4b04c111a07ad15410f7bd52182f xls大汇总 94 43 涡涡阳阳县县新新型型农农村村合合作作医医疗疗补补偿偿基基本本信信息息月月报报表表 大大汇汇总总表表 填填报报单单位位 月月份份 20142014年年 月月填填报报日日期期 2014 2014年年 月月 日日 项项目目指指标标行行次次月月份份数数据据次次均均费费用用补补偿偿比比 备备注注 普 通 住 院 补 偿 补 偿 情 况 住院人次 小小计计 人人次次 10 0 DIV 0 DIV 0 DIV 0 DIV 0 省外 人次 2 DIV 0 DIV 0 DIV 0 DIV 0 省内县外 人次 3 DIV 0 DIV 0 DIV 0 DIV 0 县级 人次 4 DIV 0 DIV 0 DIV 0 DIV 0 乡镇级 人次 5 DIV 0 DIV 0 DIV 0 DIV 0 住院费用 小小计计 元元 60 000 00 省外 元 7 省内县外 元 8 县级 元 9 乡镇级 元 10 补偿费用 小小计计 元元 110 000 00 省外 元 12 省内县外 元 13 县级 元 14 乡镇级 元 15 医 药 费 用 10000元以下 病人数 人次 16 医药费总额 元 17 补偿总额 元 18 10000元以上 病人数 人次 19 医药费总额 元 20 补偿总额 元 21 其 他 住 院 补 偿 住 院 分 娩 定 额 补 助 分娩人次 小小计计 人人次次 220 0 DIV 0 DIV 0 DIV 0 DIV 0 省外 人次 23 DIV 0 DIV 0 DIV 0 DIV 0 省内县外 人次 24 DIV 0 DIV 0 DIV 0 DIV 0 县级 人次 25 DIV 0 DIV 0 DIV 0 DIV 0 乡镇级 人次 26 DIV 0 DIV 0 DIV 0 DIV 0 分娩费用 小小计计 元元 270 000 00 省外 元 28 省内县外 元 29 县级 元 30 乡镇级 元 31 补偿费用 小小计计 元元 320 000 00 省外 元 33 省内县外 元 34 县级 元 35 乡镇级 元 36 住 院 分 娩 合 并 症 并 发 症 补 偿 分娩人次 小小计计 人人次次 370 0 DIV 0 DIV 0 DIV 0 DIV 0 a19e4b04c111a07ad15410f7bd52182f xls大汇总 94 44 涡涡阳阳县县新新型型农农村村合合作作医医疗疗补补偿偿基基本本信信息息月月报报表表 大大汇汇总总表表 填填报报单单位位 月月份份 20142014年年 月月填填报报日日期期 2014 2014年年 月月 日日 省外 人次 38 DIV 0 DIV 0 DIV 0 DIV 0 省内县外 人次 39 DIV 0 DIV 0 DIV 0 DIV 0 县级 人次 40 DIV 0 DIV 0 DIV 0 DIV 0 乡镇级 人次 41 DIV 0 DIV 0 DIV 0 DIV 0 分娩费用 小小计计 元元 420 000 00 省外 元 43 省内县外 元 44 县级 元 45 乡镇级 元 46 补偿费用 小小计计 元元 470 000 00 省外 元 48 省内县外 元 49 县级 元 50 乡镇级 元 51 意 外 伤 害 补 偿 外伤人次 小小计计 人人次次 520 0 DIV 0 DIV 0 DIV 0 DIV 0 省外 人次 53 DIV 0 DIV 0 DIV 0 DIV 0 省内县外 人次 54 DIV 0 DIV 0 DIV 0 DIV 0 县级 人次 55 DIV 0 DIV 0 DIV 0 DIV 0 乡镇级 人次 56 DIV 0 DIV 0 DIV 0 DIV 0 外伤费用 小小计计 元元 570 000 00 省外 元 58 省内县外 元 59 县级 元 60 乡镇级 元 61 补偿费用 小小计计 元元 620 000 00 省外 元 63 省内县外 元 64 县级 元 6